加快完善全民医保制度

文_郑功成

疾病医疗是城乡居民最现实的后顾之忧，医疗保险是解除这种后顾之忧的最重要的制度保障。在20世纪50年代，我国就陆续建立起了面向城镇居民的劳保医疗、公费医疗制度和面向农村居民的合作医疗制度，为解除人民的疾病医疗负担和提升全民健康素质作出了重要贡献。改革开放以来，伴随农村土地承包责任制的全面推行和城镇经济体制改革的全面推进，原有的由城镇单位与农村集体包办的医疗保障制度难以为继。20世纪90年代国家开始全面推进适应市场经济改革的社会医疗保险制度改革，先后建立起城镇职工基本医疗保险、农村居民新型合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及大病保险等制度。自2009年起，国家将建立全民医保制度作为医改的重要目标，经过近10年的努力，终于实现了医疗保险制度的全覆盖，13亿多人口参加了医疗保险，参保率稳定在97%左右，全民医保的目标变成了现实，这不仅是医疗保险改革与发展的巨大成效，也是整个社会保障体系建设快速发展的重要标志。

然而，当前的医保制度虽然已经覆盖全民，但并未最终成熟、定型，还存在诸多制度缺陷，必须通过深化改革才能真正建成公平、可持续的全民医保制度。

一、现行医保制度存在的问题

基于实践，可以发现，现行医保制度主要存在制度分割、结构不良、责任失衡、效率不高、配套乏力等五个方面的问题。

一是医保制度分割的局面还未改变，虽已经具备了普惠性特征，但公平性依然不足。现行的医保制度分为城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及居民大病保险等多项制度，分别覆盖着不同的人群，这种城乡分割、群体分割的制度安排不仅与疾病医疗风险分散的大数法则相悖，更使医疗保险制度的公平性受到影响。尽管2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），开始着力解决医保制度的城乡分割问题，大多数省市、自治区也按照“六统一”原则整合了城乡居民医保制度，但仍有1/3省份由于部门意见不一致、管理体制没有统一，制度仍然处于城乡分割状态；已经整合的地区亦存在形式上整合而实质上城乡依然有别的现象；整合职工基本医疗保险与居民医疗保险制度还有很长的路要走。制度分割及其造成的管理分离、资源分散弊端，损害了医疗保险制度的整体效能与抗风险能力，是需要加紧解决的根本问题。

二是现行医疗保险制度的结构不良，互助共济功能受到损害。主要表现在：一是城镇职工基本医疗保险采取的社会统筹与个人账户相结合模式，与国际上普遍奉行的疾病医疗保险互助共济法则相悖。根据现行规定，职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户，用人单位缴费的医疗保险费也有30%记入个人账户，这使得近50%的职工医疗保险基金丧失了互助共济功能，既极大削弱了统筹基金，亦增加了个人账户的管理成本，实践中造成了巨大浪费。当前全国医疗保险基金结余逾万亿元，大多数是个人账户基金，致使部分人个人账户基金闲置，部分人却因统筹基金保障不足而因病陷入沉重负担之中，这是现行制度的根本性缺陷，并事实上向城乡居民扩张，因为调查发现居民医疗保险中亦存在着隐性个人账户现象。二是多层次医疗保险体系并未建立，目前只有基本医疗保险+大病保险，商业健康保险几乎空白，这使得市场主体（主要是商业保险公司）既无发展空间，也无开拓健康保险业务的积极性与主动性，进而使一部分人超越基本医疗保险的需求无法得到满足，全民医保制度失去了市场力量的补充。这种结构不良的局面亟待改变。

三是医疗保险责任分担处于失衡状态，既限制了医疗保险基金支付能力的稳步提升，亦导致医疗保险制度中的利己取向。身体健康问题首先应当是个人问题，其次才是社会与国家应当解决的社会问题，但现行制度安排中，职工基本医疗保险的缴费率为用人单位按照工资总额的6%甚至更高缴费，职工个人只需缴费2%，用人单位缴费中还有30%划入个人账户，从而基本体现为雇主责任；在城乡居民基本医疗保险中，政府补贴持续提高，个人缴费比例不断缩小，在2003年启动农村居民医保试点时，政府补贴与个人缴费之比是2∶1，现在普遍变成了3∶1以上，有的地区甚至到了8∶1。这种情形强调了共享却忽略了共建，影响了人们的心理预期。在正常情形下，医疗保险是集个体的力量建立基金来应对个体不确定的疾病风险，它带给参保人的是不惧怕疾病风险的定心丸，哪怕一个人终生缴纳医疗保险费而从未生病，也是值得的，但现在则普遍考虑以有限付出获取超额收益。这样下去，医保制度必然因缺乏共享而无法实现制度预期。

