六味地黄丸在《评校柳选四家医案》中的临床应用分析

楼毅杰，沈跃明，马睿杰

浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053

六味地黄丸在《评校柳选四家医案》中的临床应用分析

楼毅杰，沈跃明，马睿杰

浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053

目的：总结尤在泾使用六味地黄丸的用药特点与临床应用经验。方法：以《评校柳选四家医案（柳宝诒）》为底本，选取尤在泾使用六味丸及六味丸加减的19则验案进行整理统计，分析六味丸使用的门类、六味丸药物及药对使用情况。结果：尤在泾运用六味丸多用于咳喘、遗精以及内伤杂病，常在临证中加五味子、牛膝、肉桂、天冬等药物，常以五味子和肉桂、枸杞子和天冬作为加减药对。结论：尤在泾以治病必求于本为旨，应用六味丸时重视先天之肾，以求水火共济，阴阳协调。

六味地黄丸；《评校柳选四家医案》；用药规律；尤在泾

尤怡，字在泾，号拙吾，又号饲鹤山人。吴县(今江苏苏州)人。深研内难仲景之学，对古方运用颇具心得，著有《伤寒贯珠集》、《静香楼医案》等著作，后收入《评校柳选四家医案(柳宝诒)》。尤氏重视先后天，用药轻灵，细腻熨贴，以其切实、准确的风格为后学所推崇，善用六味地黄丸(书中简称六味丸)、八味丸调阴阳水火升降。笔者从《评校柳选四家医案》中摘取尤在泾使用六味丸及其加减的19则医案进行整理分析，以飨同道。

1 六味丸主治及其加减配伍分析

尤在泾医案中的六味丸大多是指六味地黄丸。六味地黄丸为出自钱乙《小儿药证直诀》的方子，是在肾气丸的基础之上减去附子和肉桂而成，在历版《方剂学》归于补益剂中的补阴剂[1]。历代医家认为其主要用于肾阴精不足证，以起填精滋阴补肾的目的。六味地黄丸在配方上深合王冰“壮水之主，以制阳光”之法，采用的是滋阴壮水之法，以抑制亢阳火盛之势。方中以熟地黄为君，入肝肾经，滋阴补血，填精益髓，为壮水之要药；山萸肉酸涩微温，补肝肾，秘精气，使肾气收益，肝肾得养则疏泻无虞；山药甘平，入脾肺肾，土旺生金，金盛生水，以上为三补，补益肝脾肾。又伍以甘寒泽泻，利湿泄浊，防熟地黄之滋腻；配牡丹皮清泄相火，制山萸肉之温涩；并佐以茯苓健脾渗湿，配补脾土，此为三泻。全方六药合用，脾肺肾三阴并补，大开大合，滋补不留邪，降泻不伤正，补中有泻，泻中寓补，壮水制火，通补开合，实为妙哉[2]。本方加减：肝肾阴虚，虚火上炎，治拟滋阴降火，加知母、黄柏为知柏六味丸(知柏地黄丸)；肝肾阴虚，视物不明，治拟滋肾养肝明目，加枸杞、菊花为杞菊六味丸(杞菊地黄丸)；肺肾气虚，咳嗽气逆，滑精、遗精，治拟滋肾纳气，加五味子为都气丸；肺肾阴虚，虚劳烦热，咳嗽吐血治拟滋补肺肾，加麦冬、五味子为麦味六味丸(麦味地黄丸)。

2 尤氏应用六味丸治疗疾病频数统计

尤氏应用以六味丸为底方在医案中各门类疾病的使用情况，见表1。尤在泾承李中梓“治病求本”思想，活用水火阴阳之法，广泛使用六味地黄丸。尤在泾使用六味丸治疗各门疾病中，不难发现其在咳喘门中使用的频数最高，占19案中26.32%，其次遗精门占15.79%，内伤杂病门、失血门、虚损门占10.53%，湿病门、诸窍门、小便门、外疡门、痿痹门占5.23%。

表1 各门类疾病应用六味丸频数统计

观尤在泾19案中，在咳喘门中使用频率最高。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”(《素问·宣明五气》)，肾虚而根本不固，气不摄纳，故多咳喘[3]。病虽在肺，然源头在肾，尤氏在治咳喘时多用六味丸为底方加减，体现了重视肾为纳气之本的学术特点，金水相生，虚火得降，肺不受扰，肺邪自安。在遗精门中尤氏也较多使用六味丸作为基础方，用其滋补肾水、填补肾精之妙用。在内伤杂病门、虚损门、失血门中重视先后天，以六味丸为底，取其肺脾肾三者同补，补而不壅的特点。在其余各门中多突出六味丸三补三泻、通补开和的特点，徐徐鼓舞肾气，微微培土生金，扶正祛邪。

