过伸体位下球囊多点扩张行经皮椎体后凸成形术治疗新鲜脊柱压缩性骨折的疗效研究

李玉伟，王海蛟，崔 巍，李 程，周 鹏

·论著·

过伸体位下球囊多点扩张行经皮椎体后凸成形术治疗新鲜脊柱压缩性骨折的疗效研究

李玉伟*，王海蛟，崔 巍，李 程，周 鹏

目的探讨过伸体位下球囊多点扩张行经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗新鲜脊柱压缩性骨折的临床疗效。方法回顾性分析漯河医学高等专科学校第一附属医院2011年2月—2014年9月行PKP的新鲜脊柱压缩性骨折患者的临床资料。根据操作方法分为两组，过伸体位下多点球囊扩张行PKP的患者为观察组(36例)，单次球囊扩张行PKP的患者为对照组(42例)。比较两组的手术时间、放射暴露时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率、手术前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、伤椎相对高度、局部Cobb角。结果两组均顺利完成手术，随访时间18～24个月，平均22.8个月。观察组手术时间(48.3±5.1)min、放射暴露时间(4.6±1.7)min、骨水泥渗漏发生率13.9%(5例)，对照组手术时间(41.9±3.7)min、放射暴露时间(4.1±1.2)min、骨水泥渗漏发生率14.3%(6例)，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组骨水泥注入量为(5.8±0.5)ml，大于对照组的(3.1±0.5)ml(P<0.05)。两组术后1周及术后1年伤椎相对高度及Cobb角比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论过伸体位下球囊多点扩张行PKP，与普通PKP比较，在不明显延长手术操作时间、放射暴露时间及不增加骨水泥漏发生率的前提下，能够使新鲜椎体骨折复位有所改善，可部分改善后凸畸形，低压下增加骨水泥注入量，具有操作简单、安全的特点。

椎体后凸成型术；脊柱过伸复位；椎体骨折；手术中并发症

经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)治疗老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折可获得较好疗效，临床上已广泛应用[1-2]。但随着PKP的应用，临床发现球囊扩张骨折椎体以轴向复位十份困难，椎体压缩的前缘恢复不佳、椎体后凸畸形矫正不足，新鲜脊柱压缩性骨折易出现骨水泥渗漏及尾影形成等问题[3-5]。本研究针对传统PKP的缺点进行改进，采用在过伸体位下球囊多点扩张行PKP治疗新鲜脊柱压缩性骨折，取得良好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 (1)年龄60～99岁；(2)胸腰椎压缩性骨折伴局限性压痛或活动受限，下肢感觉及运动正常；(3)X线及CT检查示椎体骨密度减低、骨皮质变薄，伴/不伴脊柱侧后凸畸形，伤椎椎体前中部骨皮质或骨纹理中断、椎体变扁；(4)MRI检查示骨折椎体呈现T1低、T2高的异常信号；(5)骨折病史≤2周。

1.2 病例排除标准 (1)全身或局部感染者；(2)出血性疾病者；(3)椎体后壁有明显的皮质骨不完整或有骨折块进入椎管者；(4)不稳定性脊柱骨折者；(5)伴有脊髓和神经损伤者；(6)不能完全排除肿瘤者。

1.3 患者资料 回顾性选取漯河医学高等专科学校第一附属医院2011年2月—2014年9月收治的78例脊柱压缩性骨折患者，根据手术方法分为两组：2011年2月—2013年2月采用单次球囊扩张行PKP的患者为对照组(42例)，2013年3月—2014年9月采用过伸体位下多点球囊扩张行PKP的患者为观察组(36例)。