四是医保制度的效率不高，甚至存在严重浪费现象。一方面，制度分割与结构不良给医保制度实施留下了诸多漏洞，医患合谋、医药合谋侵蚀医保基金的现象并不罕见，如一些地方乡镇卫生院请无病的农民住院以骗取医保基金就是典型案例。另一方面，医保个人账户的存在，使大量结余基金不能统筹使用，一些地方随意开出非疾病医疗的口子如允许购买公园门票、体育健身甚至对购买非医药用品熟视无睹，闲置的医保基金还因无法集中投资运营而逐年贬值。所有这些，都影响当前医保制度的效率。

五是配套制度安排乏力，医保与医疗、医药三医之间并形成良性互动的局面，甚至还出现效果对冲的现象。由于管理体制分割，在实践中，存在医保制度在发展，医疗卫生特别是公立医院改革滞后，医药生产与流通环节失范的现象。如分组诊疗是各国医疗卫生制度与医保制度追求的目标，不仅有利于降低医疗成本，更有利方便患者并减少非医疗成本，但在我国，分组诊疗很难推行，关键是医疗卫生资源布局不合理以及人们的心理预期不合理。这种现象减损了医疗保险制度的效能，也减损了人民群众的医保获得感与安全感。

二、加快完善全民医保制度的四点建议

如果说过去是由于医疗保险管理体制的部门分割导致制度分割及一系列问题，2018年3月第十三届全国人大一次会议通过国务院机构改革方案后，组建了统一的国家医疗保障局，为深化医疗保险制度改革扫除了体制性障碍，进而为加快完善全民医保制度创造了条件。因此，必须加快医保制度改革步伐，加大医保制度的改革力度，真正促使全民医保制度从形式公平走向实质公平。

一是必须加快医疗保险制度整合步伐，强化制度的互助共济性，以此促进全民医保制度的统一并走向公平。公平是包括医疗保险在内的一切社会保障制度的根本目标，只有统一的制度才是公平的制度安排。针对我国现行医保制度安排存在的城乡分割、群体分割现状及其造成的筹资不公、权益不公与效率低下、资源浪费等现象，必须加快医疗保险制度的整合步伐，最终目标应当是用同一个制度覆盖全民，真正实现城乡居民医保制度的完全统一，这一任务应当在2019年内全部完成；同时，积极推动城乡居民医保与职工医保整合为统一的基本医保制度，争取在2022年前能够用统一的基本医保制度安排覆盖全民，让全体人民在统一的医保制度安排下享受到公平的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人“享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。

二是取消个人账户，均衡责任分担，真正实现医疗保险互助共济。互助共济是社会保障的天然属性（何文炯：“论社会保障的互助共济性”，《社会保障评论》，2017年第1期），只有互助共济的社会保障制度才能以集体的力量化解个体的风险，并实现制度可持续发展，医疗保险制度更不能例外。因此，应当尽快消化长期处于低效运行状态并减损医保制度互助共济功效的职工医保个人账户，禁止在城乡居民医保中设置隐性个人账户，以此增强医疗保险制度的互助共济功能并维护其财务可持续性。建议制订取消个人账户的时间表，原有的个人账户积累可以逐步消化，但划定时间线后统一不再计入个人账户，第一步可以将用人单位缴费的医疗保险费不再记入个人账户，第二步则是将个人缴费的医疗保险费逐步记入统筹的医疗保险基金，最终让全部医疗保险基金由全体参保人共享。同时，还需要均衡政府、用人单位、个人之间以及不同群体之间的责任负担。维护健康首先是个人及家庭、雇主的责任，国家与社会的责任在于通过相关制度安排来分散疾病风险并促进国民健康。针对目前不同主体承担医疗保险筹资责任失衡的情形，必须目标明确、积极稳妥地推进责任分担均衡化的进程。在职工医保中，单位费率为6%、个人为2%，为3∶1，应当逐步降低用人单位的缴费比率，适当提升个人缴费比率，最终达到二者均等分担缴费责任的目标。在居民医保中，应当有计划地恢复到政府补贴与个人缴费之比为2∶1的试点初期比例，个人有责任为自己的疾病医疗多付出一点代价，对于少数困难群体则可以通过医疗救助帮助分担。与此同时，还需要合理制定退休人员缴纳医疗保险费的政策。当年立法时免除退休人员缴纳医疗保险费的义务是基于对老一代退休人员历史贡献的补偿，同时也考虑到了当时养老金偏低的现实，现在情形发生了变化，应当加以调整，否则伴随老龄化的加快加深，必定导致医保制度不可持续。最好的方案是“老人老办法、新人新办法，中人有过渡性办法”，这种方案的过渡时间较长，但符合社会契约精神与公正原则；或者花钱买机制，即通过提高养老金水平来实现让退休人员缴费的目标，它未直接增加退休人员的生活成本，但需要国家注入专项资金，并与养老保险制度联动；最不好的方案是一夜之间让所有老年人都缴费。如果责任分担失衡的局面得以改变，全民医保制度就有了长期稳定的财政承受能力，这是支撑全民医保制度长远发展的必要条件。

