高龄高血压小脑出血并脑积水患者手术疗效分析

李会兵 姚 娟

汉川市人民医院神经外科，湖北 汉川 431600

·论著临床诊治·

高龄高血压小脑出血并脑积水患者手术疗效分析

李会兵 姚 娟

汉川市人民医院神经外科，湖北 汉川 431600

目的观察高血压小脑出血并脑积水高龄患者行微创穿刺联合侧脑室外引流对临床疗效、并发症及预后的影响。方法选择2015-09—2016-09于汉川市人民医院收治的124例高血压性小脑出血并脑积水患者临床资料，按术式不同分为2组各62例，对照组行双侧脑室外引流术，观察组行微创穿刺联合侧脑室外引流术，对比组间疗效及预后。结果观察组临床总疗效率70.97%比对照组32.26%高(P<0.05)；观察组术后2周的GCS、NIHSS评分均优于对照组(P<0.05)；术后1个月，观察组并发交通脑积水3.23%比对照组35.48%低，死亡12.90%比对照组41.94%低，GOS分级Ⅳ级所占比38.71%比对照组24.19%高(P<0.05)。结论高血压性小脑出血并脑积水高龄患者行微创穿刺联合侧脑室外引流可有效、迅速清除血肿、积血，减少交通脑积水发生，降低病死率，显著改善预后。

高血压小脑出血；脑积水；侧脑室外引流术；微创穿刺引流；高龄

高血压性小脑出血是临床常见病，发病率约占脑出血的10%，小脑半球齿状核是其主要出血部位，通常小脑出血量>10 mL或破入第四脑室，可引发脑积水，加剧颅内压升高，加快原发病情的发展[1]。小脑出血本身可致脑疝，增加死亡风险，而脑积水可扩大脑室体积，增高颅内压，诱发脑实质出现萎缩并致脑疝，导致死亡[2]。双侧脑室外引流术、微创穿刺引流术均是治疗小脑出血并脑积水的术式，但临床大多是关于单项术式治疗的相关研究，两者联合治疗的研究报道较少。汉川市人民医院将近期收治的124例高血压性小脑出血并脑积水患者为观察对象，旨在探究微创穿刺联合侧脑室外引流的疗效。

1 资料及方法

1．1一般资料选择2015-09—2016-09汉川市人民医院神经外科治疗的124例高血压性小脑出血并脑积水患者临床资料，均与《神经外科手术学》高血压性脑出血诊断标准相符[3]，经CT确诊小脑出血，小脑出血量>10 mL，三、四脑室梗阻，幕上脑室扩大。排除标准：精神疾病、心肝肾功能异常等。按术式不同分2组，观察组62例，男32例，女30例，年龄62～81岁，平均70.21岁；出血部位：小脑半球29例，小脑半球左侧10例，蚓部12例，破入脑室11例。对照组62例，男29例，女33例，年龄65～80岁，平均71.23岁；出血部位：小脑半球25例，小脑半球左侧14例，蚓部13例，破入脑室10例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2组均行CT检查脑室血肿、脑积水，在双侧脑室额角予4～5 mm硅胶管行穿刺外引流，注入尿激酶2 000 U于脑室，2 h/次，开放夹管，持续引流6 h。初期低位引流，之后调控引流管超过脑室平面15 cm，若初期引流顺畅，引流管直接抬高引流，脑脊液控制于150～200 mL/d的引流量。观察组在上述基础联合微创穿刺引流术治疗，在脑室外引流基础上，选YL-1型微创针行小脑血肿穿刺、粉碎液流压、抽吸冲洗等，根据CT定位靶点，以针进血肿腔最大面积中心为准，三、四脑室破入者亦予以YL-1型穿刺针穿刺脑室行抽吸、清洗。予尿激酶2万～3万U+5 mL生理盐水+1/4的12 500 U肝素钠注入血肿，1万～2万U尿激酶+10 mL生理盐水+1/4的12 500 U肝素钠注入侧脑室，夹管4 h再打开引流8 h，2次/d。术后CT检查，按小脑血肿、脑室血肿、脑积水等情况取出引流管、微创针，行脑保护剂、脱水剂、抗生素等常规处理。

1．3评价标准[4-7]参照日常生活能力(ADL)分级评估临床疗效，基本治愈：生活、工作能力恢复正常；显著进步：生活可自理，功能能力部分恢复；进步：活动能力障碍，仅可简单活动；无效：生活、工作能力无法自理，需卧床，由专人看护。总有效率=(基本治愈+显著进步)/总例数×100%。参照格拉斯昏迷评分表(GCS)评定昏迷情况，总分15分，轻微：13～14分，中度：9～12分，中度3～8分。参照神经功能缺损量表(NIHSS)评估神经功能，分值0～45分，分数与神经功能缺损呈正比。参照Glasgow预后分级评估术后2周恢复状态，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物状态持续生存；Ⅲ级：神志清醒而生活无法自理；Ⅳ级：残疾但生活可自理；Ⅴ级：轻微残疾且能返回社会工作。