3 尤氏应用六味丸加减药物分析

尤在泾在应用六味丸时常对六味丸随证加减，以增其疗效。尤在泾以六味丸为底方的19则医案进行药物加减的频次以及加减药对情况，见表2。从表中可知，尤在泾在加减过程中使用酸涩的五味子频次最高，其次是调补肝肾的枸杞子和牛膝，同时喜欢使用鼓舞肾火的肉桂、滋阴安神的天冬、滋阴清热的黄柏和潜阳的龟板。

表2 六味丸加减药物前7位频数统计

五味子性酸微温[4]，常用其收敛之特性，合六味丸即成七味都气丸。尤氏在使用六味丸时常随证添加五味子，观其医案，有“上气不下，足冷不温”“浮气不得全归根本”“气从下逆上，足冷头热”“气不收摄”[5]等肾气不纳摄的症状描述，加五味子之收敛固涩，敛上浮之虚火，配六味丸使水火同济，引气归元。尤氏从滋阴补肾入手，佐潜降收纳之品，自为妥帖。同时，尤氏喜加枸杞子、牛膝等调补肝肾的药物，以增强六味丸补益的功效，肾气实则封藏得养，肝气足则疏泄得当。尤氏在原为滋阴的六味丸中别出心裁加入辛、温的肉桂，取其水火同济，引火归元之意。尤氏在运用六味丸时注重调养心神，心为火脏，肾为水脏，取其水火同调之法。尤氏还注重配伍黄柏、龟板等滋阴潜阳。纵观以上，尤氏运用固涩、补肝肾药居多，肾受五脏六腑之精而藏之，阴主收藏，肾阴不足，封藏无功，故补肾阴之时要兼以固涩。肝肾同源，滋补肾水时，注重肝肾同补之法。

4 尤氏应用六味丸加减药对分析

见表3。从上表发现，尤氏在应用六味丸时使用肉桂、五味子和枸杞子、天冬的频次最高，其次是使用五味子、牛膝和枸杞子、五味子，同时也用了肉桂、牛膝，黄柏、枸杞子和五味子、菟丝子。

表3 六味丸加减药对前7位频数统计

尤氏在六味丸加减药对中使用肉桂和五味子的频次最高，肉桂辛温，引火归元，五味子酸温收敛，在尤氏使用此两药的医案中常有“阳气不潜”“阴阳两损、气不摄纳”“阴亏余下、阳浮于上”等描述。两药配伍，主要是取其阴阳同调之意，固摄肾气，滋阴补阳。《神农本草经》云肉桂“主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气”。两药相配，取肾气丸和都气丸两方之意，补肾纳气兼顾引火归元。同时通过五味子配伍牛膝、枸杞子、菟丝子等补肾益精之药，配合六味丸收敛肾气，补益肾精。并且常使用天冬与枸杞子配伍，天冬养阴润燥、清肺生津、补心安神，与枸杞配伍滋阴益肾、强筋健骨。可见尤氏用药之精妙也。

5 尤氏应用六味丸经验总结分析

5.1 继承李中梓学派思想

尤在泾承李中梓治病求本的思想，尤氏认为人身有本，“本”即根本、本源之意，藏精，生命之根、生身之本。若根本不固，枝叶虽盛，未足持也，治病必须求本[6]，尤氏深研病机，在咳喘、遗精、内伤杂病、失血、虚损、湿病、小便、外疡、痿痹各门中均应用六味丸及六味丸加减，以调补肾水来滋水涵木、滋水生金，将单一补阴的六味丸通过加减变成了克服疑难杂病的一支奇兵。比如在咳喘门中有一案，脉虚数，颧红声低，咳甚吐食，脯时热升，多烦躁。处方以都气丸加女贞子、枸杞子、天冬。尤氏在论述时认为其为肝肾阴亏，阳浮于上，病已三年，是为内损，非消痰治嗽可愈，固摄下焦。此案体现了尤氏治病求于“本”的特点，这个“本”即病之源头，要求医者在治疗疾病时必须明确病机，对证下药。

5.2 重视肾为先天之本

肾主藏精，主水，主纳气，肾藏先天之精，主生殖，为人体生命之本源。肾贵藏精，故称肾为“封藏之本”，肾精化肾气，肾气含阴阳，肾阴肾阳能滋助、协调一身脏腑之阴阳，故又称之为“五脏阴阳之本”。比如在遗精门一案中，病家“虚则失其常”，尤氏以六味丸去泽泻加菟丝子、沙菀子、枸杞子。尤氏认为少阴为三阴之枢，内司启闭，足少阴为肾经，少阴之肾司封藏，肾气实则藏精而不泻，体现了尤氏在运用六味丸时颇为注重肾作为先天之本这一特点，在六味丸的基础上常加入调补肝肾的牛膝、枸杞子、菟丝子等药以加强功用。

