经皮微通道单侧入路双侧显微减压治疗胸椎黄韧带骨化症

陈春美 王锐 蔡然泽 王殷庆 吴剑锋 涂松杰 石松生

(福建医科大学附属协和医院神经外科脊柱组；福建省神经外科研究所，福建 福州 350000)

胸椎管黄韧带骨化症多见于中老年人，常常引起胸背痛，严重可以出现下肢瘫痪等，手术是治疗胸椎黄韧带骨化症的可行方法[1]。传统手术多采用后正中入路椎板咬除减压，术中易引起脊髓损伤，且对脊柱稳定损伤较大；也有学者采用后正中入路双侧椎板开窗椎管切除钙化黄韧带，尽管保留了棘突和韧带，但是同样需要牵开椎旁肌肉和切除双侧部分椎板，损伤大，显露空间有限[2]。我科在成功应用经皮微通道单侧椎旁入路切除椎管内肿瘤和椎间盘的基础上[3-4]，采用单侧椎旁入路双侧显微减压椎管内黄韧带骨化症，疗效显著，报告如下。

对象与方法

一、临床资料

2009年8月至2016年12月共收治胸椎黄韧带骨化症患者11例，男7例，女4例，平均年龄52.3岁，平均病程7个月(6 w至3年)，11例患者中行走困难者10例，括约肌功能障碍者2例，胸背疼痛者1例。影像学资料所有病例皆行 X 线、CT、MRI 检查，X 线表现多可见骨质广泛增生，骨桥形成，椎间隙变窄；CT 横断面扫描显示椎管形态，黄韧带骨化及相应节段病变脊髓受压情况；MRI可显示整个脊髓受压情况：T9-105 例(3 例为以此为主的多节段黄韧带增厚，1例合并 C5-6椎间盘突出，T10-114 例，T11-122例。

二、方法

1.手术：11例均采用经皮套管入路显微镜下椎管减压术以及神经根减压术。患者全麻，取俯卧位，建立神经电生理监测，做好体表标记，以病变椎间隙为中心向病变一侧旁开2.0～2.5 cm取1.8 cm左右纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。术中X光机定位引导下钝性分离椎旁肌肉。插入定位导针，沿导针插入扩张管分开肌肉，在扩张管外插入自制扩张器(专利号：ZL201220747528.1)。先将工作鞘置于病变的椎板表面。重新在X光机下定位无误后用高速磨钻小心磨除关节突内侧至棘突基底部的部分椎板，先从对侧磨除骨化黄韧带，一直磨除到遗留薄片骨化，磨除过程中尽量减少对硬脊膜的直接挤压，用钩针或显微剥离子轻轻挑起薄片骨化，对侧减压完成，硬膜囊有了压力释放的空间，然后调整通道方向至同侧，同样方法小心处理骨化黄韧带，切除未骨化的黄韧带(图1)。充分显露硬脊膜后方和双侧侧隐窝，探查双侧神经鞘套，见神经根活动度好，神经完整，将周围的脂肪层覆盖至显露的硬膜囊上。创面严密止血，逐渐退出套管，逐层缝合。

图1 经皮套管入路显微镜下切除胸椎黄韧带骨化示意图

Fig 1 Schematic diagram demonstrating microsurgical decompression of thoracic spinal ossification of ligamentum flavum through tubular retractor system

A: The rage from the medial aspect of the articular process to basal part of spinous process was removed by high-speed burr; B: The contralateral side of the ligamentum flavum was removed; C: The ipsilateral side of the ossified ligamentum flavum was removed; D: The fenestration range from the middle and lower part of the upper lamina to the upper part of the lower lamina in the sagittal plane.

2．疗效评价：分析本组病例手术时间、出血量和术后住院时间；记录术前1d和术后1、3、7d肌酸磷酸激酶(CPK-MM)水平；于术前术后1w和术后3个月、6个月采用日本骨科学会(JOA)评分和疼痛视觉模拟量表(VAS)评分评估临床疗效；术后1w行胸椎CT三维重建；术前、术后1w、术后6个月胸椎MRI平扫。

3．统计学方法：数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验、方差分析和相关性分析，以P<0．05为有统计学意义，应用SPSS19．0统计软件分析。

结 果

本组病例手术时间(95．5±15．0)min；术中出血(41．8±10．5)mL，术后伤口疼痛时间为(28．2±6．8)h术中均无输血；住院时间(7．5±2．4)d。所有患者均无切口感染及脑脊液漏发生，本组患者术后苏醒后即可开始床上活动，1w左右出院。10例下肢运动障碍于术后肌力得到不同程度恢复，经过康复治疗1个月后均恢复正常肌力；2例括约肌障碍于术后6个月恢复正常排尿排便功能；1例腰背部酸胀痛于术后1w内基本缓解。本组患者术前、术后1w、3个月和6个月VAS评分分别为(7．5±1．5)分、(3．2±0．98)分、(1．8±0．9)分、(1．3±0．6)分，术后各时间段的VAS评分均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0．01)。患者术前、术后1w、3个月和6个月JOA评分分别为(12．7±1．4)分、(20．3±1．0)分、(23．2±0．9)分、(26．1±1．3)分，术后各时间段的JOA评分均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0．01)。术前1d、术后1d、3d和7d的CPK-MM水平分别为(88．5±9．3)IU/L、(370．3±20．3)IU/L、(285．6±17．1)IU/L和(110．8±12．0)IU/L(表1、2)。术后CT平扫和三维重建提示椎板开窗范围，未破坏关节突，未发现腰椎不稳和畸形。术后1w复查腰椎MR示椎管减压充分，术后6个月复查腰椎MR未见复发(图2)。

