海拔>4000米高原地区筑养路职工的焦虑现状调查及重复经颅磁刺激和药物干预的疗效分析

朱永生 马龙 李海霞 何世军 张祖善

·论著·

海拔>4000米高原地区筑养路职工的焦虑现状调查及重复经颅磁刺激和药物干预的疗效分析

朱永生 马龙 李海霞 何世军 张祖善

目的调查海拔高度>4 000 m筑养路职工的焦虑发病现状, 分析重复经颅磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation, rTMS)和药物干预对焦虑的疗效。方法选取2015年4月至2016年7月青海省果洛公路段、玉树公路段、海东公路段高海拔地区在职筑养路职工920例作为研究对象。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对每名研究对象进行焦虑筛查, 分别统计不同海拔高度(2 000～3 000 m, 3 001～4 000 m和>4 000 m)筑养路职工的焦虑情况。对285例作业于海拔高度>4 000 m的筑养路职工中存在轻、中、重度焦虑症状患者进行前瞻性随机对照研究, 并随机分为rTMS组和药物干预组(每组25例), 药物干预组采用盐酸丁螺环酮片 10 mg 3次/d口服。比较两组治疗前后HAMA评分变化情况。结果海拔高度>4 000 m作业环境下的筑养路职工焦虑发病率均高于较低海拔的筑养路职工, HAMA评分≥14分占20.40%(58/285), 且HAMA评分≥29的严重焦虑发病率均高于作业海拔高度较低者, [HAMA评分≥29分的占10.88%(31/285)vs 3.49%(11/315), 10.88%(31/285)vs 5.31%(17/320),P均<0.05]。(rTMS)和药物干预组焦虑症状显著改善。结论海拔高度对高原筑养路工人焦虑的发病率有重要影响作用, 当海拔>4 000 m时, 工人的焦虑发生率明显高于海拔<4 000 m的工人的发病率。rTMS和药物干预治疗均能显著改善焦虑患者的病情。rTMS的疗效要显著优于单纯药物治疗的疗效, 对重度焦虑尤为明显。

高原地区； 焦虑； 筑养路职工； 重复经颅磁刺激治疗

高原地区,尤其是海拔4 000 m以上地区的自然环境恶劣,极端天气频发,具有低氧、低压、高寒、强辐射和温差大等特点。正常人从低海拔地区进入该区域可致机体处于的不良应激状态,严重影响其身心健康[1]。在普通人群中,焦虑的发病率分别约为6.3%[2];但海拔1 000 m以上地区的焦虑人群发病率将增高 。而高原地区筑养路职工由于长期在相对偏僻、艰苦的工作环境中从事高强度体力劳动,与家人长期分离,加上相对频发的泥石流、塌方等强烈的应激原,其身心健康受到的损害更为严重。长期的焦虑状态可引起情绪失控和过激行为(如自伤、伤人等)[3]。对高原地区筑养路职工的自身安全、工友安全乃至整个工程的安全具有潜在的危险性。自青藏铁路、公路开通以来,高原筑养路职工人数逐渐增加。了解高海拔地区筑养路职工的焦虑现状,对比观察重复经颅磁刺激(repeat transcranial magnetic stimulation,rTMS)和药物干预的疗效差异,对探索如何有效保障高海拔地区作业人员心理卫生健康具有深远意义。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)工作地区海拔≥ 2 000 m。(2)工龄>1年。(3)无高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病及肝炎、结核等传染病史。(4)无影响工作的严重关节疾病。(5)既往无焦虑、抑郁病史。排除标准:(1)排除甲亢、高血压、冠心病等躯体疾病继发性焦虑。(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物,或抗焦虑药的戒断反应,强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑。

选择2015年4月至2016年7月青海省果洛公路段、玉树公路段、海东公路段高海拔地区在职筑养路职工920人进行焦虑现状调查及rTMS和药物干预的疗效分析研究。所纳入研究对象年龄20～56岁,平均年龄(39.0±8.41)岁。

二、研究方法

(一)焦虑现状筛查

采用汉密尔顿焦虑量表[4](hamilton anxiety scale,HAMA),由经过培训的医师或护士以发放问卷、现场调研的方式进行一对一筛查。问卷由研究对象自行填写,或由调差人员帮助读题、填写,但应避免诱导性用语。

焦虑程度分级:恐慌≥29分,重度焦虑≥21分,中度焦虑≥14分,轻度焦虑≥7分。本研究共发放问卷920份,2 000～3 000 m、3 001～4 000 m、>4 000 m分别回收并整理315份、320份、285份。

