腹横肌平面阻滞复合全麻对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复和镇痛的影响▲

申 颖 熊继君 蒋洪宇

(1 广西桂林市人民医院妇产科，2 麻醉科，桂林市 541002)

腹横肌平面阻滞复合全麻对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复和镇痛的影响▲

申 颖1熊继君2蒋洪宇2

(1 广西桂林市人民医院妇产科，2 麻醉科，桂林市 541002)

目的观察超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞复合全麻对妇科腹腔镜手术患者术后早期恢复和镇痛的影响。方法择期在全麻下行妇科腹腔镜手术的患者40例，随机分为TAP组(T组)和对照组(C组)各20例。T组于麻醉诱导后在超声引导下行双侧TAP阻滞，分别注入0.33%盐酸罗哌卡因30 mL，C组注入等容量生理盐水。记录术中芬太尼用量，以及术后苏醒、拔除气管导管和胃肠恢复时间，评估并记录术后2 h、12 h、24 h的VAS镇痛评分和术后恶心呕吐(PONV)情况。结果与C组比较，T组术中芬太尼用量明显降低(P<0.05)；术后苏醒、拔除气管导管时间明显减少(P<0.05)；PONV发生率明显减少(P<0.05)；术后2 h、12 h的VAS镇痛评分明显降低(P<0.05)；术后胃肠恢复时间无明显差异。结论与单纯静脉全麻比较，TAP阻滞复合全麻明显减少妇科腹腔镜手术患者芬太尼用量，改善术后早期恢复和镇痛效果，有助于加速康复外科理念的实施。

腹横肌平面阻滞；妇科腹腔镜手术；术后早期恢复；术后镇痛

近年来，加速康复外科理念被越来越多的临床医师接受，在妇科手术中引入加速康复外科理念，最大程度减少围术期应激反应，加速患者术后康复进程，降低并发症发生率是值得关注的研究方向。随着超声引导可视化技术的开展，腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞的成功率和安全性明显提高。笔者在妇科腹腔镜手术患者中使用TAP阻滞复合全麻与单纯静脉全麻比较，评价其对患者术后早期恢复和镇痛的影响，为临床加速康复外科理念的应用提供参考,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择我院拟在全麻下行妇科腹腔镜下切除附件囊肿手术患者40例，美国麻醉医师协会ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄21～48岁，体重38～72 kg。既往无严重心肺肝肾疾患、代谢性疾病及慢性疼痛病史，无酒精、药物滥用史，无精神疾患及语言沟通障碍，凝血功能检查指标正常，腹壁穿刺部位皮肤无破损及感染。随机均分为TAP组(T组)和对照组(C组)，每组20例。T组分别于两侧腹横肌平面各注射0.33%盐酸罗哌卡因30 mL，C组则分别为两侧腹横肌平面注射相等容量的生理盐水。两组年龄、体重、手术时间等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 (x±s)

1.2 麻醉方法 入室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格注射液。监测ECG、BP和SpO2。麻醉诱导给予咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯乳剂0.3 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg；气管插管后行机械通气，VT 8 ml/kg，RR 12次/min，维持PetCO235～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1、阿曲库铵0.5 mg·kg-1·h-1维持。阻滞方法：患者取仰卧位，皮肤常规消毒，采用西门子超声诊断仪线阵探头，在髂前上棘与第12肋之间平腋前线扫描。通过调节超声仪参数得到满意的超声图像。选用22G 80 mm神经阻滞针，采用超声平面内技术进针，针尖到达TAP，回抽无血后注入3 mL生理盐水，确定生理盐水在TAP扩散时，T组注入0.33%盐酸罗哌卡因30 mL并可见局麻药在TAP的液性暗区，同样方法进行对侧TAP阻滞。C组用同样的方法注射等容量生理盐水。TAP阻滞后15 min开始手术，切皮前追加芬太尼。所有的神经阻滞操作均由高年资麻醉医生进行。术毕苏醒拔管后给予PCIA。PCIA配方：芬太尼20 μg/kg和托烷司琼10 mg加入100 mL生理盐水中注入一次性镇痛泵，参数设置为背景输注速率2 ml/h，PCA 0.5 ml/单次，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标 记录术中芬太尼用量、术后苏醒时间(手术结束到呼之睁眼时间)、拔除气管导管时间(手术结束到拔除气管导管时间)和术后肛门排气时间，评估并记录术后2 h、12 h、24 h静息状态疼痛视觉模拟评分(VAS评分)(0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛)，记录恶心、呕吐发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 芬太尼用量及术后恢复各指标比较 与C组比较，T组术中芬太尼用量、术后苏醒时间、拔除气管导管时间、术后恶心呕吐发生率均明显减少(P<0.05)；肛门排气恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者芬太尼用量及术后恢复各指标比较

