体外冲击波疗法联合中医综合疗法治疗早中期股骨头坏死临床观察

王清利 吕杭州 王振龙 胡业华

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院康复科，河北 邢台 054000)

体外冲击波疗法联合中医综合疗法治疗早中期股骨头坏死临床观察

王清利 吕杭州 王振龙 胡业华

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院康复科，河北 邢台 054000)

目的观察体外冲击波疗法(ESWT)联合中医综合疗法治疗早中期股骨头坏死(ONFH)临床疗效。方法将171例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH患者随机分为3组，ESWT组53例(59髋)予Chattanooga发散式冲击波治疗仪进行ESWT治疗，中医组54例(61髋)予中药内服联合中药外治，联合组64例(72髋)予ESWT联合中药内服、中药外治。3组均连续治疗3个月，均于治疗后进行了定期随访，随访时间分别为治疗后3、6、12个月，对所有患者进行髋关节功能评分(Harris)及疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分观察，治疗后12个月比较疗效。结果3组治疗后3、6、12个月Harris评分及VAS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。联合组治疗后3、6、12个月Harris评分及VAS评分高于ESWT组、中医组(P<0.05)，ESWT组与中医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后12个月联合组优良率(87.50%)高于ESWT组(76.27%)、中医组(73.77%)(P<0.05)，ESWT组与中医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论ESWT联合中医综合疗法治疗早中期ONFH疗效显著，优于单纯应用ESWT或中医综合疗法治疗。

股骨头坏死；中西医结合疗法；高能量冲击波

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)多发生于30～50岁人群，发病率与致残率较高，是多种原因导致股骨头局部血运障碍，引起骨细胞缺血、坏死和骨小梁断裂、股骨头塌陷。由于股骨头坏死病理过程较复杂，若患者早期未得到及时有效的治疗，将会导致股骨头塌陷、关节间隙狭窄等病变，引起髋关节功能障碍[1]。体外冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是一种非侵入性、安全、可靠、无痛苦的治疗技术。近年来，ESWT在临床上得到了广泛应用，并证实具有组织损伤小、疗效显著等优点[2]。基础研究和临床观察已证实ESWT治疗骨折延迟愈合、不愈合及ONFH安全有效[3]。2009-09—2016-03，我们应用ESWT联合中医综合疗法治疗早中期ONFH 64例(72髋)，并与单纯应用ESWT治疗53例(59髋)、中医综合疗法治疗54例(61髋)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照中华医学会骨科分会显微修复学组、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组联合制订的《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》[1]中ONFH的诊断标准，采用Steinberg分期法[4]确诊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期标准。

1.1.2 纳入标准 全部病例均经临床诊断和双髋关节X线摄片、CT、MRI检查确诊；均符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH诊断标准；自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合上述纳入标准者；年龄<20岁或>65岁；某些特殊人群如孕妇、有精神病史及严重脑部损伤者、过敏体质者；合并有其他脏器严重病变而影响治疗者；治疗过程中同时接受其他方法治疗的患者。

