犬多发性骨髓瘤病例报告

李家骥 ， 傅梦竹 ， 李格宾

(1.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193)

多发性骨髓瘤是一种浆细胞起源的恶性肿瘤，其发病率约占犬所有恶性肿瘤的1%[1]。目前国内兽医临床对多发性骨髓瘤的诊断与治疗较少，也并无相关临床病例报道。本文将从临床遇到的1例确诊多发性骨髓瘤病例入手，对患犬的病史及诊断过程做一详细说明，该病例的特殊之处是伴发了皮肤多发性B细胞淋巴瘤，在国内外的病例报告中鲜有报道，本文意在借用该病例对多发性骨髓瘤的诊断治疗标准流程进行论述，以期为此类疾病的诊断和治疗提供一些参考依据。

1 病例介绍

1.1 病史 金毛犬，11岁，雄性未去势，体重35 kg。患犬最初因右眼眼球下陷前来中国农业大学动物医院就诊。触诊眼周多处肿物，眶骨形态异常，全身多处散在有大小不等(0.5 cm～2 cm)的肿物，主要位于右颈部、四肢、双侧腹股沟、荐部背侧及右侧胸壁。体表淋巴结触诊无异常。

临床检查：包括血常规、生化、体表肿物穿刺、腹部B超及头部、胸部、右后肢X线片及骨髓穿刺。检查结果如下。

1.2 影像学检查

1.2.1 X线检查 对头部，胸腰椎及右后肢进行X线检查，结果见图1、图2。

X线提示：右后肢胫骨中段骨骨皮质不连续，骨髓腔整体密度升高，不均匀，可见散在弥散性低密度区(骨溶解)，腓骨远端骨溶解，仅余近端部分(图1)；第五腰椎脊突边界不清晰，可见虫蚀样低密度区(图2黑色箭头所示)；第四、五胸椎脊突及枢椎脊突可见虫蚀样低密度区，右前肢肱骨近端虫蚀样低密度区(右前肢及胸椎X线片没有放入文章中)。X线整体提示为多病灶的侵袭性病变。

图1 右后肢X线检查

图2 腰椎X线检查

1.2.2 B超检查 B超检查提示，双侧腰下淋巴结增大，左侧大小约为4.38 cm×1.82 cm，右侧大小约为 2.41 cm×1.20 cm。肝脏和脾脏形态未见明显异常。

1.3 实验室检验

1.3.1 血常规检查 对患犬进行常规实验室检验。CBC结果提示，HCT低于正常参考范围，为32.8%；白细胞升高，为40.59×109/L，同时伴有嗜中性粒细胞升高。具体检查结果见表1。

1.3.2 生化检验 生化检验提示总蛋白升高，为89 g/L，球蛋白升高，为60 g/L，血清总钙水平升高，为3.42 mmol/L，肾脏指标：肌酐和尿素氮升高。具体检查结果见表2。

表1 血常规检查结果

表2 生化检查结果

1.3.3 皮肤肿物细胞学检验 皮肤肿物细胞学检验见中插彩版图3、图4。

镜下可见：细胞脱落量大，以小淋巴细胞为主(中插彩版图4白色箭头所示)，大小约6～7 μm，细胞散在分布，细胞呈圆形，边界清晰，细胞核呈圆形或椭圆形，核质增大，核仁明显，约占90%以上。偶见浆细胞(中插彩版图4黑色箭头所示)。背景中散在分布少量红细胞(瑞氏染色或姬姆萨氏染色)。结合临床症状及细胞学特征，初步诊断该患犬为淋巴瘤。

1.4 抗原受体重排检查(PCR for antigen receptor rearrangement，PARR) 对皮肤肿物进行PARR检查，检测到B淋巴细胞的双克隆增殖，而T淋巴细胞正常，表现正常的多克隆反应。PARR检查与B细胞淋巴瘤表现一致。

1.5 骨髓穿刺检查 骨髓穿刺检查结果见中插彩版图5、图6。

镜下可见：背景中分布有适量单位颗粒及含铁血黄素。可见适量巨核细胞，ME比约为1∶2。同时可见增多的异常细胞且细胞散在分布，呈圆形，细胞边界清晰，细胞核偏向一侧，可见嗜碱性粒细胞并有核旁淡染区，符合浆细胞的特征(中插彩版图6箭头所示)，在涂片的某些部位约占有核细胞的40%～50%。恶性增多的浆细胞大小不等，细胞核大小不等，核仁增多明显，染色质粗糙(瑞氏染色或姬姆萨氏染色)，具有一定恶性特征。结合患犬的临床症状及其他各项检查，提示该患犬为多发性骨髓瘤。

