斜外侧腰椎间融合术(OLIF)并发症的临床分析

刘进平 王奇 冯海龙

(四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

斜外侧腰椎间融合术(oblique lateral interbody fusion, OLIF)是近几年来发展较快的微创椎间融合技术。该术式具有操作简单、创伤小、恢复快的优点。主要适用于腰椎单节段或多节段退变性疾病、畸形、外伤及术后翻修等需要行脊柱前方减压、融合的情况[1]。四川省人民医院神经外科2014年12月到2016年12月期间采用OLIF治疗的67 例各类腰椎疾病患者，取得了良好的疗效。但我们在临床工作中发现该术式同样存在一些入路相关的并发症，现总结报告如下。

对象与方法

一、一般资料

纳入患者67例，男31例，女36例，男 ∶女=1 ∶1.16。年龄21～81岁，平均为(56.5±21.0)岁。病程最短为4月，最长7年，平均(24.5±3.3)个月。其中退行性腰椎滑脱11例，退行性间盘病34例，椎间盘源性疼痛7例，退变性侧弯伴椎管狭窄13例，腰椎骨折术后畸形翻修2例。

二、临床表现

本组病例中，所有患者均以反复腰背部疼痛为主要临床症状。其中伴单侧下肢放射痛26例，双下肢放射痛14例，间隙性跛行12例，下肢麻木23例。经3个月以上正规系统的保守治疗无效，且上述症状严重影响日常工作和生活。

三、影像学检查

患者术前均常规行腰椎过伸过屈位及全脊柱正侧位X线片、腰椎三维CT及MRI检查，了解椎管狭窄、椎间盘突出及是否伴有峡部裂、腰椎滑脱等不稳定因素，并排除椎管内肿瘤等其他疾病。

四、手术方法

气管插管全身麻醉后，于左下腹部目标椎间隙中点前方6～8 cm处作一长约3～5 cm的直切口(如目标椎间隙为L5/S1于间盘中点前方约10～15 cm处做5 cm长切口)，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜后脂肪，经腹膜后间隙继续钝性分离至腰大肌与大血管鞘之间的间隙以显露目标椎间盘。X线透视定位后，置入逐级扩张器，放置带有照明的工作通道后于间盘侧方中点处切开纤维环，以刮匙和椎间盘铰刀逐级清除髓核组织和椎间隙上下的软骨终板组织。采用铰刀垂直切断对侧纤维环，椎间隙内置入试模，X线透视确认试模的型号和位置正确后，植入填充有人工植骨材料的Clydesdale椎间融合器。单纯行OLIF手术的患者椎间融合器(Cage)植入后即关闭切口结束手术，无需安置引流管；行前路单钉棒固定者在椎间隙相邻上下椎体植入椎体螺钉，螺钉长度与Cage长度相等，连接棒锁紧固定后关闭切口(L5/S1病变采用三角钛板与髂血管间行前路固定)；联合行后路经皮椎弓根螺钉内固定的患者改行俯卧位在X线引导下常规置入双侧经皮椎弓根螺钉。

五、围手术期处理

术前30 min及术后24 h静脉使用头孢曲松钠0.50 g静脉滴注，1次/d，预防感染。术后第一天患者即可佩戴腰椎支具下床活动。术后常规复查腰椎X线正侧位片及三维CT平扫和腰椎MRI检查。

六、观察指标及评价标准

记录术中有无Cage植入位置不良、血管损伤、输尿管损伤、失血量、硬膜撕裂、神经损伤、脑脊液漏情况，观察患者术后有无切口愈合不良、脂肪液化、切口疝、感染等情况。根据术后影像学判定是否有Cage沉降、移位、脱出以及融合失败等情况。Cage沉降定义为与术后第一次复查时影像相比 Cage嵌入邻近椎体超过3 mm 即为沉降。椎间隙高度减小不足25%称为0度沉降；25%～50%为Ⅰ度沉降；50%～75%为Ⅱ度沉降；75%以上为Ⅲ度沉降[2]。

七、统计方法

结 果

一、临床结果

67例患者共手术融合86个节段，其中单节段50例，双节段15例，三节段2例。具体融合节段：6个节段为L2/3、19个节段为L3/4、59个节段为L4/5、2个节段为L5/S1。住院时间5～11 d，平均(6.60±1.74)d。术后12个月融合率100%。随访时间8～28个月，平均随访(16.3±4.5)个月。

