药物咨询中206例潜在不良药物相互作用的调查分析

张燕荣，甄健存（北京积水潭医院药事部，北京 100035）

我院开展药物咨询工作已久，并于2013年在北京市医院管理局统一管理下成立了用药咨询中心，多年来累积了丰富的工作经验与案例数据。针对患者日益繁杂的用药，发生潜在不良药物相互作用的概率也越来越大，因此笔者对2014 – 2016年收集的潜在不良药物相互作用案例及数据进行回顾性分析，总结归纳主要的潜在不良药物相互作用问题，供同行参考。

1 资料与方法

收集我院2014年1月– 2016年12月用药咨询中心潜在不良药物相互作用记录206例，通过Excel软件进行统计分析，对咨询者年龄、性别、药物相互作用分类、有药物相互作用的药品品种、咨询科室、疾病诊断等进行统计分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

在206例药物相互作用中，男性115例，女性91例，其他各年龄段均有分布，40岁以上占75.73%，详见表1。药物相互作用与用药品种多少、剂量大小、疾病状况等相关，与年龄、性别无直接关系。

表1 各年龄段例数与构成比Tab 1 The number of cases and composition ratio of each age group

2.2 咨询科室分布情况

慢病、多科就诊患者用药较多且复杂，出现药物相互作用的药品也许是非本次就诊科室用药，涉及科室只取其一，见表2。在206例药物相互作用中涉及临床科室12个，基本各科患者均有，且多科就诊的情况很普遍。尤其是涉及慢病的科室，如心内、内分泌、消化、风湿等。涉及的疾病基本都是常见病，包括糖尿病、高血压、冠心病、返流性食管炎、皮肤病、脑卒中、高尿酸血症、前列腺疾病、支气管哮喘、过敏性咳嗽、HP感染、腹泻、骨质疏松、抑郁症、阴道炎、椎间盘突出、骨关节炎、缺铁性贫血、甲减、青光眼等。

2.3 药物相互作用分类

本文中收集的潜在不良药物相互作用，按照发生的原理，可分为药效学相互作用和药物代谢动力学相互作用，药物代谢动力学相互作用126例（61.17%），药效学相互作用共有80例（38.83%）。分类及涉及的药品详见表3。

表2 咨询科室分布情况Tab 2 Distribution of consultation departments

表3 药物相互作用类型分析Tab 3 Analysis of drug interactions

3 讨论

3.1 药物代谢动力学相互作用

3.1.1 影响药物吸收 服用含钙、铁、铝等药品时，因形成金属离子络合物，而阻碍其它药品吸收。一些改变胃肠pH的药品会影响在胃肠吸收药品的血药浓度，如左甲状腺素在小肠上部吸收，任何影响胃液pH值、在胃肠道具有吸附、络合作用的药物均可干扰其吸收[2]。可告知患者联合上述药品时要间隔2 h以上，注意监测TSH，调好药量。阿卡波糖因其药代动力学特点会影响许多药物的吸收，与治疗窗窄的地高辛联用时应注意监测地高辛血药浓度和心电图，或根据症状调整用量，必须合用时可于21：00后服用地高辛，且应告知患者不要自行停用阿卡波糖，以免升高地高辛血药浓度，严重时可引起地高辛中毒。

3.1.2 影响药物分布 主要发生在与蛋白结合率高的药物中，如阿司匹林水解后的水杨酸盐蛋白结合率为65% ～ 90%，与格列齐特、MTX等联用会使后者未结合型血药浓度升高[1]，所以与格列齐特合用时要告知患者注意监测血糖，防止低血糖的发生。MTX清除符合三相模式，第一相分布入器官中，第二相为肾脏排泄，第三相是将MTX排泄入肠肝循环[7]。阿司匹林是干扰了清除的第一项，所以和大剂量MTX（≥15 mg）联用时应重视血液毒性引起的不良反应，必要时进行MTX血药浓度监测。阿司匹林可竞争性抑制醋甲唑胺与血浆蛋白结合，并抑制醋甲唑胺从肾小管分泌导致中毒。醋甲唑胺诱导的酸血症也增加了阿司匹林中毒的风险。应注意观察患者用药后反应，并监测其血液酸碱度及中枢神经系统症状。

