不同手术方式治疗中老年高血压脑出血的临床疗效比较

段小兵 王冠军 赵中甫 胡国超

(河南省许昌市中心医院神经外科二病区，许昌市 461000)

不同手术方式治疗中老年高血压脑出血的临床疗效比较

段小兵 王冠军 赵中甫 胡国超

(河南省许昌市中心医院神经外科二病区，许昌市 461000)

目的对比微创钻孔引流术与开颅血肿清除术治疗中老年高血压脑出血临床疗效差异。方法对70例中老年高血压脑出血患者开展回顾性研究，随机分成对照组和观察组，各35例。对照组实施开颅血肿清除术，观察组进行微创钻孔引流术，比较两组术后神经功能缺损、日常生活能力改善情况。结果观察组术后再出血率为5.7%(2/35)，低于对照组的22.9%(8/35)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组GOS评分均得到明显提高，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组GOS评分增幅大于对照组(P<0.05)。两组术后一个月生活活动能力改善情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论微创钻孔引流与开颅血肿清除均适合高血压脑出血临床治疗，微创钻孔引流具有微创优势，对患者生理机体创伤小，符合未来趋势，建议临床根据患者病情特点及手术适应证来选择合适的术式。

高血压脑出血；微创钻孔引流；开颅血肿清除；疗效比较

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，多见于中老年人群[1]。基底区和丘脑是最常见的出血部位，会引起轻度偏瘫，因此高血压性脑出血有较高的致残率。对于出血较少的一般采取内科保守治疗；对于大血肿，倾向于外科手术，如开颅血肿清除术、钻孔微创颅内清除术等[2]。本文对比开颅血肿清除术与微创钻孔引流术对于高血压脑出血的疗效差异性，旨在为该病治疗方案的优化提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将70例中老年高血压性脑出血患者按治疗方法分成观察组和对照组，各35例，观察组男20例，女15例，年龄46～68(59.3±2.5)岁；出血部位：基底节区20例，丘脑15例。对照组男21例，女14例，年龄48～68(58.4±2.6)岁；出血部位：基底节区19例，丘脑16例。两组年龄、性别、出血部位等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选条件 ①符合中华医学会神经病学分会关于高血压性脑出血的相关诊断标准；②经CT或MRI等影像学手段确诊；③患者知情，并签订知情同意书。排除颅内动脉瘤、动静脉畸形等引起的血肿及凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 观察组 选择微创钻孔血肿抽吸引流手术方案。经病情评估和CT检查后于出血后24 h进入手术阶段。经头颅CT详细定位确定血肿位置后，选择血肿对应的头部平面中心标记穿刺靶点。消毒后，经钻孔打开硬脑膜后将穿刺针(导流管引导)导入，抵达血肿最佳位置后拔出针芯。将导流管另一头接入注射器开始冲洗血肿。密切观察血肿吸出量，一般以吸出量达到总血肿量的50%～60%为宜，若继续吸出血液仍呈粘稠状，可分次注入尿激酶溶解。同时夹管引流，2～4 h后放开引流。冲洗引流期间，要动态CT复查头颅，及时纠正引流管冲洗血肿腔，直至血肿量<5 mL可停止，拔出引流管。

1.3.2 对照组 选择常规的大骨瓣开颅血肿清除术，CT定位确定血肿部位及对应的头颅区域，并标记血肿中心位置。清洗麻醉后，在颞部切10～15 cm大小的马蹄形切口，打开骨瓣，对于头颅普通功能区，可直接穿刺抽取血肿；对于重要功能区，切开皮质层时要注意避开核心功能区域，进入血肿腔后彻底清除血肿。止血后反复冲洗血肿腔，置入引流管引流。

