潘家强 覃展偶 徐 宾 韦开禄 刘文振 黄 耀 余家寅 潘高宇
(桂林医学院第二附属医院泌尿外科,广西桂林市 541199)
三种手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较▲
潘家强 覃展偶 徐 宾 韦开禄 刘文振 黄 耀 余家寅 潘高宇
(桂林医学院第二附属医院泌尿外科,广西桂林市 541199)
目的比较经皮肾镜取石术(PCNL)、开放性输尿管切开取石术(UL)及输尿管镜碎石术(URL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法120例嵌顿性输尿管上段结石患者,依据手术方式的不同,将患者分为PCNL组(34例)和UL组(41例)以及URL组(45例)。对三组临床效果及术后并发症、术后6个月复发情况等进行比较。结果三组术后住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);三组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。三组手术时间、术后双J管留置时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量因数据不全,无法比较。三组手术一次成功率、结石清除率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。三组并发症比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论三种治疗方法各有其优缺点。PCNL与UL最大优点是可一次性完整取净结石,PCNL具有手术创伤小、术后恢复快的优点,可根据具体病情综合考虑以制定适合的个性化治疗方案。
输尿管上段结石;嵌顿性;经皮肾镜取石术;逆行输尿管镜碎石术;输尿管切开取石术;输尿管狭窄
输尿管结石有90%以上由肾结石降入输尿管内引起,是泌尿外科的多发病[1]。嵌顿性输尿管结石常伴有输尿管息肉及狭窄,因其解剖位置特殊,靠近肾盂,因此治疗效果不满意。为此笔者通过分析120例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料,比较经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、开放性输尿管切开取石术(ureterolithotomy,UL)及输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy,URL)三种手术方式的临床疗效,为患者寻求合适的个性化治疗方案提供依据。现报告如下。
1.1 一般资料 选取 2016年1月至 2017年1月在我科进行手术治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者120例,女58例,男62例,年龄25~78岁,三组患者在年龄、结石最大径、结石滞留时间、肾盂分离上比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。根据手术方法将所有患者为三组:UL组41例,PCNL组34例,URL组45例,手术均由同一泌尿外科治疗组采用标准手术方式操作完成。患者中有34例既往有体外冲击波碎石术(ESWL)史。所有患者术前常规行泌尿系CT等影像学资料证实诊断且合并有程度不同的肾积水。研究经本院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。
表1 三组患者一般资料比较 ( x±s)
1.2 手术方法
1.2.1 UL组 麻醉完成后留置导尿管,选取合适体位,依次切开各层分离至腹膜后间隙,在腹膜后探查到输尿管上段并进一步明确结石诊断,切开结石所在部位以上扩张的输尿管上段并取出结石,常规留置猪尾巴导管,术后 1个月左右拔除。用可吸收线间断缝合输尿管切口,切口周围留置引流管。
1.2.2 PCNL组 气管插管全麻,截石位下先从患侧逆行插入F5输尿管导管并留置,改俯卧位。以B超进行定位,选择目标肾盏穿刺点(11肋间或12肋下于腋后线与肩胛线之间),穿刺成功后置入导丝,用筋膜扩张器依次扩张到18~20 F,留置合适的筋膜扩张器,将肾镜经肾盂输尿管连接部进入到输尿管内,用钬激光或气压弹道将结石粉碎,经水流将碎石从通道冲出;术后常规留置F6双J导管和相应大小的肾造瘘管,肾造瘘管留置约5~7 d。
1.2.3 URL组 麻醉完成后,取截石位,用德国F8/9.8Wolf硬性输尿管镜在斑马导丝的引导下,使镜体进入患侧输尿管,以视野清晰为最大灌注压,达结石处行气压弹道或钬激光碎石,常规留置5F双J管作内引流,保留尿管 1~3 d。术后4周复查KUB拔除双J管。
1.3 观察及评价指标 记录三组手术时间、术中出血量、住院时间、术后留置双J管时间,计算三组手术的一次成功率、术后1周、2个月的结石清除率。术后结石碎块小于4 mm认为治疗成功,以KUB上无结石影作为结石清除的标准。观察随访术后输尿管损伤等并发症以及术后6个月的复发情况。