两组患者的性别、年龄、体质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。观察组致伤原因：摔伤14例、扭伤6例、坐车震伤3例、无明显原因13例；受伤至手术时间(7.1±3.5)d；骨折椎体：T9椎体3例、T10椎体5例、T11椎体7例、T12椎体7例、L1椎体9例、L2椎体2例、L3椎体2例、L4椎体1例。对照组致伤原因：摔伤18例、扭伤5例、坐车震伤4例、无明显原因15例；受伤至手术时间(6.8±5.2)d；骨折椎体：T9椎体2例、T10椎体5例、T11椎体8例、T12椎体9例、L1椎体12例、L2椎体4例、L3椎体1例、L4椎体1例。

两组患者术前均行脊柱正侧位X线、CT及MRI影像学检查，并根据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的标准[6]判定患者骨质疏松程度：双能X线吸收仪检测骨量，骨量正常(T值>-1.0 SD)，骨量减少(-2.55 SD

表1 两组患者一般资料比较

注：a为χ2值

1.4 手术方法

1.4.1 单次球囊扩张行PKP 患者俯卧位，常规消毒，以1%利多卡因行局部麻醉，并同时采用泼尼松龙50 mg+0.5%利多卡因行腰背部痛点封闭。“C”型臂X线机透视辅助下，在骨折椎体椎弓根投影旁开1 cm处，尖刀刺破皮肤，直径4.0 mm穿刺针到达皮质骨，透视确认正位针尖位于椎弓根影的外缘、侧位上穿刺针针尖位于椎弓根影的中下1/3。根据骨折椎体的形态选择进针方向，适当偏向头侧或尾侧。当侧位透视显示穿刺针的针尖进入椎弓根后壁时，将“C”型臂X线机改为正位透视确认针尖未突破椎弓根影的内缘。然后加大内斜继续穿入到达椎体后缘前方2 mm后停止，抽出穿刺针内芯，经工作套管将精细钻缓慢放入(严重骨质疏松患者直接用钝头的骨填充器推入)，监视达椎体1/2处时，正位X线显示钻头尖部超过椎弓根与棘突连线的1/2；当钻头尖到达椎体前部时，正位X线显示钻头尖到达棘突边缘。放入可扩张球囊，渐进式扩张球囊，球囊压力需≤200 psi，取出球囊。将处于面团期的骨水泥低压注入椎体，C臂机监视注入过程，待骨水泥填充满意后取出骨水泥注入器及工作套管(见图1)。如发现有骨水泥外溢倾向需及时终止操作，密切观察患者全身及双下肢情况。

1.4.2 过伸体位下多点球囊扩张行PKP 患者俯卧于脊柱手术床上，骨折椎体位于手术床的折叠处，胸骨柄及髂嵴部位分别用15～20 cm厚软垫垫高支撑，使胸腹部完全悬空。常规消毒后以1%利多卡因行局部麻醉，并同时采用泼尼松龙50 mg+0.5%利多卡因行腰背部痛点封闭。患者疼痛消失后，折叠手术床，使脊柱处于极度过伸状态下，行单侧椎弓根穿刺(同前)。穿刺成功后，直径3.4 mm的骨水泥注入器扩张到伤椎前缘后方3 mm，放入可扩张球囊，渐进式扩张球囊，通过C臂机监测球囊扩张和骨折复位情况。待压力达到200 psi时，停止扩张，维持球囊扩张状态3 min，然后放松压力，抽出造影剂，使压力降至“0”或负数后缓慢后退球囊，在球囊标记点接近外套管口附近时，固定球囊，再次注入造影剂，进行第二次球囊扩张，并维持扩张状态3 min，避免压缩回弹；然后将球囊置于椎体正中，进行第三次球囊扩张，直至骨折复位满意(见图2)。

将剪成长条状的明胶海绵塞入直径4.0 mm的工作管道内，应用直径3.4 mm骨水泥注入器将条状明胶海绵推至椎体前方并适当顶压。将处于面团期的骨水泥低压分段注入椎体：首先将1 ml骨水泥注入至椎体前部，注射过程于侧位透视下全程监视。如无骨水泥渗漏，注入器后退后继续注入3～5 ml；如椎体前缘有渗漏迹象停止注骨水泥，待骨水泥凝固后，再次调配骨水泥注入至椎体中前部。

