新生儿多重耐药菌肺炎危险因素分析

新生儿多重耐药菌肺炎危险因素分析

新生儿肺炎是新生儿常见疾病之一，也是导致新生儿死亡的重要病因。而多重耐药菌感染所致的新生儿肺炎，更是临床棘手难题，不仅提高抗菌药物的使用级别，增加高级别抗菌药物耐药菌产生的风险，延长患儿住院时间，而且影响治疗效果与预后。现对新生儿肺炎致病菌分布情况，及其多重耐药菌所致新生儿肺炎的相关危险因素进行分析，从而为新生儿肺炎的防治提供参考依据。

1 临床资料

2014年1月至2017年3月在贵州医科大学第三附属医院新生儿科住院的符合新生儿肺炎诊断标准的新生儿562例，剔除其中从外院转入临床资料不全或因放弃治疗未能确定诊断等40例，共522例进入最终分析。其中男358例、女164例；出生胎龄29～43周，平均（37.74±2.97）周；足月儿397例、早产儿125例；出生体质量1 156～4 056 g，平均（2 801.01±609.12）g，低出生体质量儿126例。根据临床标本培养药敏结果是否有多重耐药菌，分为多重耐药菌组98例，非多重耐药菌组424例。

所有新生儿在抗菌药物使用前均在严格无菌操作条件下，用无菌吸痰管吸取下呼吸道深部痰液；并在抗菌药物使用前，体温升高时，抽取静脉血立即送细菌培养。细菌分离鉴定按《全国临床检验操作规程》（第3版）要求操作，采用Phoenix-100全自动细菌鉴定药敏系统鉴定并测定最低抑菌浓度（MIC），按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2016年版标准进行判断。配套鉴定与药敏试验试剂由美国BD公司提供。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC35218、大肠埃希菌ATCC25922，购自卫生部临床检验中心。多重耐药菌（multi-drμg resistant organisms，MDRO）判断标准按照《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）》进行判断。

522例新生儿的临床标本中，421例分离出病原菌427株，除6例患儿为两株病原菌感染外，其余均为单一菌株感染。其中分离自血液标本94株，分离自深部痰标本333株。革兰阳性菌106株、革兰阴性菌298株、真菌23株，分别占24.82%、69.79%、5.39%。革兰阳性菌检出率由高到低前三位菌种依次为金黄色葡匋球菌39株、表皮葡萄球菌32株、肺炎链球菌13株，分别占9.13%、7.49%、3.04%。革兰阴性菌检出率由高到低前五位菌种依次为大肠埃希菌74株、肺炎克雷伯菌69株、阴沟肠杆菌55株、鲍曼不动杆菌28株、铜绿假单胞菌26株，分别占17.33%、16.16%、12.88%、6.56%、6.09%。真菌23株，均为白色念珠菌，占5.39%。

在98例新生儿中检出多重耐药菌共98株，均为单一多重耐药菌感染菌株，多重耐药菌感染患儿占纳入新生儿肺炎病例数（含临床诊断未检出病原菌患儿）的18.77%，占所有分离菌株的22.95%。检出多重耐药菌较多的菌种是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和产β-内酰胺酶多重耐药流感嗜血杆菌等，分别检出55株（56.12%)、18株(18.37%)、16株(16.33%)、3株(3.06%)和2株2.04%。

98例多重耐药菌感染新生儿与424例非多重耐药菌感染新生儿比较，出生胎龄＜37周、出生体质量＜25 00g、发病日龄＜7d、羊水污染Ⅱ、Ⅲ度、院内感染、住院时间≥14 d、机械通气、Apagar评分＜7分、胎膜早破、使用抗菌药物天数≥10 d、联合使用抗菌药物种数≥3种 、联合抗菌药物使用天数≥7 d等12个因素是新生儿肺炎多重耐药菌感染的危险因素（P＜0.05）。见表1。