1.4 统计学方法 所得数据均采用SPSS 19.0软件包进行分析,计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术情况比较 三组术后住院时间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。三组手术时间、术后双J管留置时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);术中出血量因数据不全,无法比较。见表2。
表2 三组患者手术指标比较
注:与UL组比较,*P<0.05;与PCNL组比较,#P<0.05。
2.2 手术一次成功率、结石清除率比较 PCNL组中有1例因结石近端输尿管狭窄、息肉包裹,无法到达结石部位导致碎石失败而改行开放手术,术中顺利,术后6个月回院复诊未见输尿管狭窄。三组手术一次成功率、结石清除率比较,差异均有统计学意义(P<0.05),PCNL组和UL组较URL组具有明显的排石优势(P<0.05)。见表3。
表3 三组患者手术一次成功率、结石清除率比较
2.3 术中、术后并发症比较 URL组中有1例因输尿管狭窄、扭曲,术中发生输尿管穿孔;1例因结石被息肉完全包裹,碎石失败;均改行开放手术。1例出现术后高热,给予抗生素治疗后感染得以控制。三组并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.4 复发情况比较 术后六个月复查,URL组中有不同程度的输尿管狭窄3例,1例病情较重行输尿管狭窄段切除再吻合术,术后恢复良好,1例再次行URL治疗,有1例术后出现明显的畏寒、高热。
嵌顿性输尿管上段结石是泌尿外科较常见的疾病,治疗也有一定难度,因结石长时间滞留可并发不同程度的输尿管梗阻和肾积水或肾积脓。输尿管结石和息肉又互为因果,结石的慢性刺激可导致嵌顿部位息肉增生及狭窄。嵌顿性输尿管上段结石行ESWL效果不佳,主要原因是嵌顿性结石一般较大且坚硬,碎石过程中结石被肉芽组织包裹后碎石无法分离,即使完全击碎后排石效果也不理想。另外,此类结石所致肾积水较重,尿流向下冲刷排石困难。近年来,结石的治疗方法也越来越微创化[4]。
URL具有微创、术后恢复快等优点,是输尿管中、下段结石最常用的治疗手段。由于嵌顿性输尿管上段结石嵌顿滞留时间长、肉芽组织包裹、输尿管狭窄等因素,治疗过程中容易出现结石移位、输尿管穿孔、断裂、撕脱等,治疗成功率明显低于中、下段结石且并发症也较中、下段高,但在处理双侧输尿管结石上却优势明显。本研究出现1例因输尿管管腔狭窄、结石被息肉包裹,手术过程中导致输尿管穿孔;1例因结石被息肉完全包裹,碎石失败;均改行开放手术;1例出现术后高热,给予抗生素治疗后感染得以控制。URL治疗嵌顿性输尿管上段结石的治疗体会:①在碎石过程中应以视野清晰为最小冲水压,钬激光碎石时尽量将结石粉末化;注意光纤与结石应保持适当的距离,以减少镜体损坏;②当结石被击碎松动后应减少灌注压,可减少结石冲回肾内的概率,也可减少尿源性的严重感染以及术后腰痛、血尿等不适;③术中如见输尿管变形严重,可插入F5输尿管导管将输尿管拉直,同时形成水的回流使视野更清晰,以利于上镜成功,改变患者体位有时也能增加上镜成功的概率;④嵌顿性结石下方常被息肉包裹,导致上行通道不清晰,此时可稍加大水压后将斑马导丝从结石旁边插入,在导丝引导下上镜碎石。
PCNL在结石清除方面相对于URL有明显的优势,结石是在直视下被击碎从穿刺鞘排出体外,在处理输尿管上段结石的同时还能够处理肾脏结石[5]。PCNL手术难度、出血风险稍大,但只要术者有较好的经皮肾镜操作技巧,操作正确,并发症并不会增加,疗效确切,安全[6]。本组PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石有如下体会:①经皮肾穿刺使操作镜更容易窥见并处理结石,输尿管损伤的风险也明显降低,碎石清除率显著提高;②视野下能够清晰地显露结石周围及息肉情况,在处理输尿管结石的同时还能处理肾内结石;③在清除结石时无需反复进出输尿管而导致输尿管损伤;④在B超引导下经肾中盏后组穹隆部穿刺,可有效减少术中、术后出血,但由于肾镜在肾、输尿管连接部解剖的角度限制,PCNL只能对第4腰椎上缘水平以上的结石进行碎石,不适合对此平面以下的结石进行治疗。
随着微创技术的发展及普及,目前开放手术在输尿管结石的治疗中处于从属地位,主要在其他微创碎石治疗失败及结石合并输尿管病变等情况下才考虑开放手术,但开放手术也有其优点,即开放手术可以很好地控制结石,并能很快地一次性取出结石,对有输尿管壁病变的患者也能够很方便地处理[7]。有学者认为开放性输尿管切开取石术术中出血量多,而且创伤大,对于结石反复发作的患者其治疗劣势更为明显[8]。国内有学者[9]认为输尿管软镜在治疗输尿管上段结石有优势,是首选方法之一。这也为治疗嵌顿性输尿管上段结石开辟了一条新的治疗手段。
