乳汁巨细胞病毒对出生体质量＜1 500 g婴儿临床结局的影响

陈小慧 刘 凤 余章斌 韩树萍

南京医科大学附属妇产医院儿科（江苏南京 210004）

乳汁巨细胞病毒对出生体质量＜1 500 g婴儿临床结局的影响

陈小慧 刘 凤 余章斌 韩树萍

南京医科大学附属妇产医院儿科（江苏南京 210004）

目的 评估出生体质量＜1 500 g的低出生体质量儿直接喂哺巨细胞病毒（CMV）DNA阳性亲母乳汁的安全性。方法 选择2015年5月1日—2015年12月31日以及2016年5月1日—2016年12月31日期间住院的出生体质量＜1 500 g的低出生体质量儿为研究对象，所有研究对象住院期间均首选亲母的母乳喂养，亲母母乳量不足时，以捐献母乳补充。生后2周左右荧光定量聚合酶链式反应（FQ-PCR）检测亲母乳汁CMV DNA含量。如亲母乳汁CMV DNA阳性，2015年5月1日—2015年12月31日期间乳汁经巴氏消毒后喂养，2016年5月1日—2016年12月31日期间乳汁不处理直接喂养。分别比较乳汁阳性直接喂养组、乳汁阳性巴氏消毒组、乳汁阴性组的感染、肝损伤、听力损伤的差异。结果 共纳入222例出生体质量＜1 500 g的低出生体质量儿，其中21例出生体质量＜ 1 000 g。亲母乳汁CMV DNA检测阳性132例（59.46%），其中乳汁阳性直接喂养组67例、乳汁阳性巴氏消毒组65例、乳汁阴性组90例。三组胎龄、出生体质量、性别等差异无统计学意义（P均＞0.05），三组住院期间新生儿肺炎、晚发性败血症、肠道感染、肝损害、听力损伤发生率的差异也无统计学意义（P均＞0.05）。结论 直接喂养CMV DNA阳性的亲母乳汁，未增加低出生体质量儿住院期间的不良临床结局。

母乳； 巨细胞病毒； 低出生体质量儿

母乳喂养是降低低出生体质量儿死亡率，改善其远期预后的最有效、可行、经济的措施[1，2]。然而有报道显示，早产儿尤其极低、超低出生体质量儿生后可因乳汁传播造成获得性巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，严重者可致多脏器损伤甚至死亡[3，4]。足月儿可以直接喂哺CMV阳性的亲母乳汁，而早产儿使用CMV阳性乳汁的安全性尚不明了。本研究通过检测新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中出生体质量＜1 500 g婴儿的母亲乳汁CMV DNA，旨在比较CMV DNA 阳性乳汁直接喂养与CMV DNA 阳性乳汁经巴氏消毒后喂养、CMV DNA阴性母乳喂养的临床结局的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

南京医科大学附属妇产医院自2013年起对出生体质量＜1 500 g婴儿广泛实施母乳喂养，2016年5月前对亲母乳汁CMV-DNA检测阳性者乳汁均经巴士消毒（62.5 ℃，30 min）后喂养，CMV-DNA阴性者直接喂哺。为了最大可能的保存母乳有益成分，2016年5月起无论CMV-DNA检测结果如何均实施直接亲母母乳喂养，不再进行巴氏消毒，但作为补充的人乳库捐献的母乳均经巴氏消毒。

研究对象选择2015年5月1日至2015年12月31日入住NICU的低出生体质量儿，其中亲母乳汁CMVDNA检测阳性为母乳经巴氏消毒者；以及2016年5月1日至2016年12月31日入住NICU的低出生体质量儿，均为母乳未经消毒而直接喂养者。研究对象入选标准：①出生后即入住NICU；②出生体质量＜1 500 g，不论性别及胎龄；③出生后接受亲母母乳喂养；④低出生体质量儿入院72小时内检测血清CMV-IgM阴性；⑤低出生体质量儿入院后2周左右其亲母乳汁均行CMV DNA检测。研究对象排除标准：①出生72小时内低出生体质量儿血清CMV-IgM检测阳性；②孕母有严重疾病、传染性疾病或其他明确母乳喂养医学禁忌症（如半乳糖血症）；③无母乳喂养禁忌，但亲母无母乳或家属不送母乳者；④排除出生时即已明确有严重畸形、代谢性疾病者。

入选研究对象均首选亲母的母乳喂养，亲母母乳量不足时，以捐献人乳补充。捐献人乳均进行巴氏消毒，捐献者血清CMV-IgM均阴性。根据亲母乳汁CMV DNA检测结果，以及亲母乳汁是否经过巴氏消毒，将低出生体质量儿分为乳汁阳性直接喂养组、乳汁阳性巴氏消毒组、乳汁阴性组，比较三组住院期间新生儿肺炎、晚发性败血症、肠道感染的发生率，出院前末次肝功能检测结果及出院前脑干听觉诱发电位通过率。