(二)分组

抽取海拔>4 000 m,HAMA≥14分焦虑患者50名,随机分为rTMS组和药物干预组,各25名。该研究获青海省交通医院伦理委员会审核批准,所有患者均自愿参加,并签署书面知情同意书。

(三)rTMS和药物干预

重复经颅磁刺激[5],使用低频率(1Hz)、低强度(运动阈值的80%)右侧前额叶背外侧皮质刺激,脉冲1 500,25 min,间歇1 s。3个重复串,共2周。

对照组组给予盐酸丁螺环酮片10 mg,3次/d 口服,共2周。

三、观察指标

(一)发病率汉密尔顿焦虑量表≥14分人数/不同海拔调查人数=发病率。

(二)由经过培训的经治医师或责任护士采用HAMA一对一进行问卷发放、现场调研,分别问卷调查315份、320份、285份,总计调查920份,回收问卷并整理,问题部分由患者自行填写或帮助读题、填写,避免诱导性语言。

四、统计学分析

结 果

一、不同海拔焦虑现状统计

海拔高度>4 000 m,HAMA评分≥14分的共58人,占20.40%。焦虑患者构成比高于作业海拔高度较低的两组[20.40%(58/285) vs 8.60%(27/ 315),χ2=24.13,P<0.05;20.40%(58/285) vs 9.10%(29/315 ),χ2=24.13,P<0.05]。见表1。

海拔>4 000 m,HAMA评分≥29分的共31人,占10.88%。重度焦虑患者构成比高于作业海拔高度较低的两组[10.88%(31/285) vs 3.49%(11/315)χ2=24.13,P<0.05;10.88%(31/285) vs

5.31%(17/ 320),χ2=24.13,P<0.05]。见表2。

注:HAMA为汉密顿焦虑量表；a代表同前两组相比,具有显著差别,具有统计学意义,P<0.05

表2 青海省果洛公路段、玉树公路段、海东公路段59例不同海拔筑养路工人重度焦虑情况的统计[例(%)]

注:HAMA为汉密顿焦虑量表

二、rTMS和药物干预治疗疗效比较

(一)对焦虑患者的疗效比较

经rTMS和药物治疗后,焦虑患者的HAMA评分均较治疗前降低，HAMA评分≥29分较治疗前显著降低。见表3。

表3 不同干预方法对青海省果洛公路段、玉树公路段50例高海拔作业筑养路职工焦虑疗效比较

注:HAMA为汉密顿焦虑量表,rTMS为重复经颅磁刺激;患者的作业海拔高度>4 000 m;重复经颅磁刺激组与药物干预组(用药为盐酸丁螺环酮片)相比,aP<0.05

由此得知:(1)高原筑养路工人的作业海拔高度,对其焦虑的发病率重要影响作用,当海拔>4 000 m时,工人的焦虑发生率明显高于海拔<4 000 m的工人的发病率。(2)rTMS和药物干预治疗均能够显著改善焦虑患者的病情。(3)rTMS的疗效要显著优于单纯药物治疗的疗效,对重度焦虑尤为明显。

讨 论

大量研究证实[7],焦虑与中枢神经递质去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)和5-羟色胺(5-serotonin,5-HT)功能障碍有关,且血浆NE浓度与脑脊液中NE浓度呈高度正相关,血浆NE浓度可反映外周交感神经的功能和中枢NE的水平[8]。而且与脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平、神经系统的可塑性损害有关[9],而神经营养因子(neurotrophic factor,NTF)对维持神经元的正常功能状态有极其重要的作用[10]。在低氧、低压、高寒、强辐射、大温差、突发事件和极端天气气候事件频发等不良应激原条件下[10],高原地区筑养路职工血浆及脑脊液中的NE和5-HT分泌高于普通人群,且总含量与所处海拔高度呈正相关。这对该人群的焦虑发病率产生了极大的影响。本研究结果也证实了这一结论:作业地区海拔高度>4 000 m时,高原地区筑养路职工焦虑发病率为20.40%(58/285),其中重度焦虑发生率:10.88%,均高于低海拔地区作业职工的相应发病率。

