A型肉毒毒素联合硅酮敷料在面部手术应用中的疗效分析

陈 潇，何 平

(常德市第一人民医院皮肤科 湖南 常德 415003)

面部大块的黑色素痣以及面部皮肤损伤、面部瘢痕增生、面部老化等对面部美观有较大影响，给患者造成很大的精神压力，是许多人选择面部美容手术的原因。尤其是黑色素痣增大、色素加深，或有破溃、瘙痒、出血等情况时可能是恶性病变，大块黑色素痣具有更大的恶变几率，因此，有必要进行早期手术治疗[1]。通常面部瘢痕修复、黑色素切除或体表肿物切除后手术切口恢复较好，但随着时间延长切口会变宽，瘢痕增生，远期美观性较差。目前，已有的激素注射治疗、激光治疗等方法取得的美容效果并不理想，淡化面部整形美容后切口瘢痕成为整形外科急需解决的问题[2]。动力性皱纹中A型肉毒毒素（Botox A）应用较多，且面部瘢痕宽窄变化与皮肤张力有关，考虑A型肉毒毒素能减少皮肤张力，从而淡化手术切口[3]。本研究联合A型肉毒毒素和硅酮敷料用于面部手术后美容修复，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准：纳入标准[4-5]：①18岁≤年龄≤80岁；②签署知情同意书；③对A型肉毒毒素、硅酮敷料均无过敏反应。排除标准[6-7]：①有严重肝、肾、脑、心等重要脏器严重病变；②恶性肿瘤；③有结缔组织疾病；④有精神疾病史或意识障碍等无法独立完成研究相关量表填写。剔除标准[8]：①中途因任何原因退出研究；②未完成12个月随访；③研究期间同时接受其它可能影响研究结果的治疗措施。本研究获得医院伦理委员会审批。

1.2 临床资料：选取2016年1月-2016年12月笔者医院符合本研究各项标准的面部手术患者100例，在患者自愿的情况下双盲法分为两组。观察组：50例，男16例，女34例；年龄22～70岁，平均（38.95±8.12）岁；病变部位，面颊部23例，额颞部17例，下颌颏部10例；病程4～61年，平均（22.02±8.21）年；病变类型，色素痣31例，瘢痕增生8例，面部老化11例（稳定瘢痕或伴色素沉着），在手术基础上使用A型肉毒毒素和硅酮敷料；对照组：50例，男18例，女32例；年龄23～68岁，平均（38.21±9.45）岁；病变部位，面颊部21例，额颞部20例，下颌颏部9例；病程2～58年，平均（21.03±8.62）年；病变类型，色素痣29例，瘢痕增生9例，面部老化12例（稳定瘢痕或伴色素沉着），仅行手术治疗。两组患者上述资料比较，均P＞0.05，具有可比性。

1.3 方法：手术前患者皮损部位局部浸润麻醉（麻醉药物为含1:100 000肾上腺素，1%利多卡因），麻醉生效后用11号刀片将病损部位完整切除，切口深度到皮下浅筋膜层，给予电凝止血，将切口两侧皮下进行锐性分离，用5-0可吸收线将皮下层完全缝合，使用5-0尼龙线将皮肤层间断缝合；当切口长度超过30mm时可使用“Z”成形术以缓解皮肤张力。观察组：手术后注射A型肉毒毒素（保妥适，美国Allergan公司，注册证号：S20120067；规格：100单位/支），在切口四周外缘1cm皮内注射1U，注射点间距1cm，从切口两侧注入，总注射量不超过100U，两点间距通常超过1cm，切口边缘与注射点距离为1cm；对额颞部及口周处病损不仅要进行切口周缘A型肉毒毒素注入，还需在对侧注入，注射完成后，给予贝复新重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字：S20040001，规格：5g/支）涂抹切口；拆线后给予硅酮敷料自粘性硅凝胶敷料（瑞典墨尼克医疗用品有限公司，注册证号：国食药监械（进）字2010第2640173），将敷贴覆盖在创口，敷贴边缘距创口边缘＞0.5cm；每日外涂贝复新后使用1次硅酮敷料敷贴，起初每日只贴4h，之后延长至8h，皮肤适应后每日至少用12h确保疗效，根据患者适应度延长到20h以上，使用3个月[7-8]；对照组：将病损部位切除后完全缝合，不做切口A型肉毒毒素注射，给予贝复新凝胶，将凝胶涂抹在切口，用纱布包扎切口，术后24h更换药物和敷料，使用75%酒精、双氧水清洗伤口，涂抹贝复新凝胶；术后5～7d拆线，拆线2d后给予康瑞宝积雪苷软膏外涂，每日3次，连续使用6个月。