1.5 术后处理 手术操作均为同一组医师完成。所有患者术后第1天可下地活动，术后3 d出院。术后继续积极抗骨质疏松治疗。

1.6 疗效评价标准 记录两组患者手术时间、放射暴露时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况。手术前后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛恢复情况。行X线检查，在标准脊柱侧位片上测量椎体后凸Cobb角[3-4]。计算伤椎椎体前缘高度压缩比[3-4]，拟定伤椎正常前缘高度为上下椎体前缘高度之和除以2，将伤椎前缘高度测量值除以拟定的正常高度值后乘以100%，得出伤椎前缘高度压缩比。

2 结果

两组均顺利完成手术，于门诊进行随访，随访时间18～24个月，平均22.8个月。两组手术时间、放射暴露时间、骨水泥渗漏发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组骨水泥注入量大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

两组术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后1年VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间伤椎相对高度、局部Cobb角术后1周及术后1年比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2～3、图3)。

3 讨论

3.1 过伸体位下球囊多点扩张的可行性 对伴有骨质疏松的脊柱压缩性骨折，椎体多以轴向压缩为主[7]，椎体的前、后纵韧带常保持完整，过伸体位下行PKP，可使新鲜椎体骨折部分更易复位、球囊更容易扩张。脊柱压缩性骨折时压缩变形常遍布于整个椎体的终板或横断面，椎体矢状径从胸椎到腰椎逐渐增大，椎弓根基底到对侧椎体前外侧缘的距离>4.0 cm[8]，而临床上使用的球囊长度为1.0 cm，球囊扩张后复位应力面积明显小于骨折椎体横断面积，不能更全面地复位终板。而球囊多点多次扩张只需要将球囊在骨折椎体内相对移动即可，克服了球囊小而椎体终板面积大的矛盾，扩大了椎体复位的作用面积；另外球囊扩张后不立即回抽，保持扩张状态3 min，使椎体骨折尽可能的复位，避免了塌陷骨小梁回弹、有效地对抗椎体纵向压缩变形，使椎体骨折复位更完全，后凸畸形得到更好的矫正。所以首先折叠手术床，使脊柱处于极度过伸体位，然后单椎弓根侧穿刺将球囊置入椎体内，首次扩张球囊后放松球囊使球囊在骨折椎体内适当移动，多次扩张并维持一定的时间，能使骨折椎体尽可能的接近完全复位。

Table2 Comparison of the duration of surgery,duration of radiation exposure,amount of bone cement injected,incidence of,bone cement leakage between the two groups

组别例数手术时间(min)放射暴露时间(min)骨水泥注入量(ml)骨水泥渗漏〔n(%)〕对照组4247.6±2.64.8±1.03.1±0.56(14.3)观察组3648.5±3.04.5±1.05.8±0.55(13.9)t(χ2)值1.3441.07324.3350.030aP值0.1830.287<0.0010.960

注：a为χ2值

Table3 Comparison of VAS,relative height of the injured vertebrae and Cobb angle measured before surgery,and at 1 week,1 year after surgery between the two groups

组别例数 VAS评分(分)术前 术后1周 术后1年 伤椎相对高度(%)术前 术后1周 术后1年 局部Cobb角(°)术前 术后1周 术后1年对照组427.7±1.02.2±0.34.6±0.541.1±6.955.6±7.248.5±7.834.9±9.829.1±6.333.6±4.8观察组367.8±0.72.1±0.22.4±0.342.7±9.767.8±6.562.6±9.132.8±6.721.9±8.724.9±5.7t值1.1041.21423.6951.047.8777.0421.1034.7137.870P值0.2730.229<0.0010.301<0.001<0.0010.273<0.001<0.001