由此可见:高海拔作业环境确实对筑养路职工的心理健康造成了极大的损害,对其自身安全、工友安全、乃至整个工程的安全均存在潜在性危害,甚至可能影响整个工程进度。

随着青藏铁路、公路的开通,高原地区筑养路职工群体人数不断增加。关于高原地区筑养路职工的焦虑发病率及其治疗的研究目前还很少,海拔高度>4 000 m的相关研究更为罕见。通过此次调查不仅得知:在高原地区(特别是海拔高度>4 000 m的地区)作业筑养路职工的焦虑发病率高于低海拔地区作业者,更发现其中重度焦虑的发病率为10.88%(31/285 )明显增高。探索一种针对于高原地区筑养路职工焦虑患者的简单易行、价格低廉、依从性佳、疗效明显的治疗方法已迫在眉睫。

本研究对作业于海拔高度>4 000 m的虑筑养路工患者做探索性研究,分别以rTMS和药物干预进行治疗,发现:焦虑患者经两种方法治疗后的HAMA评分也较治疗前下降,同样, rTMS治疗后的评分低于药物(盐酸丁螺环酮片)治疗组。说明:rTMS和药物干预均能显著改善患者的焦虑症状,rTMS对重度焦虑患者尤为明显,且rTMS的疗效优于药物干预。

药物治疗是临床治疗焦虑的常用方法。其作用机制主要是影响5-HT、NE、多巴胺等神经递质的释放和重吸收,也可通过提高BDNF改善焦虑患者的临床症状[11]。帕罗西汀治疗焦虑的有效率为62%～68%,缓解率为30%～36%[12]。苯二氮卓类(benzodiazepines,BZ)、选择性5-HT再摄取抑制剂(seletive serotonin reuptake inhibitors,SSRIS)、5-HT再摄取抑制剂联合去甲肾上腺素再摄取抑制剂(norepinephrine reuptake inhibitors,NE)[13]对焦虑患者虽有一定的治疗有效率,但药物的不良反应(如嗜睡、乏力、注意力不集中、锥体外系、胃肠道反应、躁狂、心率增加、直立性低血压、交感神经兴奋、性功能障碍等)明显。这些不良反应对于在高原地区从事高强度体力劳动的筑养路职工来说,将带来极大的安全隐患,且抗焦虑药物的服药时间长,患者医从性差,忘记服药、中断治疗现象时有发生,这也在很大程度上影响了疗效。另外,抗焦虑药药价高、服药周期长、有效率偏低等问题,使得该治疗手段的常规使用受到了限制。

rTMS治疗焦虑的作用机制与抗焦虑药物类似,目前广泛应用于临床[14]。rTMS是近20年来发展起来的新兴神经电生理技术:它根据磁信号转变为电信号的原理,以刺激改变大脑局部及远隔皮质多种基因及神经递质的表达,从而实现区域性功能重建,最终影响言语、认知、情绪及肢体运动等功能。经rTMS治疗症状改善后焦虑患者,血浆BDNF及5-HT神经递质浓度明显升高[15]。rTMS还可以刺激和兴奋组织、细胞,加强其功能联系、降低突触电生理活动阈值、促进新传导通路形成;调节神经兴奋性、神经递质和肽类物质的代谢;影响脑神经递质水平;增加脑局部血流量、增加病灶区周围脑源性神经生长因子分泌等[16]。由此推测,rTMS治疗焦虑的机制可能是通过促进神经营养因子的释放、增加神经细胞的可塑性、恢复神经递质的平衡,从而达到有效改善焦虑症状的效果。rTMS治疗具有无创、无痛、携带方便、安全可靠、操作简单、治疗周期短等特点,在改善焦虑症状有比较显著的疗效,值得推广使用。

1 廖玉联,王文兰,龚颜欢,等. 综合医院低年资护士社会支持与应对方式的相关性分析[J]. 护理学报,2009,16(14):72-73

2 侯志瑾,白茹,姚莹颖. 大学生生涯社会支持量表的编制[J]. 中国临床心理学杂志,2010,18(4):439-442.

3 唐海波,赵龙,罗黄金.社会支持、应对方式对军人适应不良和应激反应的影响[J]. 中国健康心理学杂志,2014,22(3):369-371.

4 李则挚,彭代辉,黄佳,等. 国产与进口文拉法辛对抑郁症患者汉密尔顿抑郁及焦虑量表因子分影响的比较[J]. 中国神经精神疾病杂志,2012,38(12):760-763.

5 曲军民,原风英. 重复经颅磁刺激治疗广泛性焦虑障碍对照研究[J]. 临床心身疾病杂志,2015,21(2):23-24,40.

