不同微创手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

张连民 赵 旭 高 儒

(广东医科大学附属厚街医院妇产科，东莞市 523945)

不同微创手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

张连民 赵 旭 高 儒

(广东医科大学附属厚街医院妇产科，东莞市 523945)

目的比较药物干预+负压吸宫术、经阴道子宫下段切开取胚术和经腹腔镜子宫下段切开取胚术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床价值。方法选择剖宫产瘢痕妊娠患者53例作为研究对象，根据治疗方式的不同分为A、B、C三组，其中A组36例，用米非司酮+米索前列醇治疗后行负压吸宫术；B组8例，行腹腔镜子宫下段切开取胚术；C组9例，行经阴道子宫下段切开取胚术。比较三组患者术中出血量、手术时间、住院天数、术后第二天复查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降大于50%的例数、住院费用、月经恢复时间和血β-HCG降至正常的时间。结果A组术中出血量为(46.67±119.74)mL，B组术中出血量(135.00±42.09)mL，C组术中出血量(127.78±37.68)mL，A组和B、C两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，B、C两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组住院天数少于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组手术时间为(8.03±6.51)min，B组为(125.00±19.27)min，C组为(108.89±22.61)min，三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。A组住院费用为(3 771.25±679.17)元，B组为(14 696.75±970.75)元，C组为(10 156.89±469.84)元，三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第二天复查血β-HCG下降大于50%的患者例数、月经恢复时间及血β-HCG下降至正常的时间，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论大多数剖宫产瘢痕妊娠患者可以通过服用药物后负压吸宫治愈，不宜负压吸宫的少数患者通过腹腔镜或经阴道微创手术也能治愈，无须开腹手术及行全子宫切除术，保留了患者的生育能力。

剖宫产疤痕妊娠；负压吸宫；经阴道；腹腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊或胚囊着床并种植于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产远期严重并发症之一，是一种较少见的异位妊娠[1]。随着近年来剖宫产率的不断增加，CSP发病率呈逐年上升的趋势。CSP分为两型：Ⅰ型即孕囊种植在子宫瘢痕处，向子宫峡部或宫腔方向生长(内生型)；Ⅱ型即孕囊种植在剖宫产子宫瘢痕的较深的部位，深入肌层，朝向膀胱及腹腔生长(外生型)[2]。目前尚缺少统一规范的治疗方案，本院对Ⅰ型患者，用米非司酮+米索前列醇软化孕囊及宫颈后尝试负压吸宫[3-4]，对于Ⅱ型患者通过经阴道和腹腔镜的微创手术，清除瘢痕部位绒毛组织并瘢痕修复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年3月至2017年3月我院收治的53例CSP患者的临床资料，均经过阴道彩超和MRI确诊为CSP，根据患者的不同分型、孕周和疾病严重程度，选择不同的治疗方法。其中经负压吸宫人工流产36例(A组)，经腹腔镜子宫下段切开取胚术8例(B组)，经阴道子宫下段切开取胚术9例(C组)。三组年龄、孕次、剖宫产次数、停经时间、术前血β-HCG、孕囊直径及阴道流血等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般情况比较 (x±s)

1.2 方法 患者入院后均经过阴道彩超和MRI检查确诊[5]，通过检查确定患者的子宫瘢痕处的肌层厚度、妊娠囊着床的深度等，同时对患者进行临床分型，综合分析后做出相应的治疗方案。

A组：子宫瘢痕处肌层厚度≥3.5 mm，且临床分型为Ⅰ型[6]患者，通过孕囊直径大小、停经史和血β-HCG结果等判断后可尝试负压吸宫治疗，在做好备血、建立静脉通道和术前准备的同时，给予米非司酮75 mg，Q12 h×3口服，48 h后加用米索前列醇0.6 mg口服或阴道塞药[7]。一般患者用药后会有下腹宫缩痛，伴有少许阴道流血，待患者腹痛减轻后行床边B超指引下负压吸宫术(如患者服药后阴道流血较多，大于平时月经量，需马上行清宫术)。按人工流产操作常规进行：探查宫腔后用7号人流吸管接负压机吸宫，负压设定为400～500 mmHg，吸宫1～2周，感觉宫壁粗糙后结束手术。

B组：气管插管全身麻醉，行三孔腹腔镜手术，经阴道放置简易举宫器，镜下探查子宫峡部隆起部位(如果有粘连则先分离粘连)，可见浆膜呈现紫蓝色，超声刀打开膀胱子宫反折腹膜并下推膀胱，直到全部暴露瘢痕妊娠部位，举宫的助手用探针指引子宫瘢痕薄弱部位，超声刀或单极在紫蓝色部位切开，用吸引器吸出妊娠绒毛组织，并将其血块完整清除。然后切除瘢痕组织，用1-0可吸收线缝合切口，间断缝合5～6针，缝合时各针均不打结，预留出打结线的长度，全部间断缝合完毕后分别打结；然后2-0可吸收线连续缝合切开的反折腹膜。

C组：腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，利用金属导尿管排空膀胱，在宫颈、阴道交界处膀胱沟水平，打稀释的垂体后叶素水垫，沿膀胱沟水平橫向切开阴道壁，薄剪沿宫颈撑开膀胱宫颈间隙，用食指向上方及双侧钝性上推膀胱，可见局部蓝紫色或暗褐色的子宫峡隆起，切开包块，用卵圆钳清除妊娠组织物、血块，并用吸管吸宫腔内残余绒毛组织，再切除瘢痕组织，然后用1-0可吸收线间断缝合切口全层，先不打结，预留打结线头长度，弯钳钳夹线头，缝合完毕分别打结；检查推开的膀胱创面无活动性出血点，然后2-0可吸收线连续锁边缝合前穹窿阴道壁。