1.4 观察指标：随访12个月。记录两组患者手术切口愈合时间，观察切口愈合情况（渗出液、肿胀等情况），若无渗出液、肿胀等异常情况，瘢痕明显淡化提示愈合良好。使用视觉模拟评分评估手术切口疼痛程度，由轻到重为0～10分。由两名经验丰富的医师观察患者瘢痕恢复情况，并填写观测者瘢痕评价表（0SAS），其中包括弹性、宽度、颜色、平整度4个月维度，分值越高则外观恢复越差[9]。患者自我观察瘢痕外观恢复情况，填写患者主观瘢痕评价量表（PSAS），共6个维度，总分60分，最低6分，分值越高则外观越差[10]。医师使用温哥华瘢痕评估表（VSS）评估瘢痕色泽、血管分布、柔软度和厚度，各项0～5分，分值越低则恢复越好[11]。根据患者自愿拍摄照片，分析效果。

1.5 统计学分析：使用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以x¯±s表示，用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者切口愈合情况：观察组术后切口VAS评分低于对照组，愈合时间较对照组短，愈合良好率较对照组高，均P＜0.05；两组切口愈合良好率比较，无显著性差异（P＞0.05），见表1。

2.2 瘢痕评估：术后6个月、12个月随访，观察组OSAS中瘢痕弹性、瘢痕宽度、瘢痕颜色及瘢痕平整度得分均低于对照组，均P＜0.05，提示观察组瘢痕恢复更好,见表2。

2.3 患者瘢痕自评总分及温哥华瘢痕评分对比：术后3个月及6个月，观察组患者VSS评分及PASA评分均低于对照组，均P＜0.05，提示无论是患者主观评价还是科学测评工具客观评价，均显示观察组瘢痕外观恢复更满意，均P＜0.05，见表3。

表1 两组手术切口愈合情况比较 （例，x¯±s）

表2 两组患者术后OSAS评分比较 （分，x¯±s）

表3 两组患者术后VSS评分及PASA评分比较 （分，x¯±s）

3 典型病例

病例1：女，65岁，下眼睑肿物4年色素痣扩大，病程40年，于笔者科室诊治。体查：左眼眶外下方缘色素痣肿物，边界较清晰，表面粗糙，皮损长15mm，宽10mm，确诊为“面部色素痣基底细胞癌”。局麻切除色素痣后沿皮损外缘0.3cm扩大切除，术中给予A型肉毒毒素。术后5d预备拆线，术后7d拆线，拆线后给予硅酮敷料外用。术后6个月、12个月复查并拍照，切口恢复良好。

图1 病例1 治疗前后照片

病例2：女，27岁，体查：下眼睑色素痣突出，边缘清晰，皮损长0.3mm，宽0.3mm，术中给予A型肉毒毒素。术后6d拆线，拆线后给予硅酮敷料外用，术后6个月复查，几乎无手术瘢痕，12个月时手术部位皮肤光滑自然。

