下颌磨牙区多生牙自体移植修复第二前磨牙一例

2018-01-12 05:51武万超
中国美容医学 2017年12期
关键词:牙根磨牙下颌

王 姝,武万超

(内蒙古医科大学附属医院口腔科 内蒙古 呼和浩特 010050)

多生牙又名额外牙,是指超出正常牙数以外的牙齿,可以单发或多发,单侧或双侧,发生在上颌或下颌。多生牙的发生率为0.1%~3.8%[1]。多生牙的萌出部位、方向和形态特点均有很大变异,根据位置不同,多生牙分为正中多生牙、前磨牙区多生牙、磨牙区多生牙和磨牙远中区多生牙,多生牙的形态有锥型、结节型、补充型(即与正常牙形态相似)和牙瘤[2]。多生牙在上颌中线区最常见,且此区域最好发锥形多生牙[3],下颌前磨牙区好发补充型多生牙[4]。乳牙列中的多生牙多为补充型或锥形,通常可以正常萌出[3]。Raljab等[5]统计锥形牙占75.8%,结节型占11.9%,正常形态多生牙占6.9%,另有6.4%演变为牙瘤。在正常人群中,单个多生牙最常见,占多生牙的76%~86%,两个多生牙占12%~23%,而3个或更多的多生牙仅占1%[6]。很多文章发现多生牙男性发病率高,Raljab报道男女比例2.2:1。

临床上,下磨牙区多生牙少见[4],本病例发生于双侧下颌磨牙区,实属罕见。此病例多生牙形态与前磨牙相似,而患者正常的前磨牙发生了内吸收。由此笔者萌生了用多生牙替代前磨牙的想法。自体牙移植术是将自体牙完整取出,移植于自身其他部位的缺牙处,以治疗牙齿缺失[7]。自体牙移植对年轻患者修复缺失牙提供了可选择的治疗方法[8]。

1 临床资料

患者,男,20岁,2016年6月因左下牙齿不适来笔者科室就诊。查体:患者健康状况良好,颌面部发育未见异常,恒牙列,咬合关系尚可。左侧下颌第二前磨牙畸形中央尖磨耗严重,牙周未见异常。左下第一磨牙舌侧见一牙尖,黏膜下可触及一牙冠。右侧下颌第二前磨牙咬合面见充填体,右下第一磨牙舌侧见一多生牙完全萌出,牙冠形态与前磨牙相似,无龋坏无松动。CBCT示左下第二前磨牙内吸收,根周未见低密度影。双侧下颌多生牙牙根已发育完全,冠根比达1:2(见图1)。病史:患者既往体健,无系统性疾病,否认家族遗传病史,家族中无类似情况发生。与患者沟通后同意行自体牙移植术,拟定于局麻下行右下多生牙拔除术+左下第二前磨牙拔除术+左下第二前磨牙牙槽窝内多生牙植入固定术。

治疗:内吸收的左侧下颌第二前磨牙拔除时采用微创法,局麻下利用微创牙挺拔除左侧下颌第二前磨牙,尽量保存和保护牙槽窝的牙槽骨、牙周韧带和牙龈组织。微创法拔除右侧下颌多生牙,拔牙过程中保护好邻牙。多生牙完整拔出后立即行根管倒充填,同期预备受区牙槽窝,用冷生理盐水冲洗,避免产生高温灼伤牙槽窝组织。初始植入多生牙不合适,旋转后寻找到更好的位置,修整牙槽窝使牙槽窝略微宽松地容纳多生牙牙根。将多生牙完全植入牙槽窝,仔细检查多生牙植入后周围牙龈组织能否紧密贴合牙颈部,修整牙龈、缝合,严密封闭受区牙龈创口。调磨咬合面使移植的多生牙与对颌牙无咬合接触。用麻花丝和流体树脂将多生牙与相邻的前后牙粘结固定,拍牙片(见图2),嘱患者术后定期复查。术后1周检查见右侧下颌拔牙创口愈合良好,邻牙无松动、叩痛。左侧下颌创口愈合良好,多生牙固定良好,拆除缝线,患者无不适主诉。术后2个月新的牙槽骨形成(见图3),拆除固定的麻花丝。

图1 术前CBCT影像

图2 手术后即刻X线片

图3 手术后2个月X线片

2 临床效果

此患者术后2个月去除固定的麻花丝,查牙齿无松动,牙龈色泽、形态和质地正常,探诊牙龈无出血,未探及牙周袋。牙片显示根尖周牙槽骨形成,冠根比例无明显变化,为1:2。允许移植的多生牙在新的位置行使功能,注意口腔卫生。通过1年的临床随访,多生牙无松动,患者无不适。移植后的多生牙牙冠向舌侧稍倾斜,建议患者行冠修复改善美观及功能。

3 讨论

目前,认为牙再植后的组织愈合方式有三种,即牙周膜愈合,骨性愈合,纤维性愈合,形成前两者组织愈合方式则为成功,后一种被认为是失败。成功的评价指标包括牙周附着情况、松动度、冠根比率、牙周袋深度、牙根发育情况、有无牙根吸收、疼痛感、有无叩痛、牙龈是否健康以及患者对治疗效果的自主评价等[15]。该患者术后组织愈合良好,移植成功,仅牙冠向舌侧稍倾斜,建议其行冠修复。对于下颌磨牙区多生牙自体移植修复第二前磨牙的病例,笔者的体会如下:

3.1 治疗方法的选择:左侧下颌第二前磨牙内吸收严重无法保留,拔出后如何修复缺失牙成为患者关注的焦点。自体牙移植具有以下优点:生物相容性好、经济、舒适。与种植牙相比,费用便宜;与可摘或固定义齿相比,不损伤邻牙且无异物感;与正畸关闭缺牙间隙相比,治疗时间短。患者在了解了各种修复方法后选择了自体牙移植术修复缺失牙。

此患者双侧下颌第二前磨牙均有畸形中央尖,且双侧下颌磨牙区均有形态正常的多生牙存在。拔除左侧下颌第二前磨牙后之所以未选择同侧的多生牙做供牙行牙移植术是因为左侧的多生牙未完全萌出,拔除过程难度较大,遂选择对侧的已完全萌出的多生牙作为供牙。左侧未完全萌出的多生牙未同期手术拔除,是想作为右侧下颌第二前磨牙的储备。若右侧下颌第二前磨牙无法保留,可再次行多生牙移植术修复。治疗前拍摄CBCT清晰显示多生牙牙根的形态和位置以及与邻牙牙根的距离,有效帮助确定自体牙移植术的可行性。本病例利用本需拔除的多生牙,通过自体牙移植术修复缺失的前磨牙。术后追踪观察1年,临床效果满意。

3.2 自体牙移植过程中的注意事项:供牙牙根表面牙周韧带活性的保护及移植后受区牙龈伤口的严密封闭,是牙移植手术操作极为关键的两个方面[9-10]。此外,多生牙的离体时间,根管治疗时机以及术后固定方法的选择对手术的成败至关重要。

3.2.1 离体时间及离体牙的保存:多生牙作为供牙拔出后不能立即植入受牙区,在手术过程中应该尽量减少其在体外的时间,将多生牙保存在生理盐水中。减少供牙的离体时间妥善保护供牙,以避免牙周膜干燥变性。离体牙植入受区牙槽窝前用含有抗生素的生理盐水冲洗。

3.2.2 根管治疗时机:目前,临床上认为牙髓治疗的时机在智齿自体牙异位移植中很重要。牙髓治疗一般是在术后移植稳固后,再行牙髓治疗。临床上多提倡在移植后7~14d进行根管治疗,以避免炎症性根吸收的发生。大多数学者不建议术中进行根管治疗,认为在移植时进行根管治疗,势必会延长离体时间,对牙周膜损伤的可能性也大大增加,从而影响移植成功率。但也有研究认为并未增加牙周膜的损伤[11]。牙根发育完成的移植牙,一般在术后3~4周内行根管治疗[12],但Trope等研究认为[13],在移植后早期炎性吸收已经开始发生,建议根管治疗时间提前至术后1~2周,即牙周膜初期愈合后进行。对于牙根未发育完成、根尖孔开放的牙需要术后每个月拍摄根尖片,跟踪观察炎性吸收或根尖周病变的发生,一旦发生,立即行氢氧化钙根充,根尖孔闭合后永久根充。

3.2.3 术后固定:术后固定一般来说有三种固定方式,钢丝结扎、牙弓夹板结扎和邻牙釉质粘结,每种固定方式都会对治疗效果有不同的影响。钢丝结扎操作过程比较简便,但稳定性差;结扎钢丝还会滑脱至牙龈组织,进而使其受损;牙弓夹板固定不利于被固定牙的准确就位,且容易造成牙龈创伤,术后不易清洁,增加牙周感染的机会;邻牙釉质粘结稳定性虽好,但是对移植牙的可调控性差,临床不易固定、检查,拆除困难。自体牙移植术后固定的方式是移植成功的关键。有学者[14]对不同固定方法的效果进行了研究,证实了钢丝结扎的稳定性较差;牙弓夹板和邻牙釉质粘结虽然稳定性较好,但临床塑形、牙面粘结、术后的松动度检查和拆除固定困难。术后如何选择固定方式,还需根据具体情况抉择。移植完成后需对移植的多生牙进行弹性固定,移植初期稳定性对牙根新附着的获得非常重要。钢丝和树脂粘结固定是最为常用的方法。

4 小结

关于多生牙的病因机制目前了解甚少,对于磨牙区多生牙的出现,仍无确切原因,多认为与返祖现象或隔代遗传有关。多生牙的外形与牙胚的分裂和增殖相关,如果由一个牙胚分裂而成,就形成与同名牙相同外形和大小的多生牙;而由牙板上皮剩余形成的多生牙,则多为结节型或锥型[16-17]。

多生牙病因尚不明确,这就要求大家不断总结多生牙的发生情况和特点。以前多生牙一律拔除后即被丢弃,随着临床操作技术的发展,对于形态与正常牙相似的多生牙,可将其变废为宝,应用自体牙移植术修复缺失的牙齿,恢复牙列的完整。在适应证选择合适的情况下,由于自体牙移植术不需要预备邻牙,因此是一种比固定义齿更好的治疗方法。相对于种植牙,自体移植牙具有能诱导成骨,形成牙龈乳头,可通过正畸矫正移动,无年龄要求等优点[18-19]。此外,自体牙移植术的治疗费用可被大众接受。

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