1.3 观察指标 比较三组术中出血量、手术时间、住院天数、术后第二天血β-HCG下降大于50%的患者例数(简称：HCG下降>50%)及住院费用；住院期间隔天检测血β-HCG，如果患者无自觉症状，且血β-HCG下降满意，阴道流血少或停止，复查彩超宫内无异常回声团，可以考虑出院。出院后定期随访：每周复查一次血β-HCG，定期复查彩超，观察患者血β-HCG下降至正常的时间(简称：HCG降至正常)，患者月经恢复时间等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，多组均数的比较采用单因素方差分析；率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

药物流产配合负压吸宫人流术，术中多数患者出血较少，有5例患者术中出血较多，其中3例给予垂体后叶素宫颈注射，然后用18号导尿管放入子宫下段的宫腔，注入生理盐水约50 mL，压迫子宫下段24 h后拔出导尿管，子宫下段出血均停止；1例患者转行腹腔镜手术治疗，另1例失血性休克患者行开腹次全子宫切除术(不在统计范围之内)。行腹腔镜和经阴道手术的患者，手术均顺利完成，无中转开腹或并发症发生。

A组术中出血量、住院天数均少于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组出血量及住院天数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。三组手术时间、住院费用两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第二天复查血β-HCG下降大于50%的患者例数、月经恢复时间及血β-HCG下降至正常的时间，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗后观察指标比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

3 讨 论

CSP是剖宫产远期严重并发症之一，是一种较少见的异位妊娠。CSP病因目前尚未完全明确，多数学者倾向于“窦道形成学说”，认为其发生与子宫内膜层和肌层连续性被破坏，局部子宫肌层窦道形成有关。另有研究表明，多次剖宫产、子宫下段厚度及剖宫产缝合技术等因素也可能影响CSP的发生[7-8]。目前尚无有效预防措施，故严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，落实有效避孕，避免意外妊娠对降低CSP发病率有重要作用[9]。由于CSP引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此处着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，可导致子宫破裂和危及生命的大出血[10]，因此早期的明确诊断是有效治疗，避免严重并发症的基础。超声和MRI是诊断CSP的关键，可以了解孕囊的大小、与子宫浆膜层的距离、生长方式及孕囊周围血供等情况，为临床分型提供准确的依据[11-12]。治疗上目前尚无统一的标准，包括药物治疗后尝试清宫；口服药物和化疗相结合的保守治疗；经导管子宫动脉栓塞治疗；经阴道和经腹腔镜的妊娠囊清除和瘢痕修复治疗；难治性大出血有可能采取开腹手术治疗或行子宫切除治疗等[13]。治疗方法各有利弊，要在充分评估患者病情的基础上，采取最适合患者的治疗方式，达到清除妊娠病灶、减少出血、保留患者生育能力的目的。

有报道经导管子宫动脉栓塞治疗可能出现远期宫腔粘连并发症，并且这种宫腔粘连很难治愈，患者有可能永久丧失生育能力[14]。行肿瘤药物治疗时间长，副作用大，疗效并不确切，治疗迁延不愈时还是要手术治疗。行米非司酮+米索前列醇治疗后尝试清宫是最简单、最直接的治疗方式，但是如果病情评估不足，清宫时有大出血的风险，要有充分的病情评估和术前准备、备血并建立静脉通道的基础上尝试进行，以便在出现大出血时能及时抢救。药物治疗后尝试清宫的办法必须符合以下条件才能实行：①孕周较小(一般≤7周比较合适)；②子宫瘢痕处的肌层厚度≥3.5 mm；③临床分型为Ⅰ型患者；④患者无明显贫血及内科合并症。本院采取药物治疗后清宫的办法治疗36例患者，仍有5例出现清宫时出血较多，其中3例经过球囊宫腔压迫处理后出血停止，还有1例出现失血性休克行次全子宫切除术。本研究结果显示，A组术中出血少，手术时间短，住院费用低。术后第二天查血β-HCG下降满意，术后随访月经恢复时间和血β-HCG降至正常的时间，与普通人工流产无明显差异。对于临床分型为Ⅱ型，孕囊种植较深，与子宫肌层或膀胱关系密切，孕囊周围血流丰富，且子宫瘢痕处的肌层厚度<3.5 mm的患者直接行经阴道和腹腔镜手术治疗，经腹腔镜手术需要经验丰富的临床医生，并且需要熟练的腹腔镜技术。经阴道手术无需特殊的手术器械，操作相对腹腔镜手术简单。经腹腔镜和经阴道手术在清除妊娠囊的同时，可以行CSP修补术，减少了出现剖宫产瘢痕憩室远期并发症的机会。

总之，大多数CSP患者可以通过服用流产药物配合负压吸宫治愈，术中出血较少，降低了患者的治疗费用，治疗后恢复较快。不宜负压吸宫的少数患者通过腹腔镜或经阴道的微创手术也能治愈，避免了创伤较大的开腹手术，保留了患者的子宫和生育能力，值得临床推广。

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R 713.4

B

1673-6575(2017)06-0816-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.30

2017-09-23

2017-11-20)