基于SMS飞机维修系统的班组建设研究

■ 何平/东方航空技术有限公司武汉分公司

1 飞机维修系统的现状及存在的问题分析

随着各航空公司机队规模扩大，飞机维修系统存在机务人员缺口，虽不断招收大专院校学生进入维修领域，但机务维修行业培养合格的维修人员需要三至五年的周期，且在不断扩充和发展过程中大部分维修单位出现人员水平参差不齐、整体协同效率偏低的情况，不能跟上维修工时量增加和维修深度普遍延伸的趋势。通过传统的安全规章教育和口传手教的技术带教模式培养的维修人员，在面对日益繁重复杂的飞机维修工作任务时表现相形见拙，使人为差错导致不安全事件的指标不断上升，在点多面广的工作现场衍生出无法仅靠规章制度有效识别管控的动态风险源情况，依赖规章筑起的安全文化显得缺乏生机，反而让维修人员出现部分畏难、死抠教条的借口，跟不上行业发展的脚步。

本世纪初引入的先进SMS安全管理理念由于缺乏对机务维修安全管理规律的研究，收集到的不安全的信息和报告并不能全面透彻反映出基层员工在行动中衍生情景潜意识违规的动机和根源。因此，必须将SMS体系的大部分职能运用到班组的日常管理工作中，不断提高班组成员对SMS理论的认识，用SMS思维对待每项维修工作，才能提升企业的安全管理水平。

2 基于SMS建设飞机维修班组

2.1 建设框架

针对目前SMS体系在飞机维修行业效能发挥不足的现状，结合部门需求，在原来班组单一SMS报告管理制度的框架基础上，增设班组SMS小组，强化SMS小组在班组单元的风险分析管控和安全教育职能，对班组日常运行期间出现的危险源进行监控，制定相应的风险管理措施和培训计划，对班组成员进行培训，把制定的措施应用到实际工作中，构建基于SMS系统的组织结构，如图1所示。

2.2 具体实施流程介绍

班组SMS安全保证人员要从运行过程中收集员工信息，对信息进行数据分析，对分析结果进行系统风险评价，得出初步应急解决方案，并在实行过程中不断完善和细化。若确认无新的风险源，则制定相关的纠正措施对风险实施预防纠正并验证；若发现不确定的危险源，则将风险源提交班组风险管理人员，转入风险管理流程，以加强安全监管，同时寻求新的应对措施，在之后的实际生产过程中继续验证和完善，直到确认得到不会面临新风险源的实施方案。具体流程如图2所示。

安全质量部门的风险管理人员从SMS微信群、公司邮箱、内部局域网获取信息，召集车间风险管理专家组成员讨论，对收集到的信息进行系统工作分析，依据实际情况判别是否为危险源。通过风险分析和风险评价，制定初步措施对风险进行控制，并在实施中进一步完善。

图1 SMS系统的组织结构

图2 风险管理流程图

2.3 实施中的困难及解决途径

1)航线班组涉及工作深度不够，信息收集的渠道较少

解决办法：利用本部门质量部门平台与其他兄弟单位交流，获取大修厂等系统分析报告，同时加强员工的共享汇报反馈机制，将大量信息汇总，建立数据充分的风险资源库，引入安全教育培训，通过不断的调整和监督来提高员工的作风和安全意识等，形成良好的安全文化氛围。

2)SMS小组人员的专业水平有待提高

解决方法：由于SMS本身是未臻完善的系统，需不断研究理论和借鉴实际案例，另外，由于地域文化差异，国外的SMS在自主汇报机制和沟通交流方式上有不同的构建方法，可利用东航总部技术力量和相同机型单位的资源，以邮件、研讨会、培训等形式探讨如何建立、发展和完善SMS。应结合自身情况制定出更适合自己的SMS，从而在不断的完善过程中提高整体水平，建立安全风险班组管理体系。

