美国医师教育管理体系对我国皮肤激光美容医师职业发展的启示

应朝霞 贾旺存

[摘要]我国医疗美容市场快速发展造成皮肤激光美容医生严重缺乏及医生队伍迅速扩大，从而导致皮肤激光美容医生专业背景复杂和临床技能良莠不齐，因此提高专业理论知识、临床技能、人文素质和科研水平，完善培训、考核及管理体系已经成为我国激光美容医师专业队伍建设的重要任务。本文介绍了笔者在美访学和工作期间，比较两国皮肤激光美容医师队伍的现状和差异，对美国严格完善的医学教育、医师执照考试、医师培养及激光医学科研交叉学科体系的了解，以期对我国激光美容医师队伍的职业发展提供启示。

[关键词]皮肤激光美容医师；职业发展；医学教育；医师培训；激光医学科研交叉学科

[中图分类号]G42 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0140-03

Abstract： The accelerated development of the medical cosmetic market in China has caused a serious shortage of qualified laser cosmetic dermatologists. And the rapid conversion of medical personnel with different background and training into this field has led to the lack of professional knowledge and clinical skill in laser medicine and surgery. Therefore， it is urgent and important to improve the fundamental knowledge in laser medicine， clinical laser surgery skills， as well as scientific and clinical research capabilities for laser cosmetic dermatologists in China. Based on my learning and working experience in the Beckman Laser Institute and Medical Clinic， compared the status quo and differences of the laser cosmetic dermatologists training and qualification between China and America， analyzed the strict and well-developed system of medical education， licensing examination， physicians trainings and laser medical interdisciplinary research in the United States， in hopes of enlightening the career development of laser cosmetic dermatologists in China.

Key words： laser cosmetic dermatologist； career development； medical education； physicians trainings； laser medical interdisciplinary research

激光美容是皮膚美容专业的重要内容，近20余年，随着新型激光技术的不断进步和发展，我国医美市场和规模呈跨越式增长，导致激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大，但因专业背景复杂、基本理论和临床技能良莠不齐，造成临床疗效差异很大，不良反应和并发症较多。美国引领着世界先进医疗技术，医学教育体系成熟，笔者在加州大学尔湾分校Beckman激光研究所与医疗诊所访问学习和工作一年，比较了两国医师队伍的现状和差异，探讨适合我国激光美容医师的继续教育、培训考核和监督体制，以期促进我国激光美容医师的职业发展。

1 美国的医学教育、临床医师培养管理制度与激光医学科研交叉学科体系

1.1 严格的入学要求和医学教育

1.1.1 美国医学院申请者需进行严格的入学考试和综合能力评定：美国大多数申请医学院的学生至少要获得某个专业的学士学位。所有学生都必须完成生物、化学、物理、数学和英语的本科学习；人文和社会科学课程；部分学生会去当地医院或诊所做志愿者，以获得医疗机构的工作经历。而某些本科学校的学生在本科期间就可以开始研修医学院课程。

美国医学院竞争非常激烈，大多数申请者除了提交本科（或更高学历）的成绩单、参加美国医学院协会（Association of American Medical Colleges，AAMC）的医学院入学考试（The Medical College Admission Test，MCAT）成绩单、推荐信，医学院还会考核申请者的性格、领导能力、参与课外活动及面试情况。

1.1.2 美国医学院对医学生进行医学基础、临床医学、人文、法律等方面的全面培养：医学院教育学制4年，医学生前两年主要在实验室和教室，不仅要学习解剖、组织、生化、分子和细胞生物、遗传、免疫、药理等基础医学，还要学习心理学、医学伦理学、社会医学、临床流行病学、人口-保健政策、人口健康、医学道德、专业精神和医学相关法律等课程；以及病历记录、患者检查和疾病诊断等实用技能的学习。后两年，医学生进入医院或诊所，在有经验的医生监督下，进行内科、家庭全科医疗、妇产科、儿科、精神病科和外科的实习轮转，获得在不同学科领域里诊断和治疗疾病的临床经验。

1.1.3 为提高教学质量，不断改革创新教学模式：医学院课程委员会成立专门的教学改革小组（OWHS）提出医学教学过程中以“基础课程整合优化”、“临床实习整合优化”和“多样化教学形式”为主的新途径改革（New Pathway）[1]，例如：①以问题为基础的学习（Problem-based Learning，PBL）：提倡讲师和学生之间互动，鼓励讨论和演示，培养学生主动学习与认知技能[2]；②以结果为基础的学习：以提高学生的应用能力为出发点，培养适应社会和专业发展需要的医学人才；③批判性思维教学模式：批判性思维是医生做出正确决策的关键，全面掌握相关医学专业内容有助于拓展批判性思维的深度和广度[3]；④多学科基础课程与临床课程按照医学认知规律进行医学课程模块化整合[1]。从学习医学基础课程开始，再以器官系统为基础的模块化整合，基础和社会科学课程相结合的纵向临床课程。多样化教学方法有助于提高医学生的参与感和学习热情，增加医学生与老师的联系，从而使教学质量能够得到整体提升。