1.4 观察指标 记录两组围术期再出血率及血肿吸收时间。采用神经功能改善评分量表(GOS)评价手术前和术后1个月神经功能缺损改善情况，其中，优：改善良好，GOS评分达到5分；良：中度残疾，GOS评分达到4分；中：重度残疾，意识尚清醒，GOS评分为3分；差：植物生存状态，GOS评分为2分；死亡：GOS评分为1分。采用ADL评分量表评估术后生活活动能力改善情况，其中，Ⅰ级：表示日常生活活动能力显著改善；Ⅱ级：日常生活活动能力有所恢复，部分活动受限但可克服；Ⅲ级：日常生活活动能力部分恢复，不过活动受到明显的限制，需要帮扶；Ⅳ级：日常生活活动能力严重受限，仅有意识，需长期照料；Ⅴ级：植物生存状态。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 再出血率血肿吸收时间比较 观察组术后再出血2例，再出血率为5.7%(2/35)；血肿吸收时间为(11.42±2.56)d。对照组术后再出血8例，再出血率为22.9%(8/35)；血肿吸收时间为(13.12±1.68)d。两组术后再出血率比较，差异有统计学意义(χ2= 4.200，P=0.040)；血肿吸收时间比较，差异有统计学意义(t=3.285,P=0.001)。

2.2 神经功能缺损改善情况 术后，两组GOS评分均比术前有不同程度的上升(P<0.05)，且观察组GOS评分增幅明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前和术后一个月GOS评分比较 (x±s，分)

2.3 生活活动能力改善情况 从级别分布来看，两组Ⅰ～Ⅲ级和Ⅳ～Ⅴ级分布比例对比，差异均无统计学意义(u=3.049，P=0.081)。见表2。

表2 两组术后一个月生活活动能力改善情况 [n(%)]

3 讨 论

高血压性脑出血病情进展快，短时间内即会形成血肿，引起脑组织压迫、颅内高压及水肿等，严重影响预后甚至危及生命[3]。由于血肿持续压迫脑组织，造成脑神经功能受损，这也是高血压性脑出血患者容易致残的重要原因之一。

手术清除血肿已成为当前快速有效地解除高血压性脑出血血肿占位的主要手段，如大骨瓣开颅血肿清除、微创血肿碎吸、微创钻孔血肿抽吸等方法已广泛应用于大血肿的高血压性脑出血患者的临床救治，其效果及安全性也广受认可[4]。不过，预后始终是临床和患者的高度关注点，由于手术思路和器械因素的不同，必然造成预后质量、生存率等存在相应的差别。本研究对比常规开颅血肿清除术与基于微创理念的钻孔血肿抽吸术的临床效果。标准大骨瓣开颅清除术操作技术成熟，手术及时，减压效果和血肿一次清除率较高，目前广泛应用于各级医院，不过其缺点在于对机体功能创伤大，预后质量普遍不高[5]。微创颅内血肿碎吸术符合微创理念，具有突出的创伤小、一次清除率高、操作精度高等优点，其最大的优势是微创操作+CT定位，对脑组织保护好，继发损伤和术后再出血率低，利于恢复和预后改善，代表了未来外科手术的发展趋势。叶金海等[6]利用微创钻孔碎吸术治疗基底区出血患者，与保守疗法对比，发现患者恢复功能优良率、死亡率明显更具优势。

本研究引入GOS、ADL等量表评估手术对患者神经功能、生活活动能力的影响，结果发现两组术后GOS评分均较术前明显上升(P<0.05)，提示两种术式均能改善高血压性脑出血患者神经功能，但观察组GOS评分改善幅度要显著大于对照组(P<0.05)，且ADLⅠ～Ⅲ级患者数量明显多于对照组，提示微创钻孔血肿引流术更有助于改善高血压脑出血患者术后活动能力和神经功能缺损状况，预后价值更高。

[1] 杨荣刚.不同手术对高血压脑出血患者预后的影响[J].中国医药指南,2016,14(13):70-71.

[2] 李林山，夏小辉.不同手术方式对高血压脑出血患者术后并发症及疗效的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(21):10-12.

[3] 余鹏飞，麦兴进，符树强.不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较及复发影响因素分析[J].重庆医学,2015,44(13):1839-1841.

[4] 邵鸿飞，杨维明，曹英肖，等.不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比[J].中国老年学杂志,2015，35(1):41-43.

[5] 张 俊，宣宏飞，谢仁龙.高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究[J].中华全科医学,2014,12(4):551-553.

[6] 叶金海，李根英，骆锦标，等.方体定向穿刺术救治重症高血压脑出血的技巧[J].广州医药,2013,44(6):50-51.

R 743

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1673-6575(2017)06-0838-02

10.11864/j.issn.1673.2017.06.40

2017-09-16

2017-11-3)