1.2 一般资料 全部171例均为我院康复科(101例)及中医骨科(70例)住院患者，随机分为3组。ESWT组53例(59髋)，男29例，女24例；年龄20～65岁，平均(47.7±11.4)岁；病程1～3年，平均(1.7±0.4)年；左侧坏死18例，右侧坏死29例，双侧坏死6例。中医组54例(61髋)，男33例，女21例；年龄21～64岁，平均(45.2±12.1)岁；病程1～3年，平均(1.6±0.5)年；左侧坏死20例，右侧坏死27例，双侧坏死7例。联合组64例(72髋)，男42例，女22例；年龄20～64岁，平均(46.8±10.5)岁；病程1～3年，平均(1.8±0.4)年；左侧坏死24例，右侧坏死32例，双侧坏死8例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 ESWT组 予Chattanooga发散式冲击波治疗仪(美国OJO Global集团)进行ESWT治疗。以股骨头坏死区域及其周围骨质为靶点进行冲击治疗。对患者的患肢进行透视定位，并做好体表标记。患者取侧卧位，将肢体固定于患髋内收、内旋位。先用手指触摸股动脉，将高能震波的焦点避开内固定及大动脉血管、神经，避免治疗过程中冲击波对血管的直接损伤。分别于患髋前、后侧各选2个冲击点对准股骨头坏死部位，能量密度选用0.3～0.35 mJ/mm2，每个点1 500次，共冲击6 000次。每3 d治疗1次，连续治疗10次为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3.2 中医组 辨证予内服中药。①阳虚寒凝型：治宜温阳散寒。方选补阳还五汤加减。药物组成：炙黄芪20 g，制附子(先煎)15 g，肉桂12 g，麻黄10 g，赤芍15 g，川芎10 g，当归15 g，地龙12 g。②气滞血瘀型：治宜行气活血，通经止痛。方选桃红四物汤加减。药物组成：桃仁15 g，红花12 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎12 g，地黄20 g，地龙12 g，蜈蚣10 g。③气血亏虚型：治宜气血双补。方选八珍汤加减。药物组成：熟地黄20 g，当归15 g，白芍15 g，川芎12 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，黄芪20 g。④肝肾亏虚型：治宜滋补肝肾。方选左归丸。药物组成：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，菟丝子12 g，枸杞子12 g，黄精12 g，淫羊藿12 g，鹿角胶10 g，龟甲15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，连续治疗3个月。同时予海桐皮汤(药物组成：海桐皮20 g，透骨草15 g，制乳香15 g，制没药15 g，花椒20 g，当归20 g，红花20 g，川芎15 g，威灵仙20 g，白芷20 g，防风20 g)，取1剂用温水2 000 mL浸泡30 min，煎煮20 min，熏洗患处。每剂可用3 d，每日熏洗2次，每次30 min，连续治疗3个月。

1.3.3 联合组 予ESWT联合中医综合疗法，方法同ESWT组联合中医组，连续治疗3个月。

1.4 观察指标 3组患者均于治疗后进行定期随访，随访时间分别为治疗后3、6、12个月，根据随访内容(疼痛程度、有无畸形、关节活动度、行走时辅助、系鞋带、穿袜子、坐椅子、上汽车、跛行、行走距离及爬楼梯等)及X线摄片、MRI，对所有患者进行髋关节功能评分(Harris)[5]及疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评分[6]观察。治疗后12个月比较疗效，Harris评分>90分为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差，统计优良率[5]。

2 结 果

2.1 3组治疗前后Harris评分及VAS评分比较 见表1。

表1 3组治疗前后Harris评分及VAS评分比较分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与联合组治疗后同期比较，△P<0.05

由表1可见，3组治疗后3、6、12个月Harris评分及VAS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。联合组治疗后3、6、12个月Harris评分及VAS评分高于ESWT组、中医组(P<0.05)，ESWT组与中医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组治疗后12个月疗效比较 见表2。

表2 3组治疗后12个月疗效比较 例

与联合组比较，*P<0.05

由表2可见，治疗后12个月联合组优良率高于ESWT组、中医组(P<0.05)，ESWT组与中医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

ONFH是骨科、康复科常见的髋部疾病[7]，其具体发病机制尚不明确，目前仅认为由血液循环障碍导致，从而引起骨组织坏死，进而导致股骨头结构发生改变、股骨头塌陷及关节功能障碍[8]。依据Steinberg分期法，当股骨头坏死尚处于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期时，通过积极的保守治疗，大多数患者病情均能得到明显改善；当股骨头坏死发展至Ⅳ期时，股骨头已引起严重塌陷[9]，并进一步导致严重的髋关节炎，引起功能障碍，患者最终只能选择全髋关节置换手术进行处理[10]。由于本病多见于青中年[11]，关节置换术受多种因素制约，且人工髋关节的使用年限有限，年轻患者一生需面临多次翻修手术问题[12]，从而给患者带来了巨大的精神压力和经济负担。因此，临床认为在疾病早中期积极治疗ONFH，能够延缓病程甚至扭转病情，对于缓解髋关节症状，改善功能，降低患者心理压力十分必要。