注：VAS=疼痛视觉模拟评分法

注：A示穿刺针进入到椎弓根后壁时正位像上针尖不超过椎弓根内缘；B示侧位下穿刺针进入到椎体后缘前方2 mm；C示应用精细钻进入到椎体前方；D示已经放入球囊；E为扩张球囊的侧位X线；F示注入骨水泥

图1 单次球囊扩张行PDP的手术过程

Figure1 Process of PKP with single balloon dilatation in prone position

注：A椎体骨折；B经椎弓根穿刺，工作套管置于椎体后缘前方2 mm，骨水泥注入器进至椎体前缘后方3 mm，然后植入球囊，尽可能置于椎体骨折变形处前方，扩张球囊并且维持3 min，部分压缩骨折椎体轴向复位；C回抽球囊内造影剂，球囊后移，球囊后边界到达工作套管口前方后，适当固定球囊，开始再次撑开扩张；D在椎体中部扩张球囊

图2 PKP术中球囊多点、多次扩张示意图

Figure2 Schematic diagram of multiple balloon dilatation during PKP in hyperextension position

注：A、B为术前脊柱正位、侧位X线片显示L1脊柱压缩性骨折，局部见骨小梁中断、椎体前缘高度降低；C、D为术后1周脊柱正、侧位X线片：示L1椎体高度增加，椎体内有多量高密度填充物影，L1前缘高度较术前有明显恢复；E、F为术后1年脊柱正、侧位X线片显示L1椎体高度较术后无明显丢失椎体的强度及刚性是脊柱功能的基础[9-10]，当脊柱压缩性骨折时，强度及刚性受到严重影响，若椎体压缩的高度或后凸恢复不佳，局部椎体刚性恢复不足，导致相邻椎体退变加快。虽然少量骨水泥注入可增加椎体强度，但足够量的骨水泥才能恢复椎体刚性[11]，一般PKP中骨水泥注入量约为3.0 ml，如超出此值，骨水泥外渗及遗漏发生率均会明显增加[12-13]。因为骨水泥注入椎体时，低压状态下的渗漏发生率远低于高压状态，本课题的多点多次球囊扩张技术，可以明显增加新鲜椎体骨折的空腔[14-15]，从而在低压状态下注入较多骨水泥，进而增强椎体的强度及刚性的恢复，同时降低渗漏发生率[16-17]。本研究结果显示，观察组和对照组的手术时间、骨水泥渗漏发生率、术后短期内VAS评分间无明显差异，但观察组的骨水泥注入量明显高于对照组，同时观察组术后的椎体前缘高度、Cobb角度优于对照组，证明过伸体位下球囊多点扩张能够对压缩骨折进行更完全的复位。

图3 男，69岁患者，L1压缩骨折X线检查结果

Figure3 X-ray examination results of L1 compression vertebral fractures in a 69-year-old male patient before surgery,at 1 week and 1 year after surgery

3.2 手术操作技巧及注意事项 (1)摆放体位时，注意将骨折椎体放置在手术床的折叠线处，然后术中折叠手术床使脊柱后伸；(2)为增加患者俯卧的耐受性及止痛效果，可先行腰背部的痛点封闭；(3)外套管(4.0 mm)头端放置于椎体后缘前方2 mm，首次扩张应保证椎体侧壁完整，尽可能将球囊置于骨折椎体侧前方，为多次扩张留出位置，撑开后维持3 min，然后再后退、再次扩张，以达到多点撑开。(4)在球囊多点扩张过程中，助手需临时固定球囊导管与工作套管的相对位置，防止撑开过程中球囊向首次扩张形成的空腔滑动；(5)避免球囊距离外套管太近，导致球囊破裂，并且需准备2个球囊；(6)为避免骨水泥渗漏，对新鲜椎体骨折采用明胶海绵填塞、分段注入骨水泥的方法。首先用骨水泥注入器将明胶海绵顶压至椎体前方，然后在椎体前方首次注入1 ml骨水泥，观察其流动方向如无异常再继续。如果出现向椎间盘或椎体前方渗漏，立即停止，待骨水泥凝固后，再调制骨水泥二次注入；(7)操作时应随时透视，观察了解椎体内碎骨片移位及肢体感觉、运动情况，如出现异常，可随时中断操作。

