PFNA内固定术后出现假性动脉瘤及深静脉血栓一例报告

鞠昌军，周 鑫，高广凌

PFNA内固定术后出现假性动脉瘤及深静脉血栓一例报告

鞠昌军，周 鑫，高广凌

目的探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation， PFNA)内固定术后出现假性动脉瘤及深静脉血栓的临床特点及发病原因。方法对我院收治的股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折行PFNA内固定术后出现假性动脉瘤及深静脉血栓1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因摔伤致左髋疼痛伴活动受限1 d入院。摄X线片确诊为股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折，行PFNA内固定术。术后足背动脉搏动减弱，血管彩色多普勒超声及经皮选择性动脉造影提示假性动脉瘤及深静脉血栓形成，行下腔静脉滤器置入+破损动脉部分切除+动脉断端吻合术，术后患肢行屈膝15度石膏固定，同时予抗凝、抗血管痉挛等治疗。后患侧大腿疼痛减轻，肿胀逐渐消退，好转出院。随访6个月，患者骨折愈合良好，恢复行走功能。结论PFNA内固定术置入导针过程中尽可能减少反复穿刺并缓慢牵引是避免血管损伤引发假性动脉瘤及血栓形成的关键。

动脉瘤，假性；静脉血栓形成；股骨骨折；骨折固定术，髓内

股骨粗隆间骨折是70岁以上老年人最常见骨折类型[1]，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation， PFNA)内固定术为临床应用最为广泛的治疗手段，具有操作简单、创伤小、力学稳定性好、恢复快等优点。然而，因PFNA内固定术主要在X线透视下完成，手术视野极小，损伤血管、神经的风险较高，若发现不及时或处理不当可造成肢体肿胀、缺血、麻木、活动受限，甚至出现肢体坏死、瘫痪、死亡等严重后果[2]。我院近期收治股骨粗隆间并粗隆下骨折1例，行PFNA内固定术后出现假性动脉瘤及深静脉损伤，现分析报告如下。

1 病例资料

男，78岁。因摔伤致左髋疼痛伴活动受限1 d入院。查体：心肺腹检查未见明显异常；左髋部明显肿胀，双侧足背动脉搏动正常，足趾毛细血管充盈试验正常。既往有高血压病11年，口服硝苯地平控释片，血压控制满意。摄髋关节正位X线片示：左股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折，粗隆间骨折Evans分型为Ⅴ型，粗隆下骨折AO分型为32-C3.3型(图1)。查血红蛋白113 g/L，红细胞压积33.8%；血D-二聚体2.1 μg/ml。完善术前检查后行PFNA(威高医疗器械有限公司，主钉大小为11 mm×380 mm，近端锁钉长100 mm)闭合复位内固定手术，术中首次插入导针时穿透骨折线进入后内侧软组织，调整方向后再次插入导针并顺利进入髓腔，后扩髓、插入主钉、打入交锁钉均顺利完成，远端2枚锁钉固定，术中出血约300 ml，静脉输注去白悬浮红细胞2 U。

术后解除患肢牵引时发现足背动脉搏动较术前减弱，末梢循环差，足趾毛细血管充盈缓慢，考虑可能发生动脉损伤，但持续血压监测为110～140/70～80 mmHg，故返回病房后继续心电监护，观察足背动脉搏动及患肢肿胀情况。术后8 h左下肢肿胀较前明显，皮肤张力高，腹股沟及大腿内侧出现大范围皮下瘀血，复查血红蛋白 103 g/L；行左下肢静脉彩色多普勒超声(彩超)检查示：左髂、股、腘静脉回流通畅。术后24 h左侧足背动脉搏动触摸不到，左大腿肿胀持续加重，大腿内侧可触及动脉搏动，局部皮肤毛孔呈橘皮样改变(图2)。复查左下肢血管彩超示：左侧股深动脉周围无回声，考虑假性动脉瘤形成；左侧腘静脉血流速度减慢，考虑腘静脉血栓形成。急行左下肢经皮选择性动脉造影(digital substraction angiography, DSA)检查，发现左股深动脉中下段近端锁钉处有假性动脉瘤形成(图3)。

为防止静脉血栓脱落造成肺栓塞等严重后果，先行下腔静脉滤器置入，再行破损动脉部分切除+动脉断端吻合术。术中切除动脉壁时发现一明显穿刺孔，同时周围血管壁有绞伤痕迹(图4)。手术顺利，术后患肢行屈膝15度石膏固定，同时予抗凝、抗血管痉挛等治疗。术后足背动脉搏动恢复正常，左下肢肿胀逐渐消退。术后3周复查下肢血管彩超示：左髂、股、腘静脉回流通畅；DSA示：左侧股深动脉管壁完整，血流通畅，左下肢切口愈合良好出院。随访6个月，患者骨折愈合良好，恢复行走功能。

图1股骨近端防旋髓内钉内固定术前髋关节正位X线片示：左侧股骨粗隆间及粗隆下粉碎性骨折图2左侧股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓内钉内固定术后24h，见左大腿肿胀严重，皮肤毛孔呈橘皮样改变图3左侧股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓内钉内固定术后24h左下肢经皮选择性动脉造影示：左股深动脉中下段近端锁钉处有假性动脉瘤形成图4左侧股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折行股骨近端防旋髓内钉内固定术后行破损动脉部分切除+动脉断端吻合术示：切除动脉壁时发现一明显穿刺孔，同时周围血管壁有绞伤痕迹

