95例万古霉素用药点评分析

南 楠，孙 艳（解放军总医院药学部药品供应保障中心，北京 100853）

近年来在医院的感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染治疗更为棘手。万古霉素属于糖肽类抗菌药物，对革兰阳性菌有强大的抗菌作用，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括产酶株和耐甲氧西林株）、肺炎链球菌、肠球菌、化脓性链球菌等仍有抗菌活性[1-2]。随着其临床应用的逐渐普及，已有报道出现耐万古霉素肠球菌。为了解万古霉素的临床用药情况，评价其用药的合理性，笔者对我院万古霉素的用药情况进行统计分析，旨为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查的方法，调取我院2016年1月–2016年12月使用万古霉素（稳可信）静脉给药的电子病历共计95份。通过查阅病历，将患者的基本信息、用药方案、病原学检查、血药浓度监测、用药前后实验室生化指标及影像学指标等相关信息逐项录入Excel表格中，并进行相关的统计分析。

1.2 点评依据

根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《万古霉素临床应用中国专家共识》（2011版）[3]和万古霉素的药品说明书等制定万古霉素的点评标准。依照点评依据，根据患者的治疗方案，从用药适宜性、用药剂量、治疗疗程、联合用药、血药浓度监测、细菌学疗效等方面判断其用药是否合理。

1.3 疗效评定

根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，从临床治疗疗效方面考虑，预防用药：按照预防用药原则应用，未发生可能的感染，为有效，出现感染则为无效。治疗用药：症状、体征均已消失或完全恢复正常，且影像学和实验室等非微生物学指标均已恢复正常为治愈；临床症状、体征好转，和/或细菌学清除或未清除为好转；症状、体征持续或不完全消失或恶化，出现了这一疾病的新的症状或体征为无效。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

2 结果

2.1 一般资料

本次调取的95例住院期间使用万古霉素的患者中，男性62例（65.26%），女性33例（34.74%）；年龄为7个月 ～ 100岁，平均年龄（53.06±22.28）岁，＜ 12岁有4例（4.21%），12 ～ 60岁有2例（2.11%），60岁以上有89例（93.68%）。科室分布情况见表1。

2.2 感染类别

呼吸系统感染32例，血流感染5例，腹腔感染4例，骨关节感染21例，消化系统感染4例，中枢神经系统感染8例，粒细胞缺乏症6例，皮肤及软组织感染8例，感染性心内膜炎6例，泌尿系统感染1例。

表1 使用万古霉素患者的科室分布Tab 1 Number and constituent ratio of cases receiving vancomycin in different departments

2.3 病原学检查情况

95例使用万古霉素的患者中有75例做了病原学检查，病原学送菌率为78.95%。检测出主要病原菌及构成比详见表2。

表2 75例患者病原菌检测情况Tab 2 Pathogenic bacteria constituent ratio of 75 patients

2.4 万古霉素临床用药情况

95例患者中单独使用万古霉素的患者有52例（54.74%），联合使用1种抗菌药物的患者41例（43.16%），这其中联合涉及到的药物有美罗培南15例，头孢哌酮舒巴坦钠10例，亚胺培南西司他丁钠8例，依替米星1例，莫西沙星1例，卡泊芬净1例，头孢呋辛1例，头孢他啶1例，左氧氟沙星1例，头孢曲松1例，伏立康唑1例。联合2种抗菌药物的有2例（2.11%），涉及的药物为万古霉素+奥硝唑+亚胺培南西司他丁钠和万古霉素+奥硝唑+美罗培南。95例患者给药途径均为静脉滴注。

2.5 血药浓度监测情况

根据中国专家共识和美国MRSA指南，推荐采血时间为应在第4剂或第5剂给药前30 min采血；对于透析患者，由于存在药物浓度的反弹，TDM宜在透析结束后6 h进行。首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度的监测，之后如需连续监测，可仅测定谷浓度。万古霉素血药浓度临床上应控制在谷浓度10 ～20 mg.L-1峰浓度30 ～ 40 mg.L-1。在使用万古霉素的95例患者中只有9例（9.47%）进行了血药浓度监测，共监测了17次，其中谷浓度15次，峰浓度2次。谷浓度＜ 10 mg.L-1者10次，最低为0.85 mg.L-1，浓度为10 ～20 mg.L-15次，峰浓度最高为36.50 mg.L-1，未超过上限。9例监测血药浓度的患者均未根据血药浓度调整万古霉素的剂量。

