宫腔镜联合介入治疗对子宫切口妊娠患者应激激素指标及炎性状态的影响

高翠玲

(河南省郑州市第七人民医院，郑州市 450000)

宫腔镜联合介入治疗对子宫切口妊娠患者应激激素指标及炎性状态的影响

高翠玲

(河南省郑州市第七人民医院，郑州市 450000)

目的分析宫腔镜联合介入治疗对子宫切口妊娠患者应激激素指标及炎性状态的影响。方法选取96例子宫切口妊娠患者，随机分为观察组和对照组各48例，对照组行甲氨蝶呤肌注+宫腔镜手术治疗，观察组行介入治疗+宫腔镜，比较两组应激激素、炎性状态和并发症情况。结果观察组ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ等应激激素指标均较对照组低(P<0.01)；观察组IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α各项炎性状态指标均较对照组低(P<0.05)；观察组并发症率8.33%(4/48)，较对照组22.92%(11/48)低(P<0.05)。结论介入治疗与宫腔镜联合治疗子宫切口妊娠临床效果显著，能有效降低患者应激激素和炎性指标，且并发症少，具有临床推广价值。

子宫切口妊娠；宫腔镜；介入治疗；应激激素；炎性状态

剖宫产所致子宫切口妊娠又称子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指孕囊、胎盘或绒毛着床在切口瘢痕的异位妊娠[1]。目前，CSP的常用手术方案以经导管子宫动脉栓塞(transcatheter uterine arteria embolization,TUAE)介入治疗与宫腔镜联合治疗为主，能够快速抑制滋养细胞和胚胎生长，清除妊娠孕囊，减少并发症，安全性较高[2]。本研究就此手术方案在CSP患者治疗中取得的疗效进行分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2016年9月收治的96例子宫切口妊娠患者资料，纳入标准：①均符合CSP诊断标准[3]；②均经超声诊断确诊；③孕囊或病灶附着切口下段。排除标准：①药物或人工流产；②凝血障碍；③严重性肝肾疾病；④心脏病。治疗方案取得医学委员会和患者同意。将其随机分为观察组与对照组各48例，观察组年龄24～41(32.37±1.61)岁，孕次2～5(3.2±1.7)次，产次1～3(1.9±0.3)次；对照组年龄25～42(33.26±1.74)次，孕次3～6(4.0±1.2)次，产次2～4(2.0±0.4)次。两组年龄、孕次和产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术治疗

1.2.1 对照组 对照组行肌注+宫腔镜手术治疗。取50 mg甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射，1次/d；取米非司酮口服，75 mg/次，2次/d，持续3 d。第4天检查患者血常规、血HCG指标。当血HCG下降50%后行超声检测，确定孕囊或病灶缩小、血流信号减少或消失后行宫腔镜手术。术前30 min于阴道放置400 μg米索前列醇软化宫颈，全麻、备血，术中以宫腔镜定位孕囊位置、大小和形态，然后以手术钳和相关工具清除妊娠物，清除物送至病理检查。

1.2.2 观察组 观察组行介入治疗+宫腔镜手术。局部麻醉后以Seldinger穿刺术沿股动脉置入导管，再以5.0F Cobro导管置入子宫动脉(插管困难可至髂内前支)，超声造影定位后，于子宫动脉注射100 mg MTX灌注化疗，再置入直径1～3 mm的明胶海绵粒栓塞，并行后期检查，确定栓塞成功后结束操作，术后24～48 h内行宫腔镜清除手术，操作与对照组一致。

1.3 观察指标 比较两组应激激素和炎性状态[4-5]。应激激素指标有醛固醇(ALD)、皮质醇(Cor)、血管紧张素Ⅰ(Ang-Ⅰ)、血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)；炎性状态指标有细胞白介素6(IL-6)、白介素1β(IL-1β)、干扰素γ(IFN-γ)和坏死肿瘤因子α(TNF-α)；并发症有恶心呕吐、肝肾异常、下腹疼痛、卵巢早衰。

1.4 统计学方法 选择SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 应激激素比较 观察组ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者应激激素水平比较 (x±s)

2.2 炎性指标比较 观察组IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者炎性状态各项指标比较 (x±s，pg/mL)

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为8.33%(4/48)，较对照组22.92%(11/48)低，差异有统计学意义(χ2=3.872，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

CSP的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种，其中，保守治疗又分药物治疗和UAE治疗[6]。MTX肌注是药物治疗的常用方法，能有效抑制子宫滋养细胞增殖，阻滞孕囊胚胎生长，但其具有起效慢、随访期长和并发症多的特点，尤其对患者后期手术补救存在较大风险，可引发切口大量出血，增加手术风险[7]。因此，为避免这一情况，临床多采用UAE栓塞治疗替代肌肉注射，通过动脉灌注可快速缩短MTX起效时间，提高抑制效果。