2 讨论

假性动脉瘤是动脉损伤的严重并发症。当动脉部分损伤时，由于周围有较厚的软组织，进而形成血肿，加之动脉搏动的持续冲击，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿，而血肿机化形成外壁，血肿腔内侧为动脉内膜细胞延伸而形成假性动脉瘤。有文献报道股骨粗隆间骨折术后血管损伤的发生率为0.2%[3]，但动脉损伤后假性动脉瘤形成并静脉栓塞临床少见。迟少华等[4]报道1例股骨粗隆间骨折术前发现患肢深静脉血栓形成，且术后出现同侧假性动脉瘤。

深静脉血栓形成临床常见，当血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，均可造成不同程度的慢性深静脉功能不全[5]。深静脉血栓形成无特定区域的限制，全身的主干静脉都可在特定条件下诱发血栓形成，其中血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是深静脉血栓形成的三大高危因素，故创伤后制动状态下更易形成深静脉血栓。近年深静脉血栓形成的发病率呈逐渐上升趋势。有学者对创伤死亡的尸体进行解剖，发现62%～65%的死者有下肢深静脉血栓形成[5]。因此，对于此类病例尽早诊治是关键。由于假性动脉瘤形成，患肢肿胀明显，软组织压力增加，静脉回流受阻，更易形成静脉血栓，且在处理假性动脉瘤的过程中，如遗漏了静脉血栓，可造成肺栓塞等致死性疾病。

术后动脉损伤或静脉血栓形成，均可出现患肢持续性疼痛、逐渐加重的大腿肿胀，同时动脉损伤还可合并进行性贫血。对于严重的粉碎性骨折，由于隐性失血的原因[6]，即使没有严重的动脉损伤，也可能出现进行性贫血。能否触及足背动脉和胫后动脉搏动不能完全作为动脉损伤与否的可靠依据，因骨折术中血管损伤多由尖锐的骨折断端、导针穿刺造成，属于不完全性损伤，其在切口闭合破损处仍有持续渗血，当血管周围组织包裹、机化后，可形成一定压力的腔隙。若腔隙压力与血管压力平衡时，近端血管仍能通过残留的血管壁向远端肢体供血，而肢体远端亦能触及动脉搏动；当腔隙压力低于血管压力时，平衡则被打破，局部肿胀明显加重，可出现大出血，甚至危及生命。因此，对于可疑动脉损伤，单纯通过症状、体征的判断不可靠，尤其是合并静脉栓塞时，早期行血管彩超、血管造影是必需的[7]。本例术后急行彩超未发现动脉损伤，推测与局部损伤较小、检测医师水平、仪器等相关。

股深动脉越靠近大腿中下段与股骨距离越近，该段骨折或手术越容易造成血管损伤。有研究表明，当下肢处于中立位时，股深动脉与股骨间的距离多为2 cm；当下肢处于内收内旋位时，则两者最短距离仅为0.95 cm[8]，此时手术置入导针失败或打入横行螺钉过长易损伤股深动脉。由于老年人大血管壁的胶原纤维和黏多糖增多，弹性纤维减少，管壁钙化，血管壁增厚、变硬，弹性和舒张性降低，骨折牵引复位后使血管拉长呈弓弦样紧张状态，造成血管损伤的可能性显著增加。

本例为股骨粗隆间并粗隆下粉碎性骨折，术中为有效扩髓及引导髓内钉顺利置入，其导针置入深度必须超过股骨干中段，且股深动脉与股骨距离近，加之患肢处于内收内旋位，增加了血管损伤的风险。术中第1次穿刺失败后，术者已考虑到导针有损伤血管的可能，但术中未出现大出血，且再次植入导针成功，进而导致漏诊。术后发现动脉搏动减弱时，急行血管彩超和造影并行血管重建手术，术后血管再通，避免了更为严重的并发症发生。Kim等[9]通过回顾术中X线透视影像确定假性动脉瘤是由导针穿刺造成，CT动脉造影显示损伤动脉属于股深动脉肌支，予微创动脉栓塞治疗成功，同时详细回顾了股动脉的解剖分支，建议在导针穿刺过程中反复行正侧位X线透视，避免动脉损伤的发生。Soballe等[10]报道若患者诊治较晚，即使进行了股动脉损伤切除并断端吻合术，但术后血管未通的可能性加大，最终可因足部坏疽而行患侧大腿截肢。

提示临床治疗严重的股骨粗隆间并粗隆下骨折时，一定要谨慎操作，置入导针过程中尽可能避免反复穿刺，以减少血管损伤，同时牵引速度缓慢，避免暴力牵引造成不必要的血管损伤，密切观察出血情况。若遇及足背动脉搏动减弱或消失、不明原因患侧大腿疼痛、肿胀的骨折患者时，应考虑到假性动脉瘤及深静脉血栓形成的可能，尽早确诊并治疗，以改善预后。

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264400 山东 威海，山东省文登整骨医院关节科(鞠昌军、高广凌)，麻醉科(周鑫)

R543.16；R543.6

B

1002-3429(2017)12-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.022

2017-07-20 修回时间：2017-08-31)