二、并发症情况

本组病例共发生各类并发症15例(表1)。术中并发症5例，包括：① Cage位置不良2例。其中1例为Cage偏向背侧压迫对侧神经根引起术后疼痛，再次手术经后路减压后症状完全缓解。另外1例由于Cage置入位置偏前，椎间隙后方撑开效果差，术后患者临床症状无改善，经再次手术从后路减压固定后痊愈。②大腿麻木无力者2例(术后1个月内均自行缓解)。③交感神经损伤导致术侧大腿灼热感1例。术后并发症共10例，包括：①Cage沉降7例，其中1例患者(III度沉降)术后1个月出血神经根性疼痛症状复发，行后路减压皮质骨螺钉固定后完全缓解(图1)。其余病例均无症状性0度沉降，目前仍在随访观察中。Cage沉降病例中，单纯OLIF手术组6例(26.09%)，前路椎体螺钉固定组1例(3.85%)，后路固定组无Cage沉降病例。单纯OLIF手术Cage沉降的发生率明显高于前路和后路内固定组(P<0.05)，前路内固定组和后路内固定组之间无明显差异(P>0.05)(表2)；②切口脂肪液化2例；③下腹部切口疝1例。本组所有并发症经治疗或观察后均完全恢复，无永久神经功能障碍等后遗症的发生。

图1 OLIF术后Cage沉降病例的影像学检查

Fig 1 Cage subsidence after OLIF surgery

A: Pre-operative lumbar MRI T2image showed a herniated disc at L4-5level; B: Post-operative lumbar MRI T2showed the disc herniation and the stenosis of the vertebral canal were significantly improved; C: Post-operative lumbar lateral X-ray showed the increased height of intervertebral space and the sign of violation of inferior endplate of L4; D, E: Lumbar MRI T2image and lumbar lateral X-ray showed Cage subsidence (Grade III); F: Lumbar lateral X-ray after revision surgery showed the height of intervertebral space increased again and posterior fixation was done with cortical bone trajectory (CBT) technique.

表1 67 例斜外侧腰椎间融合术(OLIF)的并发症

Tab 1 Complications in 67 cases with oblique lateral interbody fusion (OLIF)

PeriodComplicationn(%) Intra-operativeMalpositioningofthecage2(2．98) Transientthighnumbnessandweakness2(2．98) Post-oprativeCagesubsidence7(10．45) Fatliquefactionofincision2(2．98) Abdominalincisionalhernia1(1．49) Total15(22．40)

表2 不同固定方式对Cage沉降发生率的影响

Tab 2 Incidence of cage subsidence in three groups using different fixation strategies

GroupnCagesubsidenceRateofsubsidence(%)P Posteriorfixation18000．400a Anteriorfixation2613．850．026b Standalone23626．090．019c

aP>0.05,vsanterior fixation group;bP<0.05,vsstand alone group;cP<0.05,vsposterior fixation group.

讨 论

OLIF通过解剖自然间隙完成手术，无需分离和牵拉腹腔大血管，显著减少了前路手术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)造成的血管损伤的风险；同时由于该入路不经过腰大肌，有效地避免了直接侧方入路手术(direct lateral interbody fusion, DLIF)所导致的腰大肌和腰丛神经损伤等并发症[3]。因而，近几年来该术式备受推崇，但是其仍有一些并发症不容忽视[4]。本研究中，OLIF并发症总体发生率22.4%。绝大多数为较轻的并发症，共有三例患者需要手术干预，其他患者均经保守治疗后痊愈。

一、术中并发症

腹腔大血管(腹主/髂总动静脉)的损伤是OLIF手术最严重的术中并发症。术前必须充分评估腰大肌和血管之间的间隙，有学者认为该间隙小于1 cm的病例者不宜选择该术式[5]。但我们认为术中用手指钝性分离肌、血管间隙必要时少许剥离腰大肌即可获得手术操作的空间。在穿破对侧纤维环时一定要注意突破点不能太靠椎体前方，避免损伤对侧的下腔静脉[6]。Li等的一项Meta分析报道，OLIF术中腹腔大血管损伤的发生率为0.9%[7]。本研究无大血管损伤的病例发生。

Cage位置不良也是OLIF重要的术中并发症。本组有2例患者因为Cage植入的位置偏前或偏后导致再次手术。这两例并发症是我们早期开展这一手术时对Cage植入的位置认识不够充分，重视程度不够造成的。其发生原因包括：①纤维环开窗的位置偏离椎体侧方中点处；②斜向置入Cage时夹持工具向后(背侧)旋转角度不够，未能使Cage由斜侧方旋转至正侧方(平行于冠状面)，试模或Cage植入时可能导致对侧硬膜囊和神经根损伤。因此，术中必须通过C臂确定位置[8]。