低出生体质量儿的出院标准：①体质量＞1 800 g；②建立经口的全肠道喂养；③生命体征平稳，不需要呼吸支持。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集研究对象的临床资料，根据护理记录统计每日总奶量及亲母母乳喂养量；统计早产儿并发症（晚发性败血症、肺炎、肠道感染）的发生情况；记录出院前末次肝功能（ALT、AST）；收集出院前双耳自动听力脑干反应（automatedauditory brainstem response，AABR）检测结果，未通过者统计纠正胎龄40周后的复查结果。

1.2.2 乳汁CMV DNA检测 采用中山医科大学达因基因股份有限公司人巨细胞病毒核酸定量检测试剂盒进行实时荧光定量聚合酶链式反应检测（PCR-荧光法）。

1.2.3 血浆CMV-IgG、CMV-IgM检测 采用意大利索林公司的化学发光法。

1.2.4 听力检测 采用美国Natus自动脑干诱发听力筛查仪ALGO 3i进行出院前或纠正胎龄40周双耳AABR检测。

1.2.5 临床诊断定义 ①晚发性败血症：出生7天后发生的败血症，包括血培养阳性或血培养阴性的临床败血症；②肺炎：生后1周后发生的肺炎，诊断依据包括呼吸道症状及胸片显示肺部炎症。③肠道感染：1周后发生的肠炎或坏死性小肠结肠炎；④肝功能异常：生后1周后动态监测肝功能，ALT高于正常者，并记录住院期间末次ALT、AST数值。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）[M（P25～ P75）] 表示，组间比较采用独立样本Kruskal-Wallis检验法；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

共纳入222例低出生体质量儿，男124例、女98例；平均出生体质量1 226.40 g（700 g ～1 490 g），21例出生体质量＜1 000 g。2015年5—12月住院者125例，其中亲母乳汁CMV DNA阳性65例；2016年5—12月住院者97例，其中亲母乳汁CMV DNA阳性67例。乳汁阳性巴氏消毒组65例、乳汁阳性直接喂养组67例、乳汁阴性组90例，三组胎龄、出生体质量、性别的差异均无统计学意义，见表1。

入选低出生体质量儿的母亲均在产后14天左右检测乳汁CMV DNA，三组检测时间的差异无统计学意义，见表1。

表1 三组资料比较

三组死亡率均为0。乳汁阳性直接喂养组放弃治疗2例，住院时间分别是22天和14天；乳汁阳性巴氏消毒组无放弃治疗者；乳汁阴性组放弃治疗2例，住院时间分别是15天和23天。

2.2 住院期间喂养情况

研究对象出生第0～7天、0～14天、0～28天住院期间喂养总量、亲母的母乳量及亲母母乳量占总喂养量比值的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。各时间段三组亲母母乳喂养量与喂养总量比值均大于60%，且随住院天数增加亲母喂养量比值逐渐上升。

2.3 新生儿CMV感染及相关脏器损伤

三组间晚发性败血症、肺炎及肠道感染的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。住院期间肝功能动态监测显示，阳性巴氏消毒组无ALT升高者，阳性直接喂养组升高2例，阴性组升高1例；三组间出院前末次ALT、AST水平差异无统计学意义（P＞0.05）。出院前或门诊矫正胎龄40周AABR各组通过率均＞70%，阳性直接喂养组未通过率略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

成人对CMV普遍易感，美国孕妇CMV抗体阳性率40%～85%[5]，我国北京地区孕妇CMV血清学阳性率为91.01%[6]，上海地区甚至接近100%[7]。CMV血清学阳性母亲分娩后体内CMV可出现再活化，且CMV活化过程仅发生在乳腺中，导致CMV分泌入乳汁[7]。因此，CMV血清学IgG阳性母亲的乳汁中排出CMV是常见现象，且多为间断排出。产后早期乳汁CMV排出量低，2周左右排出量显著增高，大多可在乳汁中检测出CMV。本研究中，出生体质量＜1 500 g的低出生体质量儿生后2周左右母乳乳汁CMV DNA阳性率为59.46%，与文献报道的足月儿母亲乳汁CMV阳性率达44.92%～72.5%相符合[8，9]。因此，低出生体质量儿亲母产后乳汁CMV排出为常见现象，并未因伴有早产或相对多的妊娠并发症而增加乳汁排出率。

