单纯后路手术治疗胸腰椎结核临床疗效分析

封亚平 封雨 邓洵鼎 谢佳芯 张社敏 方芳 石静

(解放军昆明总医院神经外科，云南 昆明 650032)

脊柱结核(spinal tuberculosis)是一个有着悠久历史的疾病，埃及木乃伊中就有脊柱结核的改变，我国的发病率为150/10万，是主要的肺外结核之一，其患病率占所有结核患者的3%～7%，近年来脊柱结核发病呈上升趋势。一般表现为慢性发病，全身症状轻重不一，多有低热、消瘦、食欲不振等症状，血沉快。脊柱结核并非都需要外科治疗，只有当出现寒性脓肿、肉芽组织形成、脊柱不稳、神经功能障碍等，大约20%的患者在抗结核治疗的同时需要手术治疗[1-2]。脊柱结核的治疗是依靠药物和手术的综合治疗，在有效抗结核治疗的前提下，无论前路、后路及前后联合脊柱结核手术或经皮穿刺技术和内镜辅助技术等微创手术治疗均能达到很好的治疗效果[3-5]。对于选择创伤小、并发症低、疗效好的手术方式治疗脊柱结核是脊柱外科医师们探讨的热点。本文回顾性分析2009年6月至2015年6月收治胸椎结核患者56例，均采用单纯后入路手术及术后正规抗结核治疗，随访疗效满意，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组56例均来自解放军昆明总医院神经外科2009年6月至2016年6月收治的胸腰椎结核病例，其中男37例，女19例；年龄4～76岁，平均43.2岁；病程4～38个月，平均12.5个月。

二、临床表现

入院时主要表现为：脊柱病变部位疼痛、姿势异常、脊柱活动受限、脊柱畸形、午后低热、寒性脓肿及脊髓受压症状等。其中：胸椎(T1-T9)13例、胸腰段(T10-L2)18例、腰骶段(L3-S3)25例。脊髓神经功能按ASIA评分：A级3例，B 级5例，C 级8例，D 级13例，E级27例。

三、实验室

56例患者入院时均行血、小便及大便常规、血沉(60～124 mm/h)、C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、结核菌素试验等检查。

四、影像学检查

常规行胸部及全脊柱X线、脊柱CT、MRI检查， 腹腔、椎旁行B超检查。56例均存在椎旁寒性脓肿，病变椎体前、中、后柱均有不同程度破坏，14例后缘附件受累较严重，16例患者椎管内有寒性脓肿、干酪样坏死组织、后凸畸形造成椎管狭窄、硬脊膜囊受压；术前脊柱后凸Cobb 角 (26.5±5.3)°。

五、术前准备

严格掌握脊柱结核的手术适应证，根据病灶的部位及病变的程度遵循个体化治疗原则，其中彻底病灶清除是脊柱结核手术治疗成功的关键[6-8]。除8例ASIA A级及B级患者行急诊手术外，其余48例患者入院前均在传染科进行了4 联化疗(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)6 w以上，行胸部X 线检查排除活动性肺结核，并给予营养支持治疗3～6 w，结核中毒症状减轻后、血红蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h(重复3次血液结果)时择期手术治疗。

六、手术方法

采用全麻，俯卧位，以病变椎体棘突为中心纵向切开，暴露棘突、椎板、椎间关节和横突，在上下相邻正常椎体置入椎弓根螺钉，并常规对病椎植入短的椎弓根螺钉(2.0～3.5 cm)[9-11]，从病变严重一侧或病变双侧咬除一侧或双侧椎板，清除椎管内、硬脊膜外干酪样坏死组织，经椎间隙清除破坏的椎间盘、刮除椎体内游离死骨送病理检查，吸净椎管内及椎旁脓液，用链霉素2 g加生理盐水1000 mL对术野进行反复冲洗，再在病灶内放置链霉素粉剂2 g，装上按脊柱生理弯曲预弯好的连接棒固定、撑开、以矫正脊柱侧弯及后凸畸形，恢复椎间隙高度，将用链霉素盐水浸泡过的咬除的自体棘突、椎板松质骨颗粒或同种异体骨或人工骨植于椎体骨缺损处及两侧横突旁，放置多侧孔引流管，逐层严密缝合切口。