治疗嵌顿性输尿管上段结石有多种方法,我们通过三种治疗方法对比研究发现其各有优缺点。PCNL与UL的最大优点是可一次性完整取净结石,PCNL还具有手术创伤小、术后恢复快的优点。URL组与PCNL组及UL组在术后住院时间上占据明显优势,而术中出现并发症及术后输尿管狭窄发生率上明显高于PCNL组与UL组。本研究显示PCNL较URL有更明显的疗效优势,但由于本研究的样本数量的限制,还有待更多的随机对照试验去进一步评估。究竟如何选择最佳治疗方法,可根据具体病情综合考虑以制定适合患者的个性化治疗方案。
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Efficacyofthreesurgicalmethodsfortreatingincarceratedcalculiofupperureter
PANJiaqiang,QINZhan′ou,XUBin,WEIKailu,LIUWenzhen,HUANGYao,YUJiayin,PANGaoyu
(DepartmentofUrologicalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin,Guangxi541199,China)
ObjectiveTo compare the efficacy among percutaneous nephrolithotomy (PCNL), open ureterolithotomy (UL) and ureteroscopic lithotripsy (URL) for treating incarcerated calculi of upper ureter.MethodsA total of 120 patients with incarcerated calculi of upper ureter were divided into PCNL group(n=34), UL group(n=41)and URL group(n=45)according to the surgical approach. The clinical efficacy, postoperative complications and recrudescence at postoperative 6 months were compared among the three groups.ResultsThere was significant difference in the postoperative hospital stay among the three groups(P<0.05), and statistical difference was also found in multiple comparison(allP<0.05).There were no significant differences in the operative duration and duration for indwelling double J tube among the three groups(allP>0.05). The comparison of intraoperative blood loss was not conducted due to the deficiency of data. There were significant differences in surgical one-time success rate and clearance rate of calculi among the three groups (allP<0.05). There was no significant difference in postoperative complications among the three groups (P>0.05).ConclusionEach approach has its own merits. Complete removal of stones for one time is the greatest advantage of PCNL and UL. And PCNL also has the advantages of less trauma and faster recovery.Suitable and individualized therapeutic plan should be made after synthetical consideration according to specific condition.
Upper ureteral calculi;Incarceration;Percutaneous nephrolithotomy;Retrograde ureterolithotomy;Ureteroscopic lithotomy;Ureteral stenosis
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题(编号:Z2016041)
R 693.4
B
1673-6575(2017)06-0755-04
10.11864/j.issn.1673.2017.06.08
2017-09-05
2017-11-02)