3)个别专家小组成员需要承担多个职责，对人员的要求较高

解决方法：SMS的建立是一个长期的过程，它的特殊性赋予了其随环境、地区变化而变化的特点，因此，SMS的专家组成员要时刻面对突发情况。短期内个别专家成员任务较重，既肩负技术骨干的责任，又承担SMS管理建设者职责，因倒班制度不利于集中、精力容易分散等因素，导致信息交流不畅，需利用SMS微信平台、邮件等途径及时传播信息，同时要注意培养新一批人员。

4)运行程序方面的知识相对薄弱

解决方法：建立公司运行风险库，对所有的工作风险点进行提示和汇总。对于个别有风险点的不常用程序，在工作准备初期，令PPC、质量、维修等部门互相配合，将工卡、手册、重大项目评估单等结合起来，对重点部分进行提示和标注，开展工作时加大监管力度。对于风险点较多、风险危害级别较高的项目，必要时需向部门提出申请，选聘执行该程序较多的同事进行专题讲解，让所有员工了解和建立起相应的警觉性。对于时令性的工作如冬季除防冰、放水、夏季空调的测试等，需向员工讲解工作目的，告知风险点，给出生产指令单，让每一次工作都有理有据，有条例可依。

5)个别案例的风险分析手段欠缺

解决方法：工作准备应到位，对于熟悉且成功实施的工作可通过研讨会学习整理，将工作风险固化。对于个别不熟悉的新工作新程序等，应转交给部门或公司级的SMS办公室，请求高级专家进行分析，或参考其他单位的风险库获得更全面的资料，并请专家在班组工作的同时进行指导，工作完成后进行汇总，将资料内部明传，督促其他员工跟踪学习。

6)员工主动报告风险信息意愿不强

解决方法：主动的风险汇报机制是公司安全风险管理的基础，公司一方面需要不断加强风险汇报意识，同时要强调互查机制。隐瞒不报往往源于侥幸心理，试图隐瞒所犯的错误，对这类情况以往的做法是先处罚，但现在已不利于SMS主动汇报机制的建立，同时互查也可以减少差错率。班组可以对主动汇报的人员进行表彰，并向部门申请有效风险信息的专项奖励，如安委会可视情对确认重大风险源的员工追加奖励，通报表扬，让其他员工学习借鉴。奖惩制度不是唯一和固定的，需要根据实际情况调整，应为员工犯错创造一个合适的空间，错误不可能完全消除，野蛮的“一刀切”的罚款方式不可取，会造成员工谨小慎微，也阻断了主动报告的意愿，调整处罚尺度是SMS建设过程中非常具有挑战性的一环。

7)涉及跨部门部分整改项目完成不及时

解决方法：部门与部门之间的配合要紧密，需要经常交流沟通。风险源的项目未完成整改前，沟通、告示等工作要做到位，在工作流程中建立临时交接程序，并互相签字确认。如在换班交接期间，正在进行的维修工作需专人跟踪交接进度，写出详细的工作交接表，将已完成的工作和未完成的工作清晰罗列，对于有时效要求的工作内容，更需要持续监视和督促。在奖惩制度方面，精神表彰或物质奖励应以个人为主同时兼顾集体，彰显团队合作精神，这样才有利于部门之间协作配合，不互相推诿，建立共同进退的意识。

3 对识别后的风险源缜密量化及评价

日常典型案例介绍：2012年10月23日，三班组维修人员航前检查发现B-5376飞机一个机载手提灭火瓶称重标签丢失，维修现场不能及时追溯灭火瓶的称重记录状态，无法补发标签，维修人员不得不重新对该灭火瓶进行称重工作后贴上标签并放行飞机，差点造成航班延误。该事件发生后，班组SMS管理小组立即启动了安全管理流程，对该事件进行调查和管控。