5.3 重视水火共济，阴阳同调

李中梓认为：“天地造化之机，水火而已矣”。尤氏师承李中梓，在六味丸加减运用过程中牢牢把握这一原则。人体之水火与天地之水火有互济之理[7]。李氏说：“肾水者，先天之根本也，而一点元阳则寓于两肾之间是为命门……人非有此火无以运行三焦，腐蚀水谷。”水上火下，名曰交，交则为既济。肾阴不足，心火独亢，不能下交于肾，则心肾水火失去既济的关系而表现为病理变化，即称未济。肾为水火之宅，寓阴阳之用，水不足而引起火旺者，尤氏用六味丸“壮水之主，以制阳光”。尤氏认为“阴阳宜协调”，在使用六味丸时常用五味子配伍肉桂，取其阴阳同调之意，固摄肾气，滋阴补阳，阴阳同调。比如在内伤杂病门中有一案：病家阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳，宜加减法。以桂都气丸投之。“阴亏于下，阳浮于上”乃肾水亏虚，而虚火上炎之相。水火同济，以六味丸滋水，肉桂生纯阳之火，五味子收敛固涩，敛上浮之虚火。实为妙哉！故柳宝诒说此为用药者开一悟境。

6 医案举例

例1：脉虚细数，阴不足也。鼠漏未愈，热在大肠。六味丸加杞子、天冬、龟板、黄柏、知母、五味子。诒按：此肛门漏也，名为鼠漏，未知所本。脉证已属损像，故以滋补肝肾为主。

按：鼠漏为肛门漏也，经久不愈，热在大肠也。观其脉象知其正气不足，且阴虚有热，故投知柏地黄丸滋补肝肾，培补元气，加龟板化阴，五味子收敛，颇合病证。

例2：失血后，气从下逆上，足冷头热，病在下焦，真气不纳。六味丸加五味、牛膝、牡蛎。诒按：方亦妥当。若再进一层，可用金匮肾气法，以导火下行。

按：足冷头热，为上热下寒之证，盖肾精不足，元阳上走，故投六味丸滋补肾精，加五味子纳气归肾，牛膝引火下行，牡蛎潜阳。寥寥几味，理法俱全。

[1]李冀．方剂学[M]．9版．北京：中国中医药出版社，2012：135-137．

[2]连建伟．新编历代名方[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2009：224-229．

[3]林亭秀，杨钊田，夏小珣，等．尤在泾辨治咳嗽特色探析[J]．中国中医基础医学杂志，2014，20(3)：301-308.

[4]钟赣生．中药学[M]．9版．北京：中国中医药出版社，2012：421-422.

[5]柳宝诒．评校柳选四家医案[M]．上海：上海中医学院出版社，1992：1-52．

[6]陈强．尤在泾学术思想研究[D]．乌鲁木齐：新疆医科大学，2010．

[7]倪世美，张理梅．李中梓“水火阴阳论”浅析[J]．浙江中医学院学报，1995，19(2)：1-2．

Clinical Application Analysis of Liuwei Dihuang Pills in Remarks on Four Schools Medical Cases Selected by LIU

LOU Yijie，SHEN Yueming，MA Ruijie

Objective：To summarize administration characteristics and clinical application experience of YOU Zaijing using Liuwei Dihuang pills.Methods：Based on Remarks on Four Schools Medical Cases Selected by LIU(Liu Baoyi)，19 cases of YOU Zaijing applying Liuwei Dihuang pills and the modified ones were selected so as to sort out and analyze the categories，individual medicine and application of each medicine pair.Results：YOU Zaijing applied Liuwei Dihuang pills mostly for treating cough and asthma，emission，and endogenous diseases.In clinical practice，YOU Zaijing usually added schisandra chinensis，achyranthes root，cinnamon，tiandong and other medicine in which schisandra chinensis and cinnamon，and wolfberry fruit and tiandong were often the modified medicine pairs.Conclusion：In YOU Zaijing's opinion，with the aim of finding out the origin of a disease，great importance should be attached to the natural kidney when applying Liuwei Dihuang pills so as to realize the mutual aid of water and fire and the balance of yin and yang.

Liuwei Dihuang pills；Remarks on Four Sxhools Medical Cases Selected by Liu；Administration rule；YOU Zaijing

R249

A

0256-7415（2018）01-0135-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.037

2017-05-21

楼毅杰（1995-），男，5年制本科生，研究方向：中医内科与针灸推拿。

马睿杰，E-mail：719229866@qq.com。

冯天保）