GBZ 289—2017《职业性溴丙烷中毒的诊断》解读

图/徐建军

2017年6月20日，国家卫生计生委网站公布了《GBZ 289—2017〈职业性溴丙烷中毒的诊断〉解读》。

GBZ 289—2017《职业性溴丙烷中毒的诊断》，自2017年11月1日起施行。该标准的解读主要内容如下：

1-溴丙烷作为一种高效环保清洗剂，广泛用于各种油脂、助焊剂、五金电子、精密机械、服装干洗等行业的清洗过程，此外还作为化工原料，用于农药、医药、染料等生产，以及粘胶、涂料的配制。1-溴丙烷可经呼吸道和皮肤吸收进入体内，其中大多数中毒者是由于长期接触工作环境中的高浓度1-溴丙烷，经呼吸道吸入引起中毒。制定职业性溴丙烷中毒诊断标准，对指导临床医师明确诊断，实施临床救治，保护劳动者合法权益有着非常重要的意义。本标准适用于职业活动中因接触1-溴丙烷所致中毒的诊断及处理。需要注意的问题主要如下：

1.2-溴丙烷中毒不纳入标准。溴丙烷有1-溴丙烷（1-Bromopropane，1-BP）和2-溴丙烷（2-Bromopropane，2-BP）两种同分异构体，2-溴丙烷作为溶剂清洗电子元件，导致接触工人出现全血细胞减少、停经、无精，精子数减少或精子运动率降低，且动物实验已证实2-溴丙烷具有血液和生殖毒性，所以作为清洗剂已在全球停止使用，不适用本标准。

2.有关1-溴丙烷中毒的其他诊断分级。在实际工作中，有时难以区分急性或慢性1-溴丙烷中毒。有的病人虽然接触时间长，但短期大量暴露且不注意防护仍可有急性中毒表现。有的接触量较少，临床表现介于亚急性和慢性之间，也有的是在慢性轻度中毒的基础上大量吸入1-溴丙烷后出现急性中毒表现。因此需要结合职业接触史、主要临床表现和治疗反应等综合考虑进行判断。

GBZ 290—2017《职业性硬金属肺病的诊断》解读

2017年6月20日，国家卫生计生委网站公布了《GBZ 290—2017〈职业性硬金属肺病的诊断〉解读》。

GBZ 290—2017《职业性硬金属肺病的诊断》，自2017年11月1日起施行。该标准的解读主要内容如下：

硬金属工具应用较广，可用于高速切削、钻空、研磨以及抛光其他金属或硬质材料。长期或反复接触硬金属粉尘可以引起硬金属肺病的发生。2013年我国对《职业病分类和目录》进行了调整，在职业性其他呼吸系统疾病中，新增加了职业性硬金属肺病。起草组通过查阅国内外相关文献、汇总国内外硬金属肺病病例、现场调查、作业工人健康检查，同时结合收集的现有病例，参考欧盟等相关指南起草了GBZ 290—2017《职业性硬金属肺病的诊断》。本标准规定了职业性硬金属肺病的诊断及处理原则，可为全国各级医疗卫生机构和疾病预防控制机构提供诊断技术支撑，对指导正确的诊断、急救、治疗和康复具有重要意义。需重点说明的几个问题如下：

1.硬金属的生产、应用企业。常见的硬金属作业岗位有：①硬金属生产，如混料、压制、烧结等工序；②硬金属工具生产，如钨钢球、钨钢铣刀、齿轮刀具、螺纹刀、拉刀、铣刀、铰刀、钻头、车刀、牙具、喷丝板等生产过程；③硬金属应用，如使用硬金属工具进行切削、研磨、磨削、钻探、凿岩等，镍氢电池（储氢合金粉）生产等。

2.肺部影像学表现异常为硬金属肺病的诊断必需条件。首先以胸片筛查，胸片无法确诊者，再行胸部HRCT检查(编辑注：即高分辨率CT)。HRCT能更加清晰显示肺部的异常改变，特别是早期病变，对观察病情演变过程、鉴别诊断，都具有非常重要的价值，可以防止漏诊、误诊，提高诊断准确率。

3.肺组织病理学检查有助于硬金属肺病诊断的确立。但病理学检查为创伤性检查，所以本标准将硬金属肺病的病理学检查作为在综合分析职业史、临床表现、影像学检查不能明确诊断时的检查手段。硬金属肺病典型的病理学特征为巨细胞间质性肺炎样改变，但后者并非硬金属肺病所特有，查不到多核巨细胞也不能排除硬金属肺病的诊断。肺组织病理检查不特异时，可行肺组织中硬质金属成分测定，查见钴、钨成分，可作为病因诊断的重要依据。

GBZ 292—2016《职业性金属及其化合物粉尘（锡、铁、锑、钡及其化合物等）肺沉着病的诊断》解读

2017年6月20日，国家卫生计生委网站公布了《GBZ 292—2016〈职业性金属及其化合物粉尘（锡、铁、锑、钡及其化合物等）肺沉着病的诊断〉解读》， GBZ 292—2016《职业性金属及其化合物粉尘（锡、铁、锑、钡及其化合物等）肺沉着病的诊断》，自2017年11月1日起施行。该标准的解读主要内容如下：

我国矿源丰富，从事各种金属及其化合物开采、生产及使用的工人众多。2013年《职业病分类和目录》新增职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等）为法定职业病，因此制定职业性金属及其化合物粉尘沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等）（以下简称：金属粉尘肺沉着病）诊断标准，为职业病诊断机构职业病诊断医师准确诊断此病提供依据。

本标准仅适用于职业接触锡、铁、锑、钡及其化合物粉尘所致肺沉着病的诊断和处理。确切可靠的锡、铁、锑、钡及其化合物粉尘职业接触史是诊断本病的基本条件。产生这类粉尘的主要行业有金属冶炼、电镀、催化剂的生产和使用，钢结构制造、颜料制造、磁材制造等。本病患者多无明显的临床症状，偶可伴有不同程度的咳嗽、胸闷等呼吸系统损害临床表现，但不具有特异性。临床和实验室检查的重点是鉴别诊断，以排除其他X射线影像学表现与本病相类似的疾病。

本病诊断主要依据X射线高千伏或数字化摄影胸片的影像学表现。本病胸片表现的“弥漫性的小结节影”是指双肺广泛分布的小结节阴影，多呈点状、圆形或类圆形，其直径通常小于5 mm，可伴有不规则阴影，无融合团块影改变。患者脱离接触后病变多无进展，部分患者数年后肺内结节阴影可逐渐变淡、减少，甚至消失。必要时可进行胸部CT检查，有助于本病的诊断与鉴别诊断。本病的胸部CT表现为双肺弥漫分布小结节，可呈磨玻璃样或高密度结节，部分可表现为树芽征；小结节主要呈小叶中心性分布，也可沿淋巴管分布，可伴有支气管血管束增粗紊乱，以及小叶间隔增厚。

本病主要与其他原因引起的细支气管炎、过敏性肺炎、尘肺病、结节病、肺泡微石症、肺癌或肺转移瘤及血行播散型肺结核等疾病相鉴别。

本病诊断结论的表述为“职业性金属（注明金属类别）及其化合物粉尘肺沉着病”，如职业性锑及其化合物粉尘肺沉着病。未能诊断为职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病者，应表述为“无职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病”。