3.1 运行文件

本案例涉及程序有： 值班管理程序；安全保证工作程序；风险管理程序。

3.2 运行过程

2012年10月23日，航线维修人员航前检查B-5376飞机时发现手提灭火瓶标签丢失。维修人员向车间值班干部报告，值班干部将该信息在值班工作日志上记录。

3.3 信息收集

安全保证人员在2012年10月23日查看班组值班人员工作日志，在班组值班日志上收集了该信息，并填写了《机务系统持续性监控信息获取和分析表》收集部分，如表1。

3.4 信息获取和分析

班组安全保证人员立即与相关人员对该信息进行了获取和分析，认为本事件中存在以下三方面的原因：

表1 机务系统持续性监控信息获取和分析表

表2 预防/纠正措施整改通知单

图3 危险源分析与评估

1)S01维修现场对灭火瓶称重信息获取不畅；

2)H01灭火瓶称重标签丢失；

3)L01维修人员航后未发现标签丢失。

3.5 系统评价

班组风险管理人员在分析后对信息进行系统评价，认为原因L01“维修人员航后未发现标签丢失”属于工作单卡制度执行偏差，不属于新的危险源。风险管理人员制定了《预防/纠正措施整改通知单》（见表2)，报车间干部审批后，由各班组的培训小组和安全保证人员完成对本班组的人员培训和验证工作。

班组风险管理人员在对原因S01“维修现场对灭火瓶称重信息获取不畅”和H01“灭火瓶称重标签丢失”分析后，进行系统评价，发现该信息存在安全隐患。对比维修部现有危险源库，确定这两项未识别，疑似新危险源，班组风险管理人员将危险源上报安全质量部门。

3.6 危险源识别、风险分析评估及评价

安全质量部门风险管理专家组按照事件推导法对危险源进行了识别，认为存在以下两个新危险源：1)灭火瓶称重标签未进行使用有效期控制，标签使用时间过长。2)维修现场对灭火瓶称重信息获取不畅。需对风险采取控制手段，制作风险评估及管控，如图3所示。

3.7 风险控制（措施制定和审批）

风险管理人员组织风险管理专家组讨论后，认为需对目前的《装机时控件的管理》工作程序进行修订。此职能已超出车间班组SMS管理小组范围，故将前期风险管理结果转交至安全质量部门审核，并交接了后续工作。车间风险管理人员继续参与后续的风险控制工作。安全质量管理部门完成风险管控措施后将具体管控方式和整改措施下发车间及相关部门，完成措施验证环节，由此达到有效的班组SMS的维修风险管控。

4 SMS飞机维修系统班组建设成果

通过对车间、班组的运行中问题的统计分析，找出运行中发生的相对集中问题，针对薄弱环节制定相关的培训和安全教育内容，利用风险管理降低同类问题的发生概率，有效提升车间对班组的精细化安全管理。结合武汉公司2013年一季度各类安全运行信息，按原因分类，排名前两位的是手册规章和组织管理，分别占22%和20%，这说明车间、班组在手册规章的使用、组织管理和工作安排方面存在较多问题。对此，车间、班组干部经过商讨和评估，制定了相应的措施。2014年，通过SMS飞机维修系统班组安全文化的有效管理，经过为期一年的针对性管理改进，各方面发生问题的次数明显降低，与安全生产密切相关的手册规章、作风纪律、业务能力等也维持在一个较低的比例，证明前两年的系统分析数据起到了良好的预防指导作用。

5 结论

在基层班组建立SMS日常运行管理，搭建培训培养机制，通过风险管理员充分发挥传帮带的标杆作用，使员工逐渐掌握并运用SMS理论查找出身边的风险源，风险防范成为工作的一部分，避免了人为差错的发生，逐步形成良性循环。从过去的员工被动接受安全知识灌输，转变成全员懂安全，讲安全，保安全；团队在安全工作认识上思想统一，工作中标准统一，沟通用语标准统一。安全管理由被动式管理转向主动式管理，保证了企业发展形成健康运行的SMS安全体系，最终使公司的安全生产氛围进入动态、高效的状态。