1.1.4 注重人文素质、心理学、良好沟通能力的培养：人文课程在美国基础课程中占据重要地位，贯穿培养全过程。有些医学院专门设立医德辅导机构，培养职业道德规范和素质教育，内容涵盖保护患者隐私权、与患者和谐相处、规范自我言行、良好沟通能力等内容[4]。并研究人文课程对医学生的个性特征、学习能力、行为态度和教育经历方面的长期影响。将医学临床技能与社会学整合，培养临床诊断能力和医患沟通技巧，显著提升医学生人文素质，以及对患者和社会双重责任的认知[5]。除此之外，美国是高度重视法制的国家，注重学生法律法规的培养，提高法律意识。

1.2 严格的医师执照考试和漫长昂贵的培养过程：医学院学生毕业后就被称为医师（Physician， 或M.D.），但还要进行三个阶段的培训过程。①Interns（实习期）：首先在大学附属医院、普通医院或诊所实习1年（the intern year），不能独立执业。实习期结束后，只有通过标准化的美国医师执照考试（United States Medical Licensing Examination， USMLE），才能成为全科医师（Physician）而独立执业；②Residents training（住院医师培训）：根据专业不同，住院医师的培训时间为2～8年不等，如家庭医生为2年，皮肤科医生为3年，外科医生为5～7年或更长；③Fellows Traning（专科培训）：已完成住院医师培训并获得医师执照的医师，才可申请加入临床研究专科培训项目（Clinical Research Fellowship）。

以加州大学尔湾分校医疗中心的皮肤科专业为例：（1）住院医师培训期3年：①培训前必须完成ACGME批准的为期1年的内外、儿科、过渡医学实习过程及USMLE第一阶段考试；②申请者通过AAMC电子住院医师申请系统（ERAS）提交院長或系主任、医学主席或指定专家以及其他两封以上其他人员的推荐信、USMLE成绩单、至少4周的家庭医生培训、正式见习内容及长期轮转计划；③培训期间需在多家医疗机构中心轮转工作，第二、三年培训期间每周会与皮肤病理学家一起学习研究。（2）临床研究专科培训期（Clinical Research Fellowship）2年：①医师申请前必须要获得医师执照；②培训过程中要参与一系列临床试验和皮肤科专家的研究项目；③研究领域包括一般皮肤病学、光医学、皮肤癌治疗、激光与美容设备；④研究过程中参与研究结果发表、病例研讨会和其他学术会议。（3）激光美容专业培训期：需参加皮肤激光美容专业的临床研究项目1～2年。就是说，从医学院毕业，如果要成为美国皮肤科医师，要接受3年住院医师和2年专科临床研究共5年的培养；要成为皮肤激光美容医师，要进行6～7年的漫长培训。

美国医师执照认证机构是州医学委员会，获取医师执照后并非终身具有执业资格，执业医师本人每隔1～3年须向州医学委员会提供自我报告；专科委员会每隔7～10年会对执业医师进行重新审核[6]。因此，严格的考核、规范的培养、苛刻的审核制度，使美国医生成为具有优秀专业素养的群体。

1.3 完善的激光医学科研交叉学科体系：美国贝克曼激光研究所和医疗诊所（Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI）是美国顶尖的医学激光临床及研究中心，隶属于加利福尼亚大学尔湾分校（UCI），是一个集研究、教学、临床医学及技术转换为一体的多学科中心，也是一个生物学和医学领域中，开发并应用光学技术的跨学科的激光生物诊疗和光医学综合研究机构。该机构的特点是将基础研究与临床医学相结合、理论和实践相结合的交叉学科科研机构，包括从事基础研究的教授、各学科的医生以及将科研成果转入临床研究并投入产业的人员。 BLI在全美和世界激光医学领域里具有极大影响力，诊所主任J. Stuart Nelson[7]不仅是治疗婴、幼儿葡萄酒色斑的医学专家，还是世界公认的激光生物医学领域的知名教授。他的BLI医疗及科研团队自1996年开始研发创新了一系列世界先进医疗激光设备和临床技术。临床诊所每年约有4 000人次患者就诊并支持约20多个临床医学研究，在皮肤病治疗、细胞显微系统，管腔内窥镜成像，细胞和组织的功能成像技术，靶向性光疗以及多模成像等方面都有着重大影响。

2 美国激光临床医生培训和管理体系对我国皮肤激光专业医生队伍建设的启示

2.1 我国皮肤激光美容医生专业背景和临床能力现状与分析：目前因皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大。目前根据专业背景大致分为3类：①皮肤科专业背景：又分为专职和兼职两种，专职医师以临床技能为主，兼职医师以理论研究为主。这类医师具有较系统的激光基本理论知识和较全面的临床技能，对皮肤病和激光美容诊疗有较丰富经验；②非皮肤科专业背景：这类医生自外科、内科、妇产科等其他学科转入激光美容专业，或某些医美专业毕业后直接从事激光美容专业。该类激光美容医生数量较多，目前主要分布在二、三线城市及民营医院，皮肤科和激光医学专业理论不全面，临床技能不规范或经验不足；③整形科专业背景：由于专业性质不同等原因，部分整形科医生存在皮肤科专业理论、临床技能和经验不足现象。

