37例胆总管结石合并肝硬化病人经内镜取石治疗的临床分析

肖定 游建 何鑫 金鑫 纪桂宝 温松奇 刘贤莉

·论 著·(临床实践)

37例胆总管结石合并肝硬化病人经内镜取石治疗的临床分析

肖定 游建 何鑫 金鑫 纪桂宝 温松奇 刘贤莉

目的探讨经内镜取石治疗胆总管结石合并肝硬化病人的临床疗效及安全性。方法回顾性分析武汉市普爱医院普外科2009年10月至2017年9月收治的成功接受内镜取石术病人资料，胆总管结石合并肝硬化病人37例为观察组，随机抽取同期接受内镜取石术诊治且无肝硬化病史的胆总管结石345例为对照组，对比分析术前肝硬化程度、术中内镜操作方法、并发症发生情况以及病死率。结果观察组术后并发症发生率为21.6%(8/37)，较对照组的7.2%(25/345)明显增多。其中出血发生率为45.5%(5/11)，较多发，且均为Child-Pugh B级和C级、采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石法者。结论胆总管结石合并肝硬化病人在接受内镜取石术治疗仍具有一定风险，严重并发症主要为上消化道出血，因此术前要积极改善其凝血功能，尽量降低Child-Pugh评分；十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)较EST对十二指肠乳头括约肌的损伤小、出血少，更适宜作为本类病人的内镜治疗方式。

肝硬化； 胆总管结石； 并发症

我国是乙肝高发区，乙肝后肝硬化病人不在少数，而肝硬化病人胆石症发生率增高，约为30%。且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。其发生率男女之间无显著差异，胆囊及肝外胆管结石均较常见[1]。对于如何为胆总管结石合并肝硬化的病人选择适合的治疗方式，降低病死率仍是临床上的一个难题。外科手术风险大，并发症多，重者危及生命。通过内镜取石的微创诊疗优点已渐渐为大家所接受。本文回顾性比较分析经内镜取石对上述病人治疗的效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.研究对象 以我院2009年10月至2017年9月间因胆总管结石合并肝硬化接受内镜取石术的病人为研究对象，共37例(观察组)。入选标准：①符合肝硬化诊断标准[2]，Child-Pugh A级28例， Child-Pugh B级6例， Child-Pugh C级3例；②术前经腹部B超、CT、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或内镜确诊胆总管结石；③术前2 d内接受血常规、凝血功能[3]、血栓弹力图[4]、血生化、肿瘤系列、血淀粉酶等详细实验室检查；④签署相关知情同意书。同时随机抽取同期接受内镜取石且无肝硬化病史的胆总管结石病人，共345例(对照组)。入选标准同上②、③、④并无潜在凝血功能障碍。

2.研究器材 Olympus JF260型电子十二指肠镜，德国EMBE高频电发生器，乳头切开刀，黄斑马导丝，乳头扩张气囊，取石网篮及球囊，鼻胆引流管等。造影剂为泛影葡胺。

二、方法

1.术前准备 术前常规予维生素K1注射液30 mg/d静滴，凝血酶原时间明显延长者术前予凝血酶原复合物注射液400 U静滴，血小板计数<30×109/L者术前输注血小板1 U，食管胃底静脉曲张者术前常规应用奥曲肽注射液0.1 mg每6 h皮下注射，肝功能Child-Pugh分级A、B级者术前予哌替啶50 mg静注，C级者予哌替啶15 mg静注。术前40 min做碘过敏试验，术前15 min口服利多卡因胶浆，使用阿托品及地西泮。