CMV特异性抗体可在妊娠后期经胎盘输送给胎儿，足月儿因获得保护性抗体，发生获得性CMV感染可能性小，即使感染也极少引起脏器损伤，因此足月儿无论亲母乳汁是否含巨细胞病毒，均提倡母乳喂养。早产儿尤其极低、超低出生体质量儿缺乏通过胎盘获得的母体抗体，且免疫功能发育不成熟，可经乳汁传播而发生获得性CMV感染[10，11]。有研究显示，健康早产儿中获得性CMV感染后可不出现症状，但存在原发疾病（呼吸、血液、肝脏疾病）的早产儿CMV感染后可加重原有脏器损伤，且极不成熟儿发展成严重症状和后遗症的风险更高[12，13]。早产儿获得性CMV感染症状主要表现为肠道、肺部及全身感染，肝功能受损，听力损伤等，严重者可致死亡[14]。本研究中，低出生体质量儿乳汁CMV DNA阳性直接喂养组与阴性组在住院期间发生晚发性败血症、肺炎、肠道感染及肝损伤差异无统计学意义，低于国外严重获得性CMV感染症状发生率达1.4%（0.7%～2.4%）的报道[15]，考虑与本研究中低出生体质量儿平均胎龄和出生体质量相对偏大[（29.3±1.9）周和（1 226.8±184.7）g]，且多为健康早产儿，而国外报道严重症状多发生于出生胎龄23～26周，出生体质量为500～800 g的早产儿有关[16]。文献报道，通过乳汁传播的后天获得性CMV感染早产儿几乎没有听力受损[17]；在早产儿远期并发症的研究中发现，获得性CMV感染未增加早产儿慢性肺病、坏死性小肠结肠类、脑室周围白质软化、听力损伤的发生率[18，19]，与本研究中乳汁CMV DNA阳性直接喂养组与阴性组在听力检测方面无差异。

由于极不成熟早产儿存在发生获得性CMV严重感染的可能，有学者建议使用巴氏消毒母乳后再喂哺极低、超低出生体质量儿。巴氏消毒对乳汁中CMV病毒的杀灭作用已得到证实[16,20]，但巴氏消毒显著降低了母乳中的免疫活性因子及营养物质。新鲜乳汁经巴氏消毒后乳铁蛋白降低了57%～80%，脂肪酶100%灭活，免疫球蛋白降低60%，所有活性细胞如母乳干细胞完全破坏，因此使用巴氏消毒乳不利于早产儿脂肪吸收，削弱了母乳对早产儿的免疫保护作用[21]。鉴于亲母的母乳直接喂养带来的益处及早产儿发生严重症状性CMV 感染的低风险，发达国家绝大多数都推荐使用新鲜母乳喂养极低、超低出生体质量儿，并不常规检测母乳CMV[22]。本研究发现，CMV DNA阳性亲母的母乳直接喂养早产儿，未增加其CMV相关感染、肝损伤及听力损伤风险，因此亦推荐极低、超低出生体质量儿可直接使用亲母的母乳喂养。

综上，本研究中出生体质量＜1 500 g的低出生体质量儿直接使用亲母的母乳喂养安全性高。但本研究仅统计了低出生体质量儿亲母乳汁CMV的阳性率，评估住院期间直接使用CMV DNA阳性亲母乳汁的安全性，对出院后及远期并发症尚需进一步研究；另外对极不成熟儿，如出生胎龄＜26周早产儿使用CMV DNA阳性亲母乳汁的安全性也有待进一步研究。

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Effect of milk cytomegalovirus on clinical outcomes in infants with birth weight ＜1500 g

CHEN Xiaohui, LIU Feng,YU Zhangbin, HAN Shuping (Department of Pediatrics, Nanjing Maternity Hospital aff i liated to Nanjing Medical University,Nanjing 210004, Jiangsu，China）

Objective To evaluate the safety of cytomegalovirus (CMV) DNA positive fresh breast milk in low birth weight infants (＜ 1500 g). Methods The low birth weight infants (＜ 1500 g) admitted to hospital were enrolled from May 1, 2015 to Dec. 31, 2015 and from May 1, 2016 to Dec. 31, 2016. All the subjects were breast fed by own mother's milk during the period of hospitalization, and was supplemented with the donated breast milk when the mothers' breast milk was insuff i cient. The CMV DNA content in mother’s milk was measured by quantitative polymerase chain reaction (FQ-PCR) at two weeks after birth. If the CMV DNA in mother’s milk was positive, during the period of May 1, 2015 to Dec 31, 2015, the milk was pasteurized before fed;during the period of May 1, 2016 to Dec. 31, 2016, the milk was fed without treatment. The differences of infections, liver injury,and hearing impairment among the untreated CMV DNA positive milk group, the pasteurized CMV DNA positive milk group,the untreated CMV DNA negative milk group were compared. Results A total of 222 low birth weight infants (＜1500 g) were included, among whom 21 infants had birth weight ＜ 1000 g. The CMV DNA was detected positive in 132 (59.46%) mother’s milk.Sixty-seven infants were in the untreated CMV DNA positive milk group, 65 infants in the pasteurized CMV DNA positive milk group, and 90 infants in untreated CMV DNA negative group milk group. There were no signif i cantly differences in gestational age,birth weight and sex among three groups. There were also no signif i cant differences in the incidence of neonatal pneumonia, late sepsis, intestinal infection, liver damage, and hearing loss among three groups (P＞0.05). Conclusions Feeding CMV DNA positive mother’s breast milk does not adversely affect the clinical outcomes in low birth weight infants during hospitalization.

breast milk; cytomegalovirus; low birth weight infant

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.011

南京市医学科技发展基金项目（No.ZKX16062）

韩树萍 电子信箱：xuhan70@sina.com

2017-09-04)

蔡虹蔚)