4 讨论

面部手术通常在1个月后会出现切口瘢痕增生、变红、发硬，以及突出于正常皮肤表面，瘢痕增生通常持续3～6个月，也可持续1年。瘢痕增生也伴随切口增宽，一部分瘢痕修复甚至恢复到原来瘢痕宽度，对手术效果造成严重影响。本研究分析了在面部手术中应用A型肉毒毒素联合硅酮敷料及常规外涂药物对患者瘢痕的影响。发现术后12个月患者瘢痕退化，皮肤逐渐有光泽、弹性。

图2 病例2 治疗前后照片

A型肉毒毒素在整形外科祛除面部动力性皱纹中应用普遍，能通过麻痹切口周围表情肌降低表情肌肌力，减少表情肌运动，减弱切口皮肤张力，从而达到预防术后瘢痕增生的作用，现有研究已证实在减张压迫法面部手术切口中应用A型肉毒毒素能防止瘢痕变宽[12]。本研究将A型肉毒毒素注射在切口两侧周缘，拆线后使用硅酮敷料，发现观察组愈合时间较对照组短，P＜0.05。A型肉毒毒素加快面部手术切口愈合，淡化瘢痕的机制可能有：①麻痹切口周边表情肌，减少切口两侧皮肤张力，抑制瘢痕增生；②大鼠模型研究证实阻止创面愈合中炎性细胞浸润，提高胶原纤维密度，同时抑制TGF-β1分泌，加速愈合并提高愈合质量[13]；③减少愈合过程中跨表皮水分蒸发，抑制转换生长因子-β（TGF-β）和肿瘤坏死因子（TNF-α）分泌，从而加快愈合，改善瘢痕外观[14]。故观察组OSAS中瘢痕弹性、瘢痕宽度、瘢痕颜色及瘢痕平整度得分均低于对照组，均P＜0.05；④能减少愈合期间胶原多度沉淀，避免瘢痕增生；⑤不仅能抑制增生瘢痕胶原蛋白合成和成纤维细胞增殖，还能诱导增生性瘢痕等成纤维细胞凋亡[15]。而观察组VAS评分低于对照组，可能与A型肉毒毒素麻痹肌肉，抑制神经肌肉过度活跃等有关，且目前已经证实其缓解慢性疼痛的效果[16]。

硅酮敷料主要成分为硅酮，硅酮是高分子有机化合物，用于人体治疗已经长达40多年，该成分无刺激、无毒、无致畸、无致癌、无抗原性，且有较强的生物相容性[17]。1982年被外国学者发现硅酮能预防并治疗瘢痕增生后引起广泛关注，但至今尚不清楚其作用机理，主要从水潴留以及其生物学因素进行研究推测。本研究观察组加用硅酮敷料，治疗后6个月及12个月患者VSS评分及PASA评分均低于对照组，均P＜0.05。硅酮敷料治疗面部手术瘢痕的机制可能是：①水潴留作用。硅酮敷料能阻挡瘢痕表层水蒸发，降低水分通透性，限制瘢痕生长对毛细血管的需求，有效抑制毛细血管增生，缓解胶原沉淀，从而有效阻止术后瘢痕增生[18]；②水合作用。对于陈旧瘢痕及干裂瘢痕，硅酮敷料能增加皮肤角质层水量，发生水化作用，增加瘢痕中水溶蛋白和低分子量水溶炎性混合物通透性，促使其向瘢痕表面扩散，减少间质内水溶产物；减轻流体压力，软化瘢痕，为皮肤新生创造条件[19]。此外，硅酮敷料能抵挡紫外线，减少恢复期间色素沉着[20]。为确保疗效，患者皮肤适应敷贴后应延长敷贴时间，尽可能超过20h；伤口拆线后形成完整上皮细胞后尽早使用；结合局部加压能抑制瘢痕增生，对增生瘢痕有软化作用，加压时间以3～6个月为宜，瘢痕稳定、成熟后无挛缩情况方能停止使用。

综上所述，面部手术应用A型肉毒毒素联合硅酮敷料创造了利于切口愈合的条件，能预防瘢痕增生，改善瘢痕外部美观性，可临床推广应用。

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