3.3 本研究的局限性和不足 (1)本研究是一项回顾性、非随机分组的对照研究，依据级别低。(2)虽然过伸体位下球囊在椎体内移动多点扩张PKP较传统的PKP有一定优势，但并没有完全解决脊柱压缩性骨折椎体的轴向复位问题。(3)样本量小，尚需要多中心、大样本的研究验证。(4)随访时间短，仍需要远期的进一步观察。

综合上述，过伸体位下球囊多点扩张技术，能够在低压下注入骨水泥并使其更好地在椎体内分布，与普通PKP相比较，在不明显延长手术操作时间、术者放射暴露时间及不提高骨水泥渗漏发生率的前提下，增加矫形效果，具有操作简单、安全的特点，而且不增加患者的经济负担及痛苦，有一定的推广价值。

作者贡献：李玉伟、王海蛟进行试验设计与实施，论文撰写并对文章负责；崔巍负责随访、数据收集，进行结果分析与解释，李程、周鹏进行资料收集，数据录入整理，质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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ClinicalEffectofPercutaneousKyphoplastywithMultipleBalloonDilationinHyperextensionPositionintheTreatmentofFreshVertebralCompressionFractures

LIYu-wei*,WANGHai-jiao,CUIWei,LICheng,ZHOUPeng

LuoheCentralHospital，theFirstAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege,Luohe462000,China

*Correspondingauthor:LIYu-wei,Professor,Chiefphysician;E-mail: 460910316@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of percutaneous kyphoplasty(PKP)with multiple balloon dilation in hyperextension position in the treatment of fresh vertebral compression fractures.MethodsThe clinical data of 78 patients with fresh vertebral compression fractures receiving PKP from February 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed.According to the surgical method,they were divided into the observation group (n=36,PKP with multiple balloon dilatation in hyperextension position) and control group (n=42,PKP with single balloon dilatation in prone position).The duration of surgery,duration of radiation exposure,amount of bone cement injected,incidence of bone cement leakage,the visual analogue scale (VAS),relative height of the injured vertebrae and the local Cobb angle measured before and after surgery were compared between the two groups.ResultsBoth groups underwent the surgery successfully,and

an average follow-up of 22.8 months (range 18 to 24 months).The observation group and the control group were found with similar duration of surgery〔(48.3±5.1) min vs. (41.9±3.7) min〕,similar duration of radiation exposure〔(4.6±1.7) min vs. (4.1±1.2)〕 as well as similar incidence of bone cement leakage〔13.9% (5/36) vs. 14.3% (6/42)〕 (allP>0.05).The amount of bone cement injected in the observation group was much more than that in the control group〔(5.8±0.5) ml vs. (3.1±0.5) ml〕 (P<0.05).The relative height of injured vertebrae and local Cobb angle measured at 1 week after surgery and 1 year after surgery differed significantly between the two groups(P<0.05).ConclusionCompared with the normal PKP surgery,PKP with multiple balloon dilation in hyperextension position is simple and safe,which can improve the reduction of the fractured vertebral body,partially ameliorate the kyphosis deformity,increase the amount of bone cement injected under low pressures without significantly prolonging the duration of surgery and radiation exposure and the incidence of bone cement leakage.

Kyphoplasty;Hyperextension position;Spinal fractures;Intraoperative complications

卫计委医药卫生科技发展研究中心项目(W2014ZT096)

462000河南省漯河市中心医院 漯河医学高等专科学校第一附属医院

*通信作者：李玉伟，教授，主任医师；E-mail：460910316@qq.com

R 683.2

A

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2017-05-10；

2017-10-15)

赵跃翠)