本研究中有2例患者术后出现大腿麻木无力的症状，1例患者出现交感神经干损伤的症状表现为手术侧大腿发热。但症状均轻微，于1个月内自行缓解。OLIF的手术通道不同于DLIF，不直接经过腰大肌，其腰丛神经损伤的概率很低且症状轻微，短期内可自行缓解[9]。本组男性患者无逆行性射精的发生。

二、术后并发症

Cage沉降是术后最常见的并发症。轻度的Cage沉降是Cage与上下终板互相贴紧的一个过程。由于椎体的上下终板呈凹状，因此术后即刻一般只有 Cage的边缘可以接触到上下终板。当术后患者站立时Cage受到终板的应力就会发生一定程度的沉降，这样Cage与上下终板才能够更好的接触，而这一过程也就会带来椎间隙的高度的部分丢失。一般界面愈合后沉降即终止，除非沉降导致椎间孔狭窄致神经根受压，否则不至于引起严重后果[2]。本研究中仅1例Cage沉降的患者有临床症状，经后路减压固定术后治愈。

我们总结可能导致II度以上Cage沉降的原因包括：①Cage的型号选择不当。过分追求撑开椎间隙、扩大椎间孔而选择高度过大的Cage导致椎间隙过撑，终板承受的应力过大从而导致Cage沉降。Cage高度的选择应该根据相邻上下椎间隙高度的平均值来确定。另外，所选Cage的横截面积太小，也会使终板接触面局部应力过大而导致终板塌陷、Cage沉降[10]；②术中处理终板时刮除过多导致椎体松质骨外露甚至导致终板骨折，无法承受Cage的应力，因此术中如发现终板损伤应尽量选择后路经皮椎弓根螺钉固定，有效地分担Cage和终板的应力；③椎间隙重度狭窄或伴有骨赘形成，术中强行撑开椎间隙易导致终板骨折[4]；④重度骨质疏松；⑤严重肥胖；⑥术后未行有效外固定、剧烈运动等。

本组2例患者术后出现腹部切口脂肪液化和1例切口疝，考虑为手术牵拉造成腹壁脂肪损伤和肌肉缝合不够严密导致。

三、固定方式与Cage沉降

固定方式也是影响Cage沉降的关键因素。本研究中Cage沉降的病例，主要见于未固定组。尽管单纯OLIF时，Cage植入后的撑开力量使椎间盘纤维环和前、后纵韧带均处于拉伸状态，而自身体重及椎旁肌动态收缩，通过“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性，使Cage处于自稳状态[2]。因此，可以不结合内固定单独应用。但由于没有钉棒系统分散应力，导致应力完全集中在Cage和相邻终板上，这使得术后发生Cage沉降的几率明显增高。为减少这类并发症的发生，OLIF多联合经后路经皮椎弓根螺钉内固定术。但是这势必明显增加手术的费用及延长手术时间。为进一步减小手术创伤和降低手术费用，我们对于单节段病变、Ⅰ度滑脱、无明显骨质疏松的患者采用OLIF联合前路单钉棒行侧方固定，从而实现小切口、一次性完成椎间融合固定。我们认为OLIF既避免了对椎旁肌、关节突关节、棘间韧带、棘上韧带等脊柱后部结构的破坏，同时又保留了前后纵韧带的完整性。椎间隙内置入的融合器横截面积大，承担了椎间主要的轴向压力，提高了脊柱前、中柱稳定性。应用椎体螺钉将上、下椎体间活动限制后，可以显著增加固定节段的稳定性[11]。虽然前路单钉棒系统抗旋转的能力差，但由于手术并未造成后方小关节的破坏，不影响手术节段的旋转稳定性。因而本研究中，采用前路椎体螺钉固定的患者在随访期只有1例发生Ⅰ度无症状性Cage沉降，取得了和后路钉棒系统固定相当的疗效。

综上所述， OLIF手术的入路和间接减压的原理决定了其并发症的特点。文献中报道的其他并发症包括：肠系膜上动脉综合征、肠梗阻、假关节形成、神经功能障碍[4,6-7,12]等。作为一项新技术，其并发症的发生率与术者的手术技巧和对该术式的熟悉程度密切相关。严格把握适应症、熟悉腹腔脏器和神经血管的解剖，才能熟练掌握这一微创手术技术，减少并发症的发生，提高手术的安全性。

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