2.治疗方法 由同一组技术熟练的医生、护士操作。术中根据具体情况采用不同的内镜治疗方式，包括经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic spincterotomy，EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary dialation，EPBD)、内镜下取石术、经鼻胆管引流(endoscopic naso-billary drainage，ENBD)等操作。选择性插管[5]后进行胆管造影，测量胆总管直径(俯卧位时胆总管最宽处直径)以及结石的大小和数目。胆总管结石直径≤1 cm者，选择EPBD取石；1 cm<直径≤2 cm者，选择EST取石。对术中出血者均给予1∶10000的去甲肾上腺素喷洒止血，或配合电凝止血，至退镜时无明确出血。所有病人术后常规禁食24 h，并予抗菌、消炎等治疗，食管胃底静脉曲张者术后予奥曲肽注射，方法及剂量同术前。

三、观察指标及诊断标准

术后密切观察病人神志和生命体征变化以及鼻胆管引流情况、呕血、黑便、腹痛、发热等发生情况。术后1、3、5 d复查血常规、凝血功能、肝肾功能、淀粉酶等；2周时评估肝功能Child-Pugh分级[6]。术后消化道出血的诊断标准：术后有出血症状，如鼻胆管引流为血性、黑便和(或)呕血，非内镜操作时观察到的乳头部位出血，具备血红蛋白较术前下降大于20 g/L或因术后消化道出血需予输血治疗[2]。术后胰腺炎的诊断标准：具有典型的胰性腹痛症状，且血清淀粉酶测定值超过正常值的3倍[7]。术后感染的诊断标准：术前无明显感染临床表现，而术后出现发热、畏寒或术后血培养致病菌阳性。所有病人出院后接受3个月随访，记录随访期间死亡病例数。

四、统计学分析

应用SPSS(15.0版)统计软件对数据进行处理。计数资料采用百分比(%)表示，数据比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人具体数据统计见表1，本文两组病人的年龄及男女之间比率差异均无统计学意义，因有术后胰腺炎同时合并感染及消化道出血的病例，所以总并发症发生率为8.6%(33/382)，其中观察组21.6%(8/37)，对照组7.2%(25/345)，P=0.008，差异有统计学意义。观察组术后并发症明显增多。观察组出血占并发症45.5%(5/11)，对照组为23.3%(7/30)，P=0.02，差异有统计学意义，观察组术后出血的并发症较多发。

表1 两组病人具体数据

观察组出血发生率在Child-Pugh B级为50.0%(3/6)，Child-Pugh C级为66.7%(2/3)，而Child-Pugh A级为0%(0/28)，将B/C级与A级比较，P=0.005、P=0.006，差异有统计学意义，观察组Child-Pugh B/C级更易并发出血。

对比EPBD及EST两种方式，观察组EPBD出血并发症为0，EST出血发生率为71.4%(5/7)，P<0.001，差异有统计学意义；对照组为1.8%(4/228)和2.6%(3/117)，P=0.115，差异无统计学意义。有潜在凝血功能障碍的观察组更宜于选择EPBD来降低术后出血风险。

讨 论

胆总管结石是外科常见病之一，在我国和东南亚各国较多见。易引起胆道感染及梗阻。胆总管下端的梗阻，极易诱发急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurstive gholangitis，AOSC)，亦称为急性重症胆管炎(acute cholangitis of server type，ACST)[8-9]；若结石阻塞胆胰管共同通道远端，胆汁可反流入胰管，形成胆源性胰腺炎(acute pancreattitis，AP)。而AOSC与重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是常见的外科急腹症，病情凶险，病死率高。因此一旦确诊胆总管结石，就应积极准备手术[10]。胆总管结石合并肝硬化者外科手术后常出现严重出血、肝衰竭、感染等并发症，死亡率极高。有文献报道术后并发症发生率在12.2%～66.0%，与手术相关死亡率为44%[11]。经内镜取石已报道的并发症发生率差异很大，甚至前瞻性研究的结果也不例外[12]。虽然在不同的中心有不同的适应证和病人选择标准，但并发症发生率似乎稳定在5%～10%，直接导致的死亡率稳定在0.8%～1.5%[13]。本研究的总体术后并发症发生率为8.6%，病死率为0，观察组并发症发生率21.6%，对照组为7.2%。故当常规手术的术后并发症多、死亡率高时，为胆总管结石合并肝硬化的病人选择内镜微创治疗，是能有效地降低风险并使病人最多受益的[14-15]。