6 George MS W E W W. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression.[J]. Neuroreport.,1995,14(6):1983-1986.

7 杨敏,康洪钧,戴晓畅. 抑郁症的发病机制与治疗进展[J]. 四川生理科学杂志,2015,37(3):146-150.

8 谢永玲,杨卓.中枢去甲肾上腺素系统在焦虑/抑郁中作用研究进展[J].天津医药,2010,12(02):126.

9 杨国愉,刘云波,李维民,等. 某进藏工作团体状态-特质焦虑、抑郁状况调查[J]. 中国健康心理学杂志,2011,19(4):408-411.

10 张文渊,李焕德.抑郁症中枢神经递质及治疗研究进展[J].中国临床药理学杂志,2010,26(7):540-544.

11 陶正宇.抑郁症患者血清BDNF水平及相关分析[D].兰州:兰州大学,2009.

12 李玉琴.盐酸帕罗西汀与阿普唑仑治疗广泛性焦虑障碍临床对照研究[J].青海医药杂志,2013,12(9):27-28.

13 王亚云,黄静,汪伟,等.GAD-(67)-GFP基因敲入小鼠脊髓背角GABA能神经元与不同5-HT受体亚型的共存研究[J].神经解剖学杂志,2008,24(4):338-342.

14 周玉嘉.重复经颅磁刺激结合电针治疗颅脑损伤后抑郁症的临床应用[D].北京:北京中医药大学,2009.

15 林冬梅. 经颅磁刺激治疗对重性抑郁障碍患者血清BDNF和5-HT水平的影响[J]. 贵阳医学院学报,2016,41(9):1088-1091.

16 沈仲夏.血脑源性神经营养因子和胶质细胞源性生长因子与广泛性焦虑障碍的相关性[D].杭州:浙江大学,2014.

Investigationofanxietyofroadconstructionandmaintenanceworkersinplateauareawithanaltitudeofabove4,000metersandanalysisoftreatmentofrepetitivetranscranialmagneticstimulationandmedication

ZhuYongsheng,MaLong,LiHaixia,HeShijun,ZhangZushan.

InternalMedicine-neurology,TraffichospitalofQingHai,Qinghai810001,China

MaLong,Email:136937661@qq.com

ObjectiveTo investigate the present situation of anxiety of the road workers in the plateau area, and analyze the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (repeat transcranial magnetic stimulation rTMS) combined with drug intervention on anxiety.Methods920 road workers in the high-altitude area of Qinghai province from April 2015 to July 2016 were studied by using the Hamilton anxiety scale (HAMA) for screening anxiety and the levels of anxiety in road workers were recorded according to different altitude (2 000 to 3 000 m, 3 001 to 4 000 m, above 4 000 m). 285 cases of road workers in above 4 000 meters altitude with light, medium and severe anxiety were enrolled in a prospective randomized controlled study, and were randomly divided into rTMS group and drug intervention group (25 cases in each group). The drug intervention group was treated with oral buspirone hydrochloride 10 mg three times perday. The changes of HAMA scores before and after treatment in two groups were compared.ResultsThe incidence of anxiety in workers of above 4 000 meters altitude was higher than that of workers in lower altitude area. The percent of HAMA scores of ≥14 points in high altitude group is 20.40% (58/285), and the incidence of severe anxiety with HAMA scores of ≥ 29 in this group is 10.88%(31/285)and is higher than that of two groups in lower altitude[10.88% (31/285) vs 3.49% (11/315), 10.88% (31/285) vs 5.31% (17/320),P<0.05]. The anxiety symptom in rTMS and drug intervention groups was improved significantly.ConclusionsThe altitude has an important effect on the incidence of anxiety in road workers. Inthe areas with altitude of >4 000 meters, the incidence of anxiety of the workers is significantly higher than that of the workers at the altitude of <4 000 meters. rTMS and drug intervention can significantly improve the patients’ condition.The curative effect of rTMS is significantly better than that of pure drug therapy, especially for severe anxiety.

Plateau region; Anxiety; Road workers; Repeat transcranial magnetic stimulation treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.006

810001 青海西宁，青海省交通医院神经内科

马龙,Email:136937661@qq.com

2017-09-25)

(本文编辑:徐冰心)

朱永生,马龙,李海霞,等.海拔>4000米高原地区筑养路职工的焦虑现状调查及重复经颅磁刺激和药物干预的疗效分析[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):277-281.