2.6 疗效评价及合理用药情况

使用万古霉素的95例患者中治愈+好转的共计86例（90.53%）；无效患者7例（7.37%）；死亡2例（2.10%）；根据万古霉素点评标准，合理用药75例（78.95%）；不合理用药20例（21.05%）。20例不合理用药中，其中疗程不合理14例（70%）；溶媒不适宜3例（15.00%）；适应证不适宜3例（15.00%）。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。因此判定为疗程不合理。用药疗程过长易发生肾毒性等不良反应，建议临床医生合理控制用药疗程。另有3例溶媒不适宜。万古霉素溶媒选择、稀释浓度要求如下：可溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，稀释后的浓度应控制在5 mg.mL-1。即当万古霉素给药量为1 g时，溶媒量最少为200 mL。这3例溶媒不适宜的例子均为稀释浓度超过5 mg.mL-1。滴注浓度过高、输注速度过快均会导致不良反应的发生，如最典型的静脉炎、红人综合征[4]。建议临床医生严格按照稀释浓度给药，以降低不良反应的发生风险。适应证不适宜有3例。所调查的这3例病例均为单独使用万古霉素，并未使用其他抗生素，患者的血培养或分泌物培养为革兰阴性菌，没有万古霉素的用药指征。

3 讨论

抗生素的合理应用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急[5]。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌药物[6]。通过点评工作的深入推进，发现临床使用中的不合理用药问题，及时进行干预，促进其合理用药[7]。

3.1 加强血药浓度监测

万古霉素的主要不良反应有过敏、静脉炎、休克、肾毒性、耳毒性、血液系统和红人综合征等。因万古霉素治疗范围窄，个体差异较大等诸多因素的影响，不良反应发生率较高且严重，其杀菌效应与血药浓度呈一定的线性关系。如果患者的血药浓度较低，则达不到抗菌作用，易产生耐药性；若血药浓度过高，则会产生一系列的不良反应。因此，临床对患者进行血药浓度的监测尤为重要。本次调查的95例使用万古霉素的患者中，仅有9例患者进行了血药浓度的监测，均未按照监测血药浓度的结果进行用药剂量的调整。韦婧婧[8]报道，万古霉素在老年人和成年人之间体内过程的主要差异表现为药物在老年人中总清除率和肾清除率的下降，清除半衰期延长和药-时曲线下面积增加。因此，尤其是老人，有效的时机准确的进行血药浓度监测，并且根据血药浓度结果调整万古霉素的剂量和浓度，从而降低肾毒性、耳毒性的发生率显得尤为重要。医师及临床药师应对于肾功能不全、老人、儿童以及长疗程大剂量使用万古霉素的患者制定合理规范的万古霉素血药浓度监测的频率，根据病人的血肌酐清除率及万古霉素谷浓度调整剂量，制定个体化给药方案，从而将万古霉素的浓度控制在安全、有效的范围内[9]。

3.2 抗生素联合用药方案

万古霉素联合其他抗生素的使用比例是45.26%，联合使用比例最高的药物是美罗培南16例（37.21%），其次是亚胺培南西司他丁钠9例（20.93%），均为碳青霉烯类抗生素。国内有研究文献报道，亚胺培南西司他丁钠为万古霉素联合频率最高的抗菌药物，这点与本文联合用药方案一致[10]。碳青霉烯类抗生素抗菌谱较广，适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合、多重感染，包括需氧和厌氧的革兰阳性菌、革兰阴性菌所引起的感染有较强的抗菌活性，以及在病原菌未确定之前的早期治疗。万古霉素与之联用可覆盖广泛的抗菌谱，具有协同作用。

3.3 加强对经验性治疗用药疗程的评估

本次调查的95例使用万古霉素患者的用药疗程为1 ～ 31（7.31±5.06） d，平均疗程为1周左右，但长短差距较大。根据病原学结果进行治疗的用药疗程，指南和专家共识已有明确的规定，但对于经验性用药的疗程国内外却没有统一的标准。药师在点评医嘱中发现，万古霉素针对经验性用药的疗程集中在2 ～ 3周，而MRSA的中位清除期为7 ～ 9 d[3]，若无明确的实验室指标，患者是否需要继续使用万古霉素？因此，医师和临床药师在经验性的使用万古霉素治疗疾病的同时可依据指南和专家共识，在适当的时机根据患者的病情、体征、实验室指标、影像学检查等结果对患者是否需要继续使用万古霉素进行评估，以保证用药的有效性，并避免长时间无效地使用万古霉素。

综上所述，万古霉素在我院的使用情况相对合理，但血药浓度监测方面仍需加强。药师对万古霉素病例分析与点评工作起到合理用药把关的作用，开展合理使用万古霉素的宣传和培训使得临床对万古霉素合理使用意识逐步提高。药师和临床医生应充分、及时的沟通交流，为患者制定个体化的给药方案，多方位努力抵制细菌耐药的发生[11-12]，促进万古霉素的合理应用。

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[8] 韦婧婧．万古霉素血药浓度检测及临床用药探析[J]．临床合理用药，2016，9（10C）：94-95．

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