本研究显示，观察组应激激素指标ALD、Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均较对照组低，其炎性状态指标IL-6、IL-1β、IFN-γ、TNF-α水平也较对照组低；对照组并发症率为22.92%，高于观察组的8.33%。由此可见宫腔镜结合UAE治疗能有效控制患者应激激素水平，降低炎性指标，且并发症少，具推广价值。此结果与欧阳栋等[8]的研究结论一致。剖宫产后切口愈合不当可出现裂隙瘢痕，当受精卵进入子宫后会经由裂隙倾入瘢痕并附着于肌层种植生长，进而促使绒毛粘连子宫肌层，最终形成异位妊娠[9]。一般来说，异位妊娠的治疗目的是清除子宫妊娠囊，但受切口瘢痕结构影响，直接进行清宫手术可导致患者大出血，提高手术危险性。对此，临床常采用MTX术前治疗以稳定患者基础指标，减少手术威胁[10]。MTX是一种抑制子宫胚胎和滋养细胞繁殖生长的常用药品，其具有阻滞二氢叶酸活性的特点，通过二氢叶酸抑制可有效阻止四氢叶酸生成，引起细胞DNA转化合成障碍，进而诱导滋养细胞凋亡，破坏妊娠物生活环境，促使其快速萎缩或死亡[11]。目前，MTX治疗方式分为肌肉注射和动脉栓塞灌注两种，其中肌肉注射是一种临床常用注射方法，其原理是将药液经由注射器送入肌肉组织，使之随血液循环至病灶，从而起到治疗目；而TUAE是一种血管性介入治疗方法，其治疗原理是经由导管插入子宫动脉后于血管内注入栓塞剂以减少血流量的介入手术，能够促进栓塞剂药效最大限度的发挥，提高治疗效果。其次，MTX灌注并栓塞可确保局部高浓度血药，快速杀死病灶，同时还能有效抑制子宫动脉对妊娠血液供给，使之缺氧缺血坏死，增加手术风险预防，提高生命安全，临床价值显著[12-13]。

近年来，随着UAE介入治疗的广泛普及应用，其治疗效果受到广大患者接受和欢迎。但是，UAE治疗仍无法完全避免CSP清宫手术出血风险，如手术视野小、妊娠囊定位不准等因素均可影响清宫手术进程，增加血管损伤、内壁损伤和神经损伤发生率，提高治疗风险。因此，临床在此基础联合宫腔镜治疗，能够最大限度地提高手术效果。针对宫腔镜清宫手术，其具有以下优势：①手术切口小，通过镜下显示可达到开腹所需术野，进而能有效减少术中出血量，缩短术后恢复时间；②可于镜下直视病灶位置、形态、大小、有无出血，同时可探查孕囊和子宫肌层粘连情况和腔内结构，使医师能准确避开周围组织，减少血管、神经或内壁黏膜损伤，还能解决清宫手术可能产生的误刮、漏刮和漏吸情况；③手术以电凝止血，能够预防再次缝合不当造成的切口瘢痕[14-15]。由此表明，宫腔镜配合TUAE治疗能有效提高CSP手术疗效，抑制患者体内应激激素和炎性因子增长，且并发症少，具推广价值。受例数和外界因素限制，本研究尚未对治疗后个人生活质量作详细调查，有待进一步随访和分析。

综上所述，宫腔镜联合TUAE治疗CSP临床疗效显著，能快速抑制机体应激激素及炎症因子反应，减少并发症，具有推广应用价值。

[1] 种轶文,马彩虹.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠合并宫内妊娠一例[J].中华妇产科杂志,2013,48(5):397.

[2] 王 乔,彭鸿灵,何 镭,等.介入治疗联合清宫术治疗123例剖宫产瘢痕妊娠的疗效评价及临床研究[J].实用妇产科杂志,2015,31(5):372-375.

[3] Wang G,Liu X，Bi F，et al.Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril,2014,101(5):1501-1507.

[4] Uysal F,Uysal A.Spontaneous heterotopic cesarean scar pregnancy:Conservative management by transvaginal sonographic guidance and successful pregnancy outcome[J].J Ultrasound Med,2013,32(3):547-548.

[5] Uysal F，Uysal A，Adam G，et al.Cesarean scar pregnancy:diagnosis, management, and follow-up[J].J Ultrasound Med,2013,32(7):1295-1300.

[6] Toohill J，Gamble J，Creedy DK，et al.A critical review of vaginal birth rates after a primary Caesarean in Queensland hospitals[J].Aust Health Rev,2013,37(5):642-648.

[7] 王文芳,陈秀慧,王德莹,等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(11):840-843.

[8] 欧阳栋,朱 斌,何晓音.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后切口妊娠26例临床分析[J].中国内镜杂志,2013,19(6):631-635.

[9] 赵 磊,张笑梅.子宫动脉栓塞后吸宫术治疗子宫切口妊娠12例临床分析[J].中国社区医师：医学专业,2013,15(7):77.

[10] 王玉楣,王海云,万 军.5-Fu子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗27 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察[J].现代医学,2016,44(3):361-364.

[11] 付 熙,苏 晶,丁 岩.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜治疗在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志,2016,17(3):252-254.

[12] 李建明,程学军,秦孝军,等.子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤灌注在瘢痕妊娠中的应用[J].内蒙古医科大学学报, 2015,37(5):403-406.

[13] 张 磊,穆永旭,闫瑞强,等.经血管介入法联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果观察[J].中华介入放射学电子杂志,2016,4(1):21-23.

[14] 王光伟,刘晓菲,王丹丹,等.选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠67例临床分析[J].中华妇产科杂志,2015,50(8):576-581.

[15] 王 哲,王玉贤,李玲霞.子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕部位妊娠3例中的应用[J].山西医科大学学报,2014,45(7):663-664.

R 714.2

B

1673-6575(2017)06-0813-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.29

2017-09-09

2017-11-05)