ONFH属中医学骨痹、骨蚀等范畴，中医中药治疗已证实具有疗效好、费用低、痛苦小的优点。中医治疗以温阳补肾、益气健脾、活血化瘀、化痰祛湿为主要治则。临床中根据ONFH不同证型辨证论治，采用相应的治疗原则。阳虚寒凝型重用黄芪补益元气，气旺血行，瘀祛络通，为君药；当归活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，为佐药。加入附子、麻黄可加强温阳散寒之效。气滞血瘀型采用桃仁、红花为君药，活血化瘀；臣以甘温之熟地黄、当归、白芍养血和营；佐以川芎活血行气，调畅气血；加入地龙、蜈蚣加强活血通络之功。气血亏虚型以党参、熟地黄相配，益气养血，共为君药；白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，均为臣药；川芎为佐，活血行气，使补而不滞；炙甘草为使，益气和中，调和诸药。肝肾亏虚型重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；龟甲、鹿角胶为血肉有情之品，补精髓，为臣药；菟丝子、川牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨，为佐药。赵宝祥[13]采用补阳还五汤加减治疗成年ONFH患者，结果：Harris评分及面部疼痛量表(face pain scale-revised，FPS-R)评分均明显改善。中药熏蒸疗法是以中药蒸汽治疗的综合疗法。在患处直接熏蒸，药蒸汽通过皮肤的渗透、吸收作用，直达病所，药效聚中，在病灶处起到温阳散寒、舒筋活络、行气化瘀止痛功效，具有消肿、镇痛、抗炎、改善局部循环的作用[14]。本研究中采用海桐皮汤，海桐皮、透骨草、威灵仙、白芷、防风、花椒通经活络，除湿止痛，兼能活血行滞；川芎、当归、红花、制乳香、制没药活血祛瘀，消肿止痛；甘草调和诸药。李永吉等[15]研究表明，中药熏蒸疗法治疗早中期ONFH患者，具有明显缓解疼痛、改善症状的作用。

ESWT经近30余年的发展，目前已用于临床治疗多种骨骼肌肉系统疾病，临床疗效得到广泛认可。Chen JM等[16]研究双侧ONFH患者，一侧髋部单采用ESWT，另一侧行髋关节置换手术治疗，结果：2种治疗方法均能使患者症状缓解，功能改善。Wang CJ等[17]研究比较了29例采用ESWT治疗的患者及28例采用髓芯减压治疗的患者，结果：ESWT在短期内比髓芯减压疗法更加有效。Ludwig J等[18]研究采用ESWT治疗早期ONFH，结果：患者治疗1年后VAS评分从8.5分下降至1.2分，Harris评分从43.3分增加至92.0分，疗效明显。

本研究结果表明，3组治疗后3、6、12个月Harris评分及VAS评分与治疗前比较均升高(P<0.05)，联合组治疗后Harris评分明显高于ESWT组和中医组(P<0.05)，VAS评分明显低于ESWT组和中医组(P<0.05)，联合组治疗后12个月随访时优良率为87.50%，明显高于ESWT组和中医组(P<0.05)，提示采用ESWT联合中医综合疗法治疗早中期ONFH的临床疗效明显优于其中任何一种单一疗法。这就要求我们在临床上对于髋部疼痛患者尽量做到早确诊、早治疗，并采用合理的治疗方案，以实现患者更好的临床治疗效果。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.020

R681.805.8

A

1002-2619(2017)12-1848-04

王清利(1982—)，男，主治医师，硕士。从事中医骨科疾病诊疗及康复工作。

2017-09-23)

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