在观察组多见的三大并发症：胰腺炎、感染及出血中，上消化道出血居首位13.5%(5/37)[16]。而大多数文献中各家报道的并发症发生率相似，出血仅为2%～2.9%[13]。我们观察到，术后出血发生率在Child-Pugh B级为50.0%(3/6)，Child-Pugh C级为66.7%(2/3)，而Child-Pugh A级为0%(0/28)。因此对于肝功能Child-Pugh B/C级的病人，行内镜治疗要更为慎重：①术前需与病人家属充分沟通，告知手术的风险，尽可能于术前改善病人的凝血功能，评估门静脉高压及食管胃底静脉曲张程度；②术中根据结石大小及病人耐受程度灵活选择适合治疗方式；③乳头切开不宜过大；④行EST后切缘即便是少量渗血，均应行内镜下止血治疗[17-18]；⑤术后严密观察病人鼻胆管引流情况、大便性状、生命体征等变化，尽量早期发现术后出血[18]。

我们在本研究中对比了EPBD及EST两种方式，发现观察组出血均为EST造成的[71.4%(5/7)]，而对照组两种术式所致出血率分别为1.8%、2.6%，无明显差异。故而得出结论：EPBD可能避免出血、穿孔等近期并发症[19-21]，并保留了胆道括约肌的功能，从而减少了EST出现远期并发症的可能性[21]，是替代EST行胆道取石的方法[20]。出血是EST常见的严重并发症之一，凝血功能障碍是出血的危险因素之一。肝硬化病人发生出血后，还会并发其他的并发症，如肝衰竭。在Child-Pugh 分级和出血发生率的关联研究中发现，对于有潜在凝血功能障碍的病人，EPBD取石似乎是更好的选择，因为这些病人具有更高的EST术后出血风险[12]。

综上所述，由于潜在的腹水、凝血障碍、脑病和其他问题，Child-Pugh分级是决定为胆总管结石合并肝硬化病人经内镜治疗方式和判断预后的重要参考指标。此微创治疗仍具有一定风险，建议尽量选择Child-Pugh A级病人手术[22]，Child-Pugh B/C级在术前应当尽可能改善肝功能至Child-Pugh A级，可降低ERCP术中及术后并发症的发生。为减少术后出血的严重并发症，应选择损伤较小的EPBD术式，采取有效的预防和止血措施，让更多的胆总管结石合并肝硬化病人仍能受益于内镜治疗。

1 赵玉沛,吕毅.消化系统疾病.北京:人民卫生出版社,2016.359.

2 Freeman ML,Nelson DB,Sherman S,et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med,1996,335:909-918.

3 鞠淑艳,王少华.肝硬化患者凝血4项指标与血小板参数检测的临床价值研究.当代医学，2014，20:86-87. DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.063.

4 杨镇.普通外科病人凝血功能障碍的诊治.中国实用外科杂志，2012，32:897-900.R6.A.1005-2208(2012)11-0897-04.

5 姜倩.选择性插管对ERCP术后胰腺炎的预防作用.山东医学高等专科学校学报，2014，36:5-7. DOI:10.3969/j.issn.1674-0947.2014.01.003.

6 Schuppan D,Afdhal NH.Liver eirrhosis.Lancet,2008,371:838-851.

7 荣亮,候慧, 郑森元,等.血清淀粉酶、血清胰蛋白酶原-2、IL-10及PAF联合检测对ERCP术后胰腺炎的诊断价值.实用检验医师杂志,2015,7:90-93. DOI:10.3969/j.issn.1674-7151.2015.02.006.

9 朱志杨, 林凌.急诊ERCP治疗老年人急性重症胆管炎56例临床观察.全科医学临床与教育,2013,11:71-72. DOI:10.13558/j.cnki.issn.1672-3686.2013.03.026.

10陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学.北京:人民卫生出版社，2005.677-695.