2 结果

2．1 2组疗效比较观察组临床总疗效率70.97%比对照组32.26%高(P<0.05，χ2=18.600 0)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：组间对比，aP<0.05

2．2 2组昏迷及神经功能情况术后2周，观察组GCS评分、NIHSS评分分别为13.02±2.42，18.03±6.21；对照组分别为9.02±1.21，25.63±3.11。观察组GCS评分、NIHSS评分均优于对照组(P<0.05)。

2．3 2组GOS分级比较术后1个月，观察组并发交通脑积水3.23%(2/62)比对照组35.48%(22/62)低，死亡12.90%(8/62)比对照组41.94%(26/62)低(P<0.05，χ2=20.666 7；13.129 4)。观察组GOS分级Ⅳ级占38.71%比对照组24.19%高(P<0.05)。见表2。

表2 2组GOS分级比较 [n(%)]

注：组间对比，aP<0.05

3 讨论

小脑出血的主要诱发因素是高血压并发小动脉粥样性硬化，而长期血压高可致小脑的细小动脉出现纤维素坏死、玻璃样变性或形成微动脉瘤，是导致高血压小脑出血的主要原因[8]。高血压性小脑出血后，血肿冲破脑室或脑池，将脑脊液循环通道阻塞，抑制脑脊液循环；脑脊液中大量红细胞刺激脑膜，阻塞蛛网膜颗粒绒毛孔，抑制脑脊液吸收；脑出血提高蛋白在脑脊液中含量，加剧堵塞蛛网膜颗粒，致蛛网膜粘连，故而引起脑积水[9-11]。小脑出血患者预后与脑积水具相关性，当患者意识状态等同于血肿大小，则发生脑积水致死风险增大[12]。临床治疗高血压小脑出血并脑积水的关键在于解除后颅窝的血肿占位、清除脑室积血、消除脑脊液的循环梗阻。

侧脑室引流术能有效减小颅内压，但无法彻底溶解血块，沉积于脑室内的血块经分解生成炎症物质，可继发性损害脑组织，故手术除引流侧脑室外，还需注重脑室积血清除，迅速溶解血块，以保护脑功能。微创穿刺引流治疗小脑出血具以下优势：(1)后颅窝血肿存于深处，枕颈处肌肉多，通过微创穿刺引流术，麻醉无效特殊处理，手术仅于局麻30 min内即可完成，缩短抢救时间，提高患者急救成功率[13-14]。(2)微创穿刺引流术操作简单，无特殊手术器具，微创，适宜开展于各级医院。(3)手术通过CT可直观、准确定位；患者只需接受一次3 mm直径穿刺针行穿刺，可减少损伤脑组织[15]。(4)手术适应范围广，尤其是高龄、体弱、危重症患者，易于患者、家属接受。(5)微创穿刺引流采取尿激酶用于血肿溶解，可加快颅内血肿清除，减小颅内压，降低病死率[16]。本研究显示，微创穿刺联合侧脑室外引流对改善高血压性小脑出血合并脑积水患者预后效果显著。微创穿刺引流可快速清除脑室积血，缩短脑室置管时间，进而预防颅内感染。另外，联合术可彻底排出血性脑脊液，显著清除红细胞产生的活性血管物质，消除蛛网膜下腔的红细胞破坏物沉淀，防止脑脊液阻碍吸收，抑制迟发性脑血管发生痉挛[17-18]。同时，由于高龄患者耐受手术能力差，采用YL-1型微创针，可有效减少创伤，简便手术操作，提高手术成功性。高血压性小脑出血并脑积水高龄患者行微创穿刺联合侧脑室外引流的疗效确切，可减少并发症，积极改善预后，值得推广。

[1] 罗斌，陈建良，张清平，等．高血压小脑出血破入第四脑室29例的手术治疗体会[J]．广东医学院学报，2014，32(4)：517-519．

[2] 莫士田，黄志宁，范学政，等．微创穿刺联合侧脑室外引流对高龄高血压性小脑出血合并脑积水的临床观察[J]．当代医学，2015，21(6)：1-3．

[3] 施米德克·斯威特主编．神经外科手术学[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2003：740-742．

[4] 陈宏宝，杨志杰，徐晓彤，等．改良小脑血肿穿刺术配合依达拉奉治疗高血压性小脑出血的效果[J]．实用临床医药杂志，2015，19(21)：92-93；101．