根据单因素分析结果，将有统计学意义的因素纳入logistic回归模型，采用前进法选择变量进入模型。结果显示，院内感染、住院时间≥14 d、抗菌药物使用天数≥10 d与联合使用抗菌药物天数≥7 d等共4个因素为新生儿肺炎多重耐药菌感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2 讨论

本研究中新生儿肺炎患儿临床标本分离的427株病原菌中，革兰阳性菌占24.82%、革兰阴性菌69.79%、真菌5.39%，提示本地区新生儿肺炎感染病原菌以革兰阴性菌为主；在革兰阴性菌中检出率较高的菌种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等，提示新生儿肺炎的革兰阴性菌中以肠杆菌科细菌多见；其次为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌为主。在临床分离出的427株病原菌中，多重耐药菌98株，多重耐药菌感染患儿占纳入新生儿肺炎的18.77%，提示新生儿肺炎多重耐药菌感染已较为严重，临床应引起高度重视。检出较多的多重耐药菌是ESBLs肠杆菌科细菌、MRSE、MRSA、MDR/PDRPA和产β-内酰胺酶多重耐药流感嗜血杆菌等。

表1 新生儿肺炎多重耐药菌感染危险因素[n(%)]

表2 新生儿肺炎多重耐药菌感染多因素logistic回归分析结果

本研究单因素分析显示，新生儿肺炎多重耐药菌感染组与非多重耐药菌感染组比较，出生胎龄＜37周，出生体质量＜2 500 g，发病日龄＜7 d，羊水污染Ⅱ、Ⅲ度，院内感染，住院时间≥14 d，机械通气，Apagar评分＜7分，胎膜早破，使用抗菌药物≥10 d，联合使用抗菌药物种数≥3种，联合抗菌药物使用天数≥7 d，共12个因素为多重耐药菌感染的危险因素。Logistic回归模型分析则显示，院内感染、住院时间≥14d、抗菌药物使用天数≥10 d与联合使用抗菌药物天数≥7 d是新生儿肺炎多重耐药菌感染的独立危险因素。

早产和低体质量儿发育更不成熟、免疫系统尚未完善、营养不足，对外界环境适应能力差；B淋巴细胞数量不足，产生免疫球蛋白含量较少，对病原菌缺乏针对性的特异性抗体，中性粒细胞免疫功能缺乏，自然杀伤（NK）细胞免疫活性低下，造成病原微生物尤其是多重耐药菌感染易于侵入呼吸道引起新生儿肺炎；住院时间长可增加多重耐药菌感染机会；采取机械通气对新生儿呼吸道防御屏障造成一定破坏，增加外源病原菌提供侵入机会，周围环境中的多重耐药菌可通过易位或自身感染的方式引起新生儿肺炎；新生儿肺炎与胎膜早破、羊水污染和新生儿窒息等围产期诸多因素关系密切，羊水污染与新生儿窒息直接影响胎儿体征变化，进而造成缺氧及感染等情况发生，胎膜早破减弱胎膜对新生儿的保护作用，增加新生儿肺炎的发生率；医院感染新生儿肺炎多重耐药菌明显多于社区感染新生儿肺炎与医院环境多重耐药菌定植较多，进行损伤性操作多，大量使用抗菌药物等因素有关；抗菌药物的不合理长期反复使用或及联用和更改可使细菌耐药性上升，诱导多重耐药菌的产生及其感染增加等。

临床上应尽量减少不必要的住院时间，加强医院感染的管理，规范护理操作，合理使用抗菌药物等综合防控措施，减少新生儿肺炎多重耐药菌感染的快速上升。

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.019

贵州省科技厅联合项目（No.黔科合LH字［2014］7162号），贵州省黔南州社会发展科技项目（No.黔南科合社字［2013］20号）

[1.贵州医科大学第三附属医院（贵州都匀 558000）谢朝云陈应强 覃家露 熊 芸 杨忠玲；

2.贵州省人民医院感染管理科（贵州贵阳 550002）

杨 怀]

梁 华 ）