七、术后处理

术后常规应用抗生素和继续抗结核支持治疗，术后2～3 d拔除引流管，若引流量多可以延长到术后1 w拔除引流管。患者卧床1 w后配戴支具下床活动，支具配戴3个月左右。术后仍需严格正规抗结核治疗，继续4 联抗结核药物治疗，3个月后停用链霉素，持续服用其余3种药物至12～18个月[7-8]。术后3 w内，每周复查血沉、血常规、肝肾功能1次，以后每2～3个月复查上述血液检查及X线片1次。术后随访18个月以上。

八、统计方法

结 果

术后病理检查均证实为脊柱结核。术中、术后均无神经功能损伤加重患者；术后无脑脊液漏、无皮肤破溃及窦道形成等并发症。平均手术时间为(2.5±0.5) h，术中平均出血量为(350±55) mL，术中均未输血，平均住院时间(15.5±1) d。术后3～10 w血沉均恢复正常，术后随访18个月，脊柱内固定无松动、断裂、拔出等，植骨处均已骨性融合。术前脊髓神经功能按ASIA：A级3例，B 级5例，C 级8例，D 级13例，术后均恢复到ASIA E级(表1)。结核椎体矢状面Cobb角的变化由术前(26.5±5.3)°降低为术后(3.5±2.8)°(P<0.05)。56例患者植骨融合良好(图1)，其中26例患者于术后2～6年取除钉棒内固定材料。

表1 术前术后ASIA评分(n)

Tab 1 Pre-operative and post-operative ASIA scores (n)

ASIAgradenASIAAASIABASIACASIADASIAE Pre-operative563581327 Post-operative56000056a

aP<0.05,vspre-operative.

图1 腰L1、L2椎体结核术前术后影像学表现

Fig 1 Pre-operative and post-operative imaging of L1and L2vertebral tuberculosis

A: Pre-operative X lateral radiographs showed a change in the shape of L1and L2vertebral (arrow); B: Pre-operative MRI showed L1and L2vertebral and disc destruction, anterior vertebral, vertebral, and spinal epidural abscesses (arrow); C: Post-operative CT showed a good placement of pedicle screw at L1(arrow); D: At 1.5 years after operation, three dimensional reconstruction of CT revealed T12, L1, L2, and L3nail bar fixed position, bony fusion, no scoliosis and kyphosis (arrow).

讨 论

脊柱结核在发病早期，病变累及部位局限、骨破坏轻微、无寒性脓肿，约80%的患者通常采用单纯规范、联合、全程、适量(口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺片四联)抗结核治疗12～18个月，无需手术治疗即可治愈。当保守治疗无效，出现椎体骨质破坏、椎体塌陷、侧弯及后凸畸形、寒性脓肿、肉芽组织形成、脊髓、神经受损而发生神经功能障碍等，大约20%的患者在抗结核治疗的同时需要手术治疗，但必须严格掌握好手术适应证[6,12-14]：①有明确结核病变部位和较大寒性脓肿；②病灶内有较大的死骨或空洞；③窦道形成并经久不愈；④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。国内学者认为[1,3,15]：脊柱结核手术治疗的目的：清除感染病灶、解除脊髓、神经根压迫、钉棒系统内固定、植骨融合、稳定脊柱纠正后凸畸形、恢复脊柱的失状位序列、促进康复。常用的手术方法有：前路病灶清除、植骨融合及前路内固定术；前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根内固定术；胸腰侧前方病灶清除及后路椎弓根内固定术；后路病灶清除、植骨融合及后路内固定术；微创手术即在影像学引导下行病灶穿刺、灌洗、引流。

由于前后联合或侧后联合入路手术存在操作复杂、创伤大，出血多、手术及住院时间长、恢复较慢等风险，微创手术不适应于脊柱不稳的患者；同时在前路手术中发现了一些弊端[3,12,16]：①不能很好地解决脊柱后方僵硬和后凸畸形；②术中操作易损伤重要脏器和血管，手术风险大；③术后易出现骨块塌陷、假关节形成、后凸加重，甚至出现植骨块压迫脊髓引发瘫痪等问题；④导致胸、腹腔脏器结核播散。