2.3 VAS评分比较 T组术后2 h和12 h时静息状态VAS评分较C组明显减少(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后2、12、24 h静息状态VAS评分 (x±s)

2.4 术后并发症情况 两组患者术后均未发生低血压和局麻药中毒反应等并发症。

3 讨 论

腹部皮肤、肌肉和腹膜的感觉神经支配主要来自T6～L1神经前支。下腹部皮区由髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经皮神经支配，这些神经通过腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面(TAP)到达腹壁前侧，沿途分支支配腹前外侧壁各肌层，其皮支分布于相应区域的皮肤[1],TAP阻滞是指在TAP注入局麻药阻滞前腹壁的神经以减轻腹壁镇痛。而超声引导可视化技术辅助TAP阻滞，可以避免机体发生严重损伤等并发症，确保局麻药准确地注入TAP，明显提高了阻滞成功率。选择适合的TAP阻滞方法，可以产生良好的腹壁镇痛[2]，甚至接近或达到硬膜外阻滞的镇痛效果[3]。

研究表明全麻复合TAP阻滞用于腹腔镜下结直肠癌手术，降低了应激反应的强度，明显减少术后镇痛吗啡用量，改善术后VAS评分，缩短患者胃肠道恢复时间，减少了平均住院日[4-5]。TAP阻滞联合全麻用于卵巢癌根治术可减少七氟醚的用量，缩短术后恢复时间[6]。在本研究中，在超声引导下行TAP阻滞复合全麻用于妇科腹腔镜下附件囊肿手术，术中芬太尼用量明显减少，患者能更快的苏醒并拔除气管导管，术后早期的VAS评分明显降低并减少恶心呕吐发生率，术后早期镇痛效果有明显改善。这可能与TAP阻滞前腹壁的神经改善腹壁镇痛效果，减少交感兴奋和应激反应有关。也可能与TAP阻滞阻断传入神经冲动，有效避免中枢的疼痛敏化或超敏化形成，从而降低应激反应带来的分解代谢[7]有关。妇科腹腔镜手术需要完善镇痛效果，而TAP超前镇痛和静脉镇痛结合，降低手术对患者的伤害性刺激和术后对疼痛和敏感性。因此，在术前使用TAP阻滞超前镇痛可改善术后镇痛,减少术后阿片类药物用量,进而减少阿片类药物相关副作用,减少恶心呕吐发生率，有利于术后恢复[8]。在本研究中，TAP阻滞复合全麻虽然缩短胃肠道恢复时间，但并无统计学意义，这可能与样本量较少有关，也可能与TAP阻滞仅仅阻滞了腹部的感觉神经前支，而没有阻断腹腔交感神经有关。因此还需要在更大样本、不同手术类型的临床试验进一步研究。

TAP阻滞复合全麻，可以明显降低妇科腹腔镜手术患者术中芬太尼用量，减少应激反应，缩短术后苏醒和拔管时间，改善术后镇痛效果。这有助于加速康复外科理念在妇科手术中的应用，更有利于患者的术后早期康复，降低术后并发症。TAP阻滞技术作为复合麻醉及多模式镇痛的组成部分，有较好的应用前景，也需要更多的研究进一步证实。

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Effectoftransversusabdominisplaneblockcombinedwithgeneralanesthesiaonpostoperativeearlyrecoveryandanalgesiainpatientsundergoinggynecologiclaparoscopy

SHENYing1,XIONGJijun2,JIANGHongyu2

(1DepartmentofGynaecology, 2DepartmentofAnesthesiology,thePeople′sHospitalofGuilin,Guilin,Guangxi541002,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transversus abdominis plane(TAP) block combined with general anesthesia on postoperative early recovery and analgesia in the patients undergoing gynecologic laparoscopy.MethodsForty patients undergoing selective gynecologic laparoscopy with general anesthesia were randomly divided into TAP group(group T) and control group(group C), with 20 cases in each group. Ultrasound-guided bilateral TAP block were performed after anesthesia induction then 30ml of 0.33% ropivacaine was injected in each side in group T. And injection of normal saline with same volume was performed in group C. The fentanil consumption during operation, durations for postoperative recovery, tracheal catheter removal and gastrointestinal function recovery were recorded. The scores of visual analogue scale(VAS) at 2h,12h and 24 h after operation and the incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV) were evaluated and recorded.ResultsCompared with group C，the fentanil consumption during operation, durations for postoperative recovery and tracheal catheter removal, the incident rate of PONV, and VAS scores at 2h and 12h after operation significantly decreased in group T(all P<0.05). There was no significant difference in the duration for gastrointestinal function recovery between the two groups.ConclusionCompared with total intravenous anesthesia, TAP block combined with general anesthesia can significantly reduce fentanil consumption in the patients undergoing gynecologic laparoscopy, can improve the efficacy of recovery and analgesia and is helpful for the application of fast-track surgery.

Transversus abdominis plane block；Gynecologic laparoscopy；Early postoperative recovery；Postoperative analgesia

广西区卫生和计划生育委员会科研课题(编号：Z2016060)

R 713.1

B

1673-6575(2017)06-0775-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.15

2017-08-22

2017-10-19)