11SierraY,Waxman I.Choledocholithiasis in the Setting of portal Hypertension.Curr Treat Options Gastroenterol,2001,4:133-137.

12郭学刚,吴开春.内镜逆行胰胆管照影.北京:人民军医出版社，2009.46-100.

13Blumgart LH,黄洁夫.肝胆胰外科学.北京:人民卫生出版社，2010.555-556.

14刘鹏飞,周毅,冯义朝,等.ERCP术治疗胆总管结石合并肝硬化患者的临床分析.延安大学学报(医学科学版)，2017,15:16-18. DOI: 10.3969/j.issn.1672-2639.2017.02.005.

15武聚山,李磊,宋艳明.肝硬化患者经内镜逆行胰胆管造影治疗的安全性分析.临床肝胆病杂志，2014, 30:1267-1271.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2014.12.009.

16王静,岑丽萍,肖光丽,等.干预措施对提高晚期血吸虫病救治效果.公共卫生与预防医学，2015,26:113-114.

17仲恒高,范志宁.EST并发症的防治.肝胆外科杂志,2012,20:163-165.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2012.03.002.

18邓茂林,向军英,杜雷,等.老年患者ERCP术后十二指肠乳头出血与原发疾病的关系研究.国际消化病杂志,2017,37:263-266. DOI:10.3969/j.issn. 1673-534x.2017.04.017.

19邵明山,李军,李能平.内镜下不同大小气囊十二指肠乳头扩张术治疗胆总管结石的近期疗效.中国内镜杂志,2017,23:23-27. DOI:10.3969/j.issn.1007-3989.2017.05.006.

20曹伟民,郭淑燕,杨薇薇,等.内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的体会.新疆医学，2013,43:93-94.DOI:10.3969/j.issn.1001-5183.2013.09.036.

21姚小玲.三级柱状球囊乳头扩张在ERCP取石术中的应用及护理配合.皖南医学院学报，2016，35:303-305. DOI:10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.031.

22解新玉.ERCP应用于胆总管结石合并肝硬化患者的临床价值.现代消化及介入诊疗，2015,20:532-533. DOI:10.3969/j.issn.1672-2159.2015.05.027.

Endoscopicforcholedocholithiasispatientswithlivercirrhosis

XiaoDing,YouJian,HeXin,JinXin,JiGuibao,WenSongqi,LiuXianli.

DepartmentofGeneralSurgery,PuaiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430034,China

YouJian,Email:jianyou67@163.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic for choledocholithiasis patients with liver cirrhosis.MethodsA retrospective analysis was carried out on the choledocholithiasis patients undergoing endoscopic in Wuhan Puai Hospital from October 2009 to September 2017. Thirty-seven choledocholithiasis patients with liver cirrhosis successfully undergoing endoscopic in our hospital were selected as observation group.345 choledocholithiasis patients without history of liver cirrhosis served as the control group. The degree of liver cirrhosis among the patients, operation methods, complications,intra-endoscopic mortality and post-endoscopic mortality were analyzed.ResultsThe incidence of postoperative complications was 21.6% (8/37) in the observation group, which was increased significantly as compared with the control group [7.2% (25/345)]. Among all complications, the most common one was bleeding [45.5% (5/11)] in patients with Child-Pugh B or C by EST method.ConclusionsEndoscopic has a considerable risk for the choledocholithiasis patients with liver cirrhosis. The most serious complication is hemorrhage in upper gastrointestine. We should improve the blood coagulation function and minimize Child score before endoscopic. EPBD has less trauma to the sphincter of duodenal papilla and lower hemorrhage rat than endoscopic, which might be more suitable for choledocholithiasis patients with liver cirrhosis.

Liver cirrhosis; Choledocholithiasis; Complications

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.012

430034 武汉，华中科技大学同济医学院附属普爱医院肝胆胰疝外科

游建，Email:jianyou67@163.com

10.3969/j.issn.1007-614x.2012.34.085.

2017-05-17)