表 1 手术前后11例患者CPK-MM水平变化情况

Compared with the level of CPK-MM at 1 d preoperatively，the level of CPK-MM was increased significantly at 3 d after operation (aP＜0.05);The level of CPK-MM was decreased significantly at 7 d after operation．

图2 一38岁男性胸椎管黄韧带骨化患者MR影像学资料

StageJOAscoretPVASscoretP Pre-operative1w12．7±1．47．6±1．5// Post-operative1w20．4±1．0-14．0390．00a3．2±1．011．2510．00b Post-operative3m23．1±0．9-19．9530．00a1．8±0．911．3150．00b Post-operative6m26．1±1．3-19．7140．00a1．3±0．612．8570．00b

Compared with the JOA score at 1 w pre-operatively, the post-operative JOA scores were improved (aP<0.05). The VAS scores of all stages were decreased after operation (bP<0.05).

讨 论

胸椎黄韧带骨化(T-OLF)是导致胸椎管狭窄的主要原因。胸椎黄韧带骨化脊髓受累多为钝性压迫所致，保守治疗一般无效，手术是可行的治疗方法[1]。因此出现症状的胸椎黄韧带骨化症早期诊断及手术治疗显得尤为重要[5-6]。本组入选病例均为黄韧带骨化所致胸椎黄韧带骨化症，相关学者研究表明黄韧带骨化是软骨内成骨过程，而此过程是机械应力刺激的结果[7]。

胸椎黄韧带骨化症传统手术方式有椎板成形术、椎板切除术、椎板开窗术等。椎板成形术保留了大部分脊柱结构，对脊柱稳定性影响相对较少，但常并发再次骨化以及脊柱后凸畸形等并发症[8]；椎板切除术因将并发症发生率明显降低取代椎板成形术成为T-OLF首选的手术方式[9-10]。以上方法对脊柱稳定性影响较大，减压后往往需要予以内固定。椎板开窗术采用后正中入路双侧椎板开窗椎管切除钙化黄韧带，尽管保留了棘突和韧带，但是同样需要牵开椎旁肌肉和切除双侧部分椎板，损伤大，而且显露空间有限。

微创管道或者显微镜等技术可以减少对周围软组织和骨性组织的破坏[11]。我科前期在应用经皮微通道单侧椎旁入路显微治疗腰椎椎管狭窄和腰椎间盘突出症，疗效显著[3-4]，微通道系统是借助多级套管逐层钝性撑开椎旁肌肉，最后置入微通道到达一侧椎板表面，微通道直径是依据椎板宽度(指关节突与棘突基底部之间)而设计，直径为1.42 cm[4]，在关节突内侧磨除椎板中下部分和棘突基底部，可以充分显露硬脊膜后方的椎管空间，相对于常规可扩张或不可扩张的通道系统，该微通道系统直径只有1.42 cm，能够在关节突内侧进入对侧椎管，免受椎旁肌肉影响而且不损伤关节突结构，同时通道较小，容易改变方向，横断面左右改变通道方向分别到达两侧隐窝，矢状面改变通道方向分别到达下一椎板上缘和上一椎板中下部分，满足常规椎管内病变显微手术。

本组病例应用同类手术通道和显微操作，在神经电生理全程监测前提下，采用美敦力高速磨钻，磨头选择细长金刚钻，小心磨除关节突内侧至棘突基底部的部分椎板，显露椎管后方后，先从对侧磨除骨化黄韧带，然后处理同侧，达到双侧椎管充分减压。手术过程采用逐层扩充肌肉等软组织，术后1 d CPK-MM水平短暂升高，于术后3 d开始迅速下降，并于术后7 d恢复正常水平，说明肌肉损伤可逆性而且不明显；术后随访复查影像学提示未见胸椎失稳迹象，创伤小。

本组病例显示，VAS评分于术后1 d开始下降，而术前腰椎JOA评分术后第1天开始上升，逐渐恢复并接近正常水平，两个评分标准均证实该术式在术后神经功能改善和手术并发症等临床疗效显著。而且与椎板切除术及椎板成形术等相关报道比较[12-13]，本组病例在手术时间、术中出血量和住院时间等方面具有显著改善。这与经皮套管入路对肌肉等软组织的保护相关，减少了因手术导致肌肉缺血等病理变化，进而有效降低术后短期内腰背痛发生的几率[14-15]，达到以最小创伤充分暴露术野并充分完成椎管减压的目的。但该术式应用时间相对较短，缺乏大样本的研究，长远的疗效有待进一步随访。

随着胸腰椎椎管狭窄的诊断程序逐渐成熟，手术方式的选择原则也需要不断改进[16-17]。临床工作中我们应根据患者病情的个体差异建议不同的手术方式。

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