3.1.3 影响药物代谢 伊曲康唑是临床常用抗真菌药物，伊曲康唑及其主要代谢产物羟基伊曲康唑均为CYP3A4抑制剂，慎与阿托伐他汀等药物联用[8]。阿托伐他汀主要通过CYP3A4代谢，易与其他药物或食物产生相互作用。与其他他汀类药物相比，临床报告致肌病例数较多[9]。建议医生开医嘱时应详细询问患者用药史，药师审方、发药、咨询时有必要提醒患者两药不能同时服用。必须用他汀时可更换不需经此酶代谢的普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀[10]等。克拉霉素也是CYP3A4强抑制剂，是治疗幽门螺杆菌的常用药物，且剂量要求较大，克拉霉素与辛伐他汀和阿托伐他汀有明显的药物相互作用可能性[11]。因此，对于伴有胃十二指肠溃疡的高胆固醇血症患者，如选用含克拉霉素的幽门螺杆菌根治方案，则降胆固醇药物可选普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，或更换根治方案中的克拉霉素。硫酸氢氯吡格雷和某些质子泵抑制剂（PPIs）之间存在潜在不良药物相互作用，但PPIs品种间与氯吡格雷的药物相互作用有差异性，若必须合用，可优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。

3.2 药物效应动力学相互作用

主要是引起药效学不良反应，布洛芬会减弱阿司匹林的疗效，可在服用阿司匹林2 h后再服用布洛芬。有证据提示对乙酰氨基酚、双氯芬酸、美洛昔康可能对阿司匹林的抗血小板作用无影响[12]。应告诫服用低剂量阿司匹林的患者不要自行使用布洛芬，而应在临床医生的指导下使用。对于需做皮试的药品，在皮试前医生应询问患者是否正在使用组胺H1-R拮抗药，以免影响皮试结果。还应注意一些有相同不良反应的药品联合用药时不良反应会叠加，如阿仑膦酸钠与非甾体抗炎药，非诺贝特与阿托伐他汀钙，可采取错峰服药，间隔足够时间，严重的应避免合用。左甲状腺素会影响降糖药物的药效，应根据患者血糖调整给药剂量，舍曲林会影响TSH，应调整左甲状腺素药量。一些口服活菌制剂与抗菌药物合用时一定要错开3 h使用。乳杆菌活菌胶囊（阴道用）与克霉唑阴道片合用时要先用克霉唑阴道片，1个疗程后再用乳杆菌活菌胶囊（阴道用）营养阴道。

3.3 措施

要避免潜在不良药物相互作用发生，前提是医生正确的开具处方。随着信息技术在医药领域的发展，我院HIS系统中已嵌入审方软件，可对不合理用药弹窗警示。事前审方系统和审方药师相结合，可以做到事前拦截、事中干预、事后评价。通过实时监测，拦截了不合理医嘱，防止了不良事件的发生[13]。但对于非本次医嘱，跨科开药，患者多药同服等，软件还无法审核药物相互作用，仍要依靠药师审方、用药咨询、医生询问患者正在用药情况等来避免。

患者正确用药也是避免潜在不良药物相互作用的关键环节。患有多种疾病的患者用药复杂，在门诊就诊时若病历不全，则无法了解患者全部用药情况。医生可建议患者到用药咨询中心咨询。我院设有专职的咨询药师，多年来累积了丰富的临床咨询经验，本文案例均为患者在用药咨询中心咨询时被药师发现并记录下来。不足之处是用药咨询中心有其被动性，可在今后工作中变被动为主动，通过下社区、健康大讲堂、慢病管理等开展用药宣传普及工作。有调查显示最受患者关注的前五位用药问题，就有药物相互作用问题，而且在获取用药知识渠道方面，69.07%的患者会选择向医务人员面对面咨询[14]。在发达国家有完善的用药咨询体系，可细分至各个专科，有专业的团队来为患者咨询用药。在我国用药咨询体系也在逐步发展，可以参与慢病管理、制定用药方案、参与用药重整等。应大力宣教患者树立积极主动的用药咨询意识，确保用药安全有效。

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