影响成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症预后相关因素的临床研究

杨安强

（宜宾市第一人民医院神经外一科 四川 宜宾 644000）

朗格汉斯组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是以Langerhans细胞增殖或播散为特征的一组疾病，可表现为局限性良性病变，也可表现为广泛弥散性肿瘤性病变。多见于儿童，成人少见，可发生于全身各器官，骨骼受损最常见，60%累及头颈部[1，2]。由于其临床表现、病变范围差异很大，而单纯颅骨LCH多表现为局部疼痛，肿胀等，与感染性疾病或肿瘤性疾病混淆，极易误诊和漏诊，本研究对我院2007年至2014年收治的15例成人单纯颅骨LCH进行回顾性总结、分析，以探讨其影响预后的相关因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中男8例，女7例，年龄29～65岁，平均（42.25±13.46）岁。术前平均Karnofsky功能状态评分（KPS）为79分（20～90）。主要临床表现：头痛10例，局部肿块5例。病变部位：大脑凸面11例，非凸面4例。病理检查明确诊断（表1）。患者的肿瘤病理切片均由同一位高年资病理科医生按照2007年WHO神经系统肿瘤分类诊断标准明确诊断。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 本组15例患者共进行22次手术，其中1次手术8例、2 次手术7例。手术切除程度：切除肿块为部分切除，切除肿块+切除病变周围部分颅骨+硬脑膜切除修补为全部切除。手术后，9例患者行普通放疗(表1)。

表1 临床因素对成人单纯颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)患者预后的影响

1.2.2 资料收集 主要通过查阅患者的病历记录和各种影像学报告获得。肿瘤的大小和手术切除程度结合手术记录和手术后影像学综合判定。

1.2.3 随访及预后评判 通过门诊及电话对患者进行随访，随访时间为1～100个月。通过临床和影像学检查评判复发，影像学检查发现肿瘤生长和有新的与肿瘤相关的其他器官临床症状、体征定义为复发。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。单因素对比使用log-rank分析法；Cox回归行多因素分析。预后影响因素包括性别、年龄、肿瘤部位、KPS评分、肿瘤切除程度，手术后的辅助治疗。P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 生存情况

本组患者出院后随访1～100个月，现存活13例，死亡2例。死亡的2例患者手术并普通放疗后2年出现多器官受累，最后因呼吸衰竭死亡。存活的13例患者中，发现有5例肿瘤的复发。15例患者的平均存活时间为88个月，3年生存率为100%，5 年生存率为85%。5例大体全切的患者中平均复发时间为34个月，3 年复发率为65%，5 年复发率55%。

2.2 影响生存时间预后的因素分析

2.2.1 单因素分析分别将性别、年龄、肿瘤部位、放疗与否、是否二次手术、术前KPS评分、手术切除程度作单因素分析。手术切除程度（P=0.03）对单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症的生存时间有影响，有统计学意义。不同年龄、肿瘤部位、放疗与否、是否二次手术、术前KPS评分对单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症的生存时间无统计学意义（均P＞0.05）。所有因素对单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症复发时间的影响均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2.2 多因素分析 采用COX模型进行多因素生存分析，将性别、年龄、肿瘤部位、放疗与否、是否二次手术、术前KPS评分、手术切除程度等7种因素放入模型，全部变量均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.讨论

颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症是因为朗格汉斯组织细胞单克隆增生而形成的一种肿瘤，肋骨、盆骨、颅骨等扁平骨属于该疾病的主要发病部位，其次，皮肤、肺以及淋巴结等部位也较常发病，神经系统与内分泌系统也会在很大程度上受累。成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症是较为罕见疾病，具有低侵袭性、复发迟、生存期长的特点；与多器官受累的朗格汉斯组织细胞增生症相比，预后较好，但如何避免或推迟复发转变为多器官病变具有重要的临床意义。目前常规的手术切除、放疗等治疗手段均缺乏长期疗效。本病各年龄均可发病，15岁以前发病占50%，任何器官均可受累，以颅面骨、椎骨、肋骨、盆骨和四肢骨中的股骨、肱骨最易受累[3]。颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症所致骨骼破坏影像学改变会随着病变所处时期和病变部位发生相应的变化，并且不同部位的特异性显著。通常情况下，颅骨病灶会表现出类圆形或者圆形溶骨性破坏现象，并且其大小不一。早期病灶具有模糊的边缘，主要呈现出锯齿状，不存在硬化带，随着病变的进一步发展，其边缘也会慢慢的清晰，并且会有硬化带出现，主要表现为“纽扣征”，对患者进行头颅CT检查，能够有效明确局部骨质破坏范围，对肿块进行科学合理的定位。但是患者影像学不存在特异性，所以在对其进行诊断时，依旧需要和其组织形态学改变进行结合，病理诊断属于该疾病的主要鉴别与确诊手段。将传统分型作为依据，可以将颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症分成三种类型，也就是嗜酸性肉芽肿、韩-薛-柯病以及勒-雪病，其中嗜酸性肉芽肿主要呈现出局限性改变现象，成人与年龄较大儿童属于该疾病的主要发病群体，在临床上主要以骨骼损害引起的相应部位症状为主；韩-薛-柯病的主要发病群体为年龄3～4岁的小儿，其主要症状为颅骨缺损、尿崩症与突眼；勒-雪病的发病群体主要为一岁以内的小儿，并且会呈现出多器官、多灶与爆发性等特点，通常情况下会对淋巴结、脾、肝、皮肤以及骨等不同部位进行累及。以上三种分型虽然具有共同的病理特点，但是在治疗、预后以及临床表现等多个方面存在有较大差异性。本研究中所选取的对象主要为成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症患者，一般来说，相对于骨外组织受累，骨受累患者预后要好，相对于多发性骨受成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症累，孤立性骨受累患者的预后较好，预后最差的为多系统多脏器受累患者。对其治疗方法进行分析，主要包括手术切除与放疗两种，对其进行分析：（1）手术切除。手术切除是成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症的主要治疗手段。对于LCH局部骨损害，有文献报道单灶性病变可单纯手术切除或单纯放疗；颞骨岩部内的小病变、颞骨部复发性或残留的病变，可手术加放疗，手术可行病变切除术，多灶型可在手术、放疗基础上加化疗[4，5]。本组15例患者中，有10例患者做到手术全切，5例部分切除，手术全切患者的平均生存时间为95个月，部分切除患者为72个月。手术全切患者的生存时间明显高于部分切除者（P=0.02）。外科手术切除是影响成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症预后的最重要的因素。（2）放疗。本组患者中有9例患者手术后接受放疗，未发现放疗对患者的生存有明显影响，但由于放疗在其他肿瘤治疗中有明确的作用，因此理论上其可能也在成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症上有明确的作用。由于本组患者较少，且手术后放疗的种类、放射剂量、放射时间等均未做统一标准，使得放疗的作用在本组患者也可能不易明确。

综上所述，成人单纯颅骨朗格汉斯组织细胞增生症是较少见的疾病，预后与是否复发出现多器官病变等有关，手术全切是延长患者生存期的重要手段。

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