研究表明椎弓根螺钉系统是后凸畸形严重及多节段椎体破坏的脊柱结核患者的较好选择[9,12]。本组56例患者，均采用后路病灶清除、链霉素盐水反复冲洗，病灶内放置链霉素粉剂，将被链霉素盐水浸泡过的咬除的棘突、椎板骨粒或同种异体骨或人工骨植于椎体骨缺损处及横突旁植骨融合及后路钉棒系统内固定术。除3例截瘫ASIA A级及5例进行性神经功能加重ASIA B级患者行急诊手术外，其余48例患者入院前均在传染科进行了正规的4 联化疗( 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇) 6 w以上，行胸部X 线检查排除活动性肺结核，并给予营养支持治疗3～6 w，结核中毒症状减轻后、血红蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h(重复3 次血液结果)时择期手术治疗。

手术要点在上下相邻正常椎体置入椎弓根螺钉的同时，常规对病椎置入短的椎弓根螺钉(长度2.0～3.5 cm)，可以避免术后断钉、断棒及后凸畸形等[10-11]；从病变严重一侧或病变双侧咬除一侧或双侧椎板，在不影响病变清除的情况下，尽可能保留脊柱的正常结构；彻底清除硬脊膜外干酪样坏死组织、坏死的椎间盘、椎体内游离死骨、椎管内及椎旁寒性脓液，对于CT显示呈“老鼠洞样改变”的椎体不需要切除，只要抗结核治疗彻底，这样的椎体也能愈合[5,15]，避免切除结核椎体防止钛笼出现的各种并发症；局部使用链霉素生理盐水反复冲洗后放置链霉素粉剂非常重要。我们认为在术前有效地控制患者结核病情基础上(血沉、C 反应蛋白可控范围内)一期植骨(用链霉素盐水浸泡过的咬除的自体棘突、椎板松质骨颗粒或同种异体骨或人工骨植于椎体骨缺损处及两侧横突旁)是可行的[12-13]。术后引流必须彻底，一般术后2～3 d拔除引流管，若引流量多可以延长到术后1 w拔除引流管。患者术后卧床1 w左右配戴支具下床活动，支具配戴3个月左右[9-10]。术后继续规范、联合、全程、适量(口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺片)四联抗结核治疗12～18个月[7-8,15]。

术中、术后均无神经功能损伤加重患者；术后无脑脊液漏、无皮肤破溃及窦道形成等并发症。平均手术时间为(2.5±0.5) h，术中平均出血量为(350±55) mL，术中均未输血，平均住院时间(15.5±1.0) d。术后3～10 w血沉均恢复正常，术后随访18个月，脊柱内固定无松动、断裂、拔出等，植骨处均已骨性融合。术前脊髓神经功能按ASIA评分：A级3例，B 级5例，C 级8例，D 级13例，术后均恢复到ASIA E级。结核椎体矢状面Cobb角的变化由术前(26.5±5.3)°降低为术后(3.5±2.8)°(P<0.05)。56例患者植骨融合良好，其中26例患者于术后2～6年取除钉棒内固定材料。

我们认为单纯后路手术治疗胸腰椎结核具备以下优点：①后入路手术解剖简单、操作熟练、创伤较小、手术时间较短、出血少、并发症较少；②清除病灶、及对神经、硬脊膜减压彻底；③单纯后路手术术中不需变换体位，避免了前路手术可能导致胸腹腔脏器结核播散；④只对结核椎体游离死骨进行清除，对于CT显示呈“老鼠洞样改变”的椎体不予切除，避免因切除结核椎体植入钛笼出现的各种并发症；⑤脊柱后路固定系统尤其是对病椎植入断钉螺钉，较前路固定系统牢固，矫形效果较好，可完成 360°融合，融合较可靠，重建脊柱的稳定性可靠；⑥临床疗效与前路入路、前或侧后路联合手术相比无明显差异。是一种可供选择的安全、有效的治疗方法，值得推广应用。

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