[5] 耿怀亮，苗旺，李晋虎，等．CT辅助定向软通道穿刺术治疗高血压小脑出血[J]．中华临床医师杂志，2015，9(9)：1 743-1 745．

[6] 冯玉兰，龚琪，傅毅，等．高血压性脑出血患者早期手术与预后的相关性评价[J]．中国临床神经科学，2016，24(3)：318-323．

[7] 宁荣群，闫卫民，胡黎明，等．高血压性小脑出血45例诊治体会[J]．中国临床新医学，2016，9(9)：815-817．

[8] Noori S，McCoy M，Anderson MP，et al．Changes in cardiac function and cerebral blood flow in relation to peri/intraventricular hemorrhage in extremely preterm infants[J]．J Pediatri，2014，164(2)：264-270．

[9] 朱晓丹．高血压小脑出血后继发脑积水23例分析[J]．世界临床医学，2015，9(4)：40．

[10] Yoo JY，Mak GK，Goldowitz D，et al．The effect of he-morrhage on the development of the postnatal mouse cerebellum[J]．Exp Neurol，2014，252：85-94．

[11] 朱英杰，田志，万一，等．高血压脑出血脑积水78例的治疗体会[J]．医学临床研究，2014，31(9)：1 703-1 705．

[12] 张逵，张渊，范润金，等．高血压性小脑出血的手术治疗[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2014，41(6)：510-513．

[13] 赵永田，陈辉，李宇晨，等．微创穿刺引流治疗高血压性脑出血的临床研究[J]．中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(4)：188；190．

[14] 艾子敏．微创穿刺引流治疗高血压性脑出血临床分析[J]．中国实用医药，2016，11(4)：94-96．

[15] 杨平来，张源源，周立田，等．微创脑室外引流术治疗39例脑室出血体会[J]．临床神经外科杂志，2015，12(5)：378-380．

[16] 徐廷伟．双侧侧脑室外引流联合尿激酶冲洗治疗脑室内出血疗效分析[J]．医学综述，2014，20(21)：4 029-4 030．

[17] 刘雪刚，刘德强，戴诚达，等．侧脑室外引流尿激酶灌洗联合腰大池持续引流治疗脑出血破入脑室的临床对照研究[J]．浙江创伤外科，2015，20(4)：656-657．

[18] 刘继东，宋来君．软通道微创穿刺引流术对高血压脑出血患者神经功能及抑郁状态的影响[J]．中华神经医学杂志，2016，15(11)：1 170-1 172．

Analysisofoperativeinelderlypatientswithhypertensivecerebellarhemorrhagecomplicatedwithhydrocephalus

LIHuibing，YAOJuan

DepartmentofNeurosurgery，HanjiangPeople'sHospital，Hanchuan431600，China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy，complications and prognosis of patients with hypertensive cerebellar hemorrhage complicated with hydrocephalus treated by minimally invasive puncture combined with lateral drainage of the lateral ventricle．MethodsFrom September 2015 to September 2016，124 cases of hypertensive cerebellar hemorrhage and hydrocephalus in our hospital were divided into 2 groups according to the different surgical methods，each with 62 cases．Control group were treated with bintraventricular external drainage，the observation group underwent minimally invasive puncture combined with ventricle drainage．The curative effect and prognosis of the comparison between the two groups．ResultsObservation group clinical had a total efficacy rate of 70.97%，which was higher than the control group of 32.26% (P<0.05)；2 weeks after the treatment，the NIHSS scores in the observation group were better than group GCS (P<0.05)；1 months after surgery，the observation group had a traffic hydrocephalus with 3.23%，which was higher than the control group of 35.48%，lower death with 12.90% than the control group with 41.94%．The GOS grade V，IV accounted for more than 30.65%，38.71% in the observation group，which were higher than the control group (16.13%，24.19%，respectively) (P<0.05)．ConclusionHypertensive cerebellar hemorrhage and hydrocephalus in the elderly patients with minimally invasive puncture combined with lateral ventricle drainage can effectively and quickly remove the hematoma and bleeding，reduce traffic hydrocephalus and mortality with better the prognosis．

Hypertensive cerebellar hemorrhage；Hydrocephalus；lateral drainage of the brain；Minimally invasive drainage；Elderly

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.015

湖北省自然科学基金项目，编号：2016CGB144

李会兵(1980—)，男，硕士在读，主治医师。研究方向：临床工程材料学。Email：810523213@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)24-0064-03

(收稿2017-07-11)

王喜梅

信息：李会兵，姚娟．高龄高血压小脑出血并脑积水患者手术疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(24)：64-66．