三是加快推进医保治理现代化。社会保障是重要的人权，也是国家治理的重要手段，而医疗保险关系复杂，牵涉政府、用人单位、参保人、医疗方、医药方等，没有现代治理手段很难实现预期目标。在改革实践中可以发现，全民医保制度的实践效果往往取决于合理的经办方式及其管理水平，因此，推进医疗保险治理现代化应当成为一项重要的目标任务。当前需要努力在以下几方面取得实质进展。一是治理手段由人治向法治转变。尽快启动制定医疗保障法，以国家医疗保障局为执法主体；同时尽快制定医疗保险条例等行政法规，以为全民医保制度提供法律依据，以此确保制度的统一性，并确保制度不被地方行为扭曲。二是经办机构从附属于行政部门向独立法人化转变。当前的医保经办机构完全附属于行政主管部门，这种状况既无法让其独立承担起应当承担的制度运行责任，也会使主管部门的监管难以公正，因此，应当以医疗保险统筹层次为基准，设立具有独立法人资格的医疗保险经办机构，让其承担制度运行的职责并接受行政主管部门监管和社会监督。三是经办管理方式要从行政方式向社会治理机制转变，通过平等协商谈判机制、契约（协议）管理机制，激发医疗、医药和参保人的积极性，并适当引入市场主体与社会力量参与，构建互利共赢、共享发展的新机制。四是高度重视医保信息标准化，推动医疗保险服务水平的升级。如充分利用互联网、发挥大数据的作用，对医疗保险运行全过程实行智能监管，以便对医保基金支付、医疗诊断行为、医药价格动态、患者就医选择以及疾病谱变化等进行有效监测与管理。如果在上述方面取得进展，全民医保的治理便会真正走向现代化，并可以藉此促使医疗保险制度健康、持续发展。

四是强化配套改革，实现医保与医疗、医药“三医”良性互动。没有医疗卫生服务与医药流通的有效配合，医疗保险制度不可能独善其身，更难以获得扶贫健康发展。因此，必须尽快打破“三医”之间不能联动、更不能良性互动的格局，国家医疗保障局与国家卫生健康委员会应当尽快制定“三医”联动与制度优化的目标与路线图，明确“三医”协同推进的顺序、缓急和有约束力的时间节奏。当前的重点是“三医”之间要明晰各自的责任，在优化各自制度安排的同时，重点是推进公立医院改革、医药流通改革，为全民医保的完善提供有力支撑。当务之急是有效促进患者的分级诊疗，前提是医疗卫生资源布局必须合理且将重心放在强化直接面向人民群众的基层卫生服务机构及全科医生的配置，同时建立有约束力的基层首诊制；同时，发挥医保部门在药品与医疗器材采购中的作用，通过谈判、招标等机制使药品与医疗器材的价格控制在合理范围，从根本上解决患者向大中城市集中、向大医院集中的逆取向，以及过度医疗、药价虚高、重复检查等现象。

医保制度关乎全民切身利益，促使这一制度尽快走向成熟、定型，正是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和坚持以人民为中心的发展思想的具体体现。在国家医疗保障局已经成立的条件下，不仅要使这一制度更好地为从根本上解除人民群众疾病医疗后顾之忧服务，而且完全有可能使这一制度沿着正确的轨道不断向前发展。一个统一、公平、可持续的全民医保制度的建成，不仅能够造福亿万人民，而且可以同时达到促进医疗卫生事业、医药行业健康发展的目的，这是人民群众深切期盼的，也是新时代必须尽快完成的目标任务。