综合以上各项检查，诊断该病例为多发性骨髓瘤伴随皮肤多发性B细胞型淋巴瘤。初诊后第4天患犬因心跳骤停死亡，遵循动物主人的意愿未能进行剖检。

2 病例分析及讨论

血液学检查方面，患犬存在轻度贫血及中度感染(HCT为32.8%，WBC为40.59x109/L)，高球蛋白血症(GLO为60 g/L)，肾脏损伤严重(CRE为176 μmol/L，BUN为12.01 mmol/L)，同时伴有高钙血症(生化总Ca为3.42 mmol/L)。皮肤肿物穿刺从细胞形态来看提示为淋巴细胞系，所以最初的诊断为淋巴瘤。B超提示未侵袭肝、脾，除腰下淋巴结增大外，未见其他体表及胸腹腔淋巴结异常。因犬就诊时有跛行的症状出现，随后进行X线片检查发现右后肢胫腓骨骨皮质密度不均，腓骨骨溶解，提示侵袭性骨病变。且在拍摄X线片结束回家之后当天患犬出现多处病理性骨折，第二天通过对患犬骨折部进行骨髓穿刺，镜下发现异常增多的浆细胞，确诊该患犬为多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是恶性克隆性浆细胞病，由于恶性浆细胞在骨髓内的恶性增殖和广泛性浸润，并伴有一系列的临床表现。在兽医临床，典型的MM诊断并不困难，诊断标准为[2](出现两种以上即可确诊)：(1)溶骨性病变；(2)血清出现浆细胞蛋白(M-蛋白)；(3)骨髓浆细胞增多；(4)尿液中出现本周蛋白(Bence-Jones蛋白)。但是由于国内目前尚未开展血中M蛋白与尿中本周蛋白的检测，所以在本病例中对多发性骨髓瘤的确诊，主要是通过出现多处溶骨性病变与骨髓中可见大量浆细胞两点。基于以上诊断标准，综合患犬的临床症状及一系列检查结果，可以确诊该病例为多发性骨髓瘤。

本病例中，患犬出现的多处皮肤肿物与MM的关系为本病例的特殊之处，值得深入讨论。由于最初对皮肤肿物进行穿刺未见明显增多的浆细胞，而是以大量小淋巴细胞为主，且所有皮肤肿物都呈现一致的细胞学征象，所以怀疑为多发性皮肤淋巴瘤。随后对其进行PARR检测提示为B淋巴细胞的双克隆增殖。正常情况下，淋巴瘤患犬PARR检测结果为B淋巴细胞或T淋巴细胞的单克隆增殖，而本病例中的双克隆增殖说明出现了两种B淋巴细胞的增殖。但因为没有对皮肤和骨髓细胞进行同源性分析，以及皮肤肿物和骨髓病变发生的先后关系未知，所以对于皮肤肿物来说，不能确定其是多发性骨髓瘤的皮肤表现[3-4]还是独立于MM发生的皮肤淋巴瘤甚至皮肤B细胞淋巴瘤进展为MM[5]。然而犬皮肤淋巴瘤更多的表现型为T型，B型较为少见[6]。Fukumoto[3]等人曾报道过1例非典型性骨髓瘤伴有皮肤结节的病例，与本病例患犬在临床表现上有相似之处，起初怀疑皮肤肿物为B细胞淋巴瘤，但通过与骨髓瘤细胞进行同源性分析，最终确认皮肤结节为骨髓瘤的皮肤表现。除此之外，通过血中免疫球蛋白的类型可在一定程度上对两者进行鉴别诊断，但由于目前国内尚未开展血清免疫球蛋白相关检测，所以不论是对皮肤肿物的鉴别诊断还是高球蛋白血症与MM的关系，都无法作出确切结论。

目前人医临床普遍认为，所有的MM都是由意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significances，MGUS)发展而来，这是一种无症状的恶性病变前期，是多发性骨髓瘤的早期阶段，在犬也曾有报道[7-8]。MM的临床症状主要包括骨痛和病理性骨折、非再生性贫血、高蛋白血症和高球蛋白血症及继发的高黏滞综合征、高钙血症、肾脏指标升高、感染、凝血异常、肝脾和淋巴结浸润及神经症状等。所有怀疑MM的病例都应进行的实验室检验包括CBC、生化检查、凝血检查和尿检，同时拍X线片或CT扫查等影像学检查及血中M蛋白或尿中本周氏蛋白的血清蛋白电泳和免疫固定电泳检查，以及骨髓穿刺来进行确诊。除此之外，怀疑轻链型MM的患犬还应对尿液进行热沉淀检查及电泳检查，因为普通商业化的尿试纸并不能检测出本周氏蛋白[9]。更进一步的检查如免疫组化和分子诊断在兽医临床的应用主要在于没有骨髓浸润的孤立性浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤，而较少应用于犬的多发性骨髓瘤。在本病例的诊断过程中，存在以下几点不足之处：(1)虽然通过生化检验测得血浆总钙浓度升高，但因为没有检测游离钙的水平，所以不确定总钙水平是否为与M蛋白结合而出现的假性升高[10]；(2)因为国内目前尚未开展血清及尿液的蛋白电泳或免疫固定电泳等检查，所以不确定高球蛋白血症与MM的关系及单克隆免疫球蛋白的类型；(3)对于皮肤肿物，没有与骨髓浆细胞进行同源性分析，所以其与MM的关系未知。

MM的治疗以化疗为主或可联合放疗[4]。目前普遍认为MM的治疗采取美法仑与泼尼松的联合应用效果较好，在一项对60只MM患犬使用泼尼松与美法仑治疗的报告中，其中92%的MM患犬在治疗后可达到完全或部分缓解，中位生存期可达540日[11]。在治疗肿瘤的同时要对全身症状进行管理。美法仑的主要副作用为骨髓抑制，当发生严重骨髓抑制时，可采用节拍疗法或改用其他烷化剂，如环磷酰胺；当肿瘤复发时还可采用VAD(长春新碱、多柔比星和地塞米松)方案[12]或多柔比星脂质体[13]进行挽救治疗。Douglas H Thamm等人[14]曾使用VDC-1101对11只MM患犬进行治疗，其中9只患犬有所缓解；新型治疗方法包括骨髓热消融、沙利度胺、硼替佐米和砷剂等[15]，但这些在兽医临床并没有足够的数据支持。

目前在国内兽医临床对MM的诊断与治疗都没有相关报道，因此希望通过本文对该病例的分析和讨论，使临床医师对多发性骨髓瘤有一个初步的认识。在兽医临床，更多MM的治疗方法亟待探究，尤其对于美法仑抵抗的病例，希望随着研究的不断深入，能够出现更多新型治疗方法，有效提高MM患犬的生存质量与生存期。

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