为改善我国激光医师队伍人员严重缺乏及专业理论技能不足的现象，应借鉴美国现有医学教育和医生培训模式，结合我国国情，在医学专科、本科或研究生临床教学和现有执业医师规培中增加一定比例的激光医学专业理论、交叉学科知识和人文教育课程，从源头上加快激光与生物医学专业人才培养，提高我国激光美容医生专业技能和综合素质，缩小专业背景差异。

2.2 完善我国皮肤激光医生专业基础理论、临床技能、人文素质教育培训及考核体系：皮肤激光美容技术是以皮肤科基本理论和临床技术为依据，与理科、工科及生物工程结合极强的交叉学科，作为对综合能力要求较高的皮肤激光美容医师，不仅需要掌握皮肤科专业基本理论和临床相关诊疗技术，还应熟悉激光与生物组织作用基本理论、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鉴美国医学教育理念，建议我国医疗行政管理部门、医学会和专业学会或协会组织人力、物力，利用多媒体网络技术，根据医师不同专业背景、理论水平和临床技能制定多样化教学策略，逐级培训、逐级考核备案制度。完善激光医师上岗前培训和执业期间专业理论、临床技能、医德教育、人文素质教育培训、考核备案等制度和相关法律法规等指导。有计划分阶段地完善激光美容专业标准、专业理论和技能培训教材以及激光美容医师与专家委员会和有关行政管理部门之间的有效链接，定期分析及通报不良医疗事件及行业发展动向。

2.3 我国激光美容医师科研能力培训和激光交叉学科综合科研机构建立：目前我国皮肤激光美容医师科研能力培训主要集中在公立医院、高等院校和综合性大学教学医院等。近年来我国民营医疗美容市场快速商业化发展，吸引了大量不同专业背景医师加入和部分激光美容医师精英自主择业，这种状况显然不利于我国激光美容医师整体科研能力提升。我国人口众多，激光美容市场规模和专业人员数量虽然远超国外，但学科整体科研水平尤其是基础理论研究、激光先进设备开发及与理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉研究方面与美国存在较大差距。我们期待有关科研管理机构，借鉴美国Beckman激光研究所和临床部先进科研理念和经验，培养在医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面具有高水平的人才，缩小与国外科研水平的差距。

3 小结

近年来我国医疗美容行业的快速商业化发展，出现皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，医生队伍迅速扩大，但专业背景、基本理论知识、临床技能和科研能力等方面欠缺，从而导致我国皮肤激光美容学科队伍整体专业素养及多学科交叉科研水平与美国存在较大差距。为了顺应时代发展和赶超国际先进水平，笔者借鉴美国现有严格苛刻的医学教育、人文教育、临床培训、医师培养体系、医师执照考试与监督制度的具体内涵和举措，以及美国Beckman激光研究所和临床部先进的科研理念和经验，探讨适合我国医师继续教育培训、考核体制和发展策略，以期对我国皮肤激光美容医师队伍的职业发展，提高我国激光美容医生专业技能和综合素养，培养具有医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面的高水平人才提供启示。10余年前，我国某些综合性大学理工科和临床医学学者就已开始探索在激光基础研究与临床医学交叉学科方面的研究工作，但到目前为止，这种类似于美国Beckman激光研究所和临床部，集医学、理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉综合性科研机构仍不成熟，其原因值得我们深入思考。

[参考文献]

[1]Dienstag JL.Evolution of the New Pathway curriculum at Harvard Medical School： the new integrated curriculum[J].Perspect Biol Med，2011，54（1）：36-54.

[2]Krasne S，Stevens CD，Wilkerson L.Improving medical literature sourcing by first-year medical students in problem-based learning： outcomes of early interventions [J].Acad Med，2014，89（7）：1069-1074.

[3]Kandi V，Basireddy PR.Creating a student-centered learning environment： implementation of problem-based learning to teach microbiology to undergraduate medical students[J].Cureus，2018，10（1）：1-17.

[4]Radziej K，Loechner J，Engerer C，et al.How to assess communication skills？ Development of the ratingscale ComOn Check[J].Med Educ，2017，15（1）：139-150.

[5]Peters AS，Greenberger-Rosovsky R，Crowder C，et al.Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School： a randomized controlled trial[J].Acad Med， 2000，75（5）：470-479.

[6]李紅波，赵青赞，沈兰，等.美国高等医学精英教育的形成及启示[J].基础医学与临床，2017，37（2）：270-272.

[7]Nelson JS，Milner TE，Anvari B，et al.Dynamic epidermal cooling in conjunction with laser-induced photothermolysis of port wine stain blood vessels[J].Lasers Surg Med，1996，19（2）：224-229.

[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15

编辑/朱婉蓉