肝硬化门脉高压性胃病中医辨证分型与胃镜下表现及Child-Pugh分级相关性研究❋

胡永生，黄海华，廖 军，危 伸，刘升凡，罗敬福，刘海生

(江西省瑞金市人民医院，瑞金 342500)

【临床基础】

肝硬化门脉高压性胃病中医辨证分型与胃镜下表现及Child-Pugh分级相关性研究❋

胡永生，黄海华，廖 军，危 伸，刘升凡，罗敬福，刘海生

(江西省瑞金市人民医院，瑞金 342500)

目的：探讨肝硬化门脉高压性胃病(PHG)中医证型与其胃镜下表现及Child-Pugh分级的相关性。方法：对临床经胃镜确诊为PHG的81例患者进行中医辨证分型，并按Tanoue分类法记录PHG分级及Child-Pugh分级情况进行比较分析，以探讨PHG的中医证型与其胃镜下表现及Child-Pugh分级之间的相关性。结果：在本研究的81例PHG患者中，各证型分布按所占比例大小依次顺序为肝郁脾虚型>瘀血阻络型>湿热内蕴型>肝(脾)肾两虚型，其中肝郁脾虚型、湿热内蕴型患者的胃黏膜以Ⅰ级改变为主，与其他各证型比较差异有统计学意义；瘀血阻络型和肝(脾)肾两虚型患者的胃黏膜以Ⅱ级为主，与其他各证型比较差异有统计学意义。肝功能以Child A级和Child B级分布为主(分别占48.1%和34.6%)，在肝郁脾虚型中以Child A级为主占62.5%，与其他各型比较差异有统计学意义；在肝(脾)肾两虚型中以Child C级为常见占55.6%，与其他各型比较差异有统计学意义；而在Child B级中，各证型之间比较差异无统计学意义。经卡方检验以及列联表进行分析，PHG患者中医各证型与其胃镜下表现、Child-Pugh分级之间存在相关性。 结论：PHG患者中医各证型和胃镜下表现的分级、Child-Pugh分级之间存在相关性，可作为中医辨证分型和确立治法的客观依据。

门脉高压性胃病；中医证型；胃镜；Tanoue分级；Child-Pugh分级

肝硬化门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)作为肝病领域的一种特殊病症，在临床上往往易进展并发生上消化道出血，甚则危及生命而受到医学界的广泛重视。中医学探讨PHG的治疗方法成为研究的热点之一，但目前国内中医药治疗尚无统一的辨证标准。我们通过对肝硬化患者进一步胃镜检查确诊为PHG 81例，将患者的胃镜下表现分级及肝功能Child-Pugh分级作为客观指标，结合中医四诊进行辨证分型，对不同证型之间做比较分析，以初步探讨PHG的中医证型分布规律及不同证型与胃镜下黏膜表现之间的相关性，从而为此类病证的临床辨证用药提供有价值的参考依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机选择我院门诊及住院并同意接受胃镜检查的肝硬化患者，经胃镜确诊肝硬化门脉高压性胃病81例。其中男68例，女13例，年龄25～81岁，平均年龄(51.79±10.8)岁，乙肝肝硬化58例，乙肝加丁肝肝硬化2例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化18例，原发性胆汁性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分级A级39例，B级28例，C级14例。

1.2 诊断及排除标准

按照2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会修订的《肝硬化中西医结合诊治方案》[1]中肝硬化诊断标准，PHG标准确诊按Tanoue分类法分级[2]，将PHG分为三级：Ⅰ级：轻度发红、黏膜充血但无马赛克征；Ⅱ级：重度发红和将凸起的水肿黏膜区域分隔开的细网状图案，有马赛克征；Ⅲ级：在Ⅱ级状态下见到点状出血点。同时排除出现严重并发症，如合并有食管道胃底静脉曲张破裂出血及肝性脑病、合并严重自发性腹膜炎等不能配合检查者；胃部肿瘤等恶性病变，严重心、肺、肾功能不全、血液系统等原发病的患者；排除妊娠、哺乳期妇女、精神病患者及依从性差不能耐受胃镜检查者。

1.3 肝硬化肝功能分级标准

参见Child-Pugh分级标准[1]。

1.4 中医辨证分型

参考相关标准[1]，根据患者的主要证候与次要证候特点，将其分为肝郁脾虚、湿热内蕴、瘀血阻络与肝(脾)肾两虚4个证型。

1.4.1 肝郁脾虚型 主症：胁肋胀痛或窜痛；急燥易怒或喜太息；纳差、食后胃脘胀满；腹胀、便溏或黏滞不畅或气短乏力；口干口苦、咽部有异物感；舌质淡、舌体胖或齿痕多、苔薄白或腻；舌质淡红、苔薄白或薄黄。次症：纳差，食后胃脘胀满；腹胀、嗳气或便溏；乳房胀痛或结块；恶心或呕吐；口淡不欲饮、面色萎黄、自汗；脉弦或脉沉细、细弱。凡具备主症5项以上(其中第1项必备)或主症加次症3～5项、舌脉基本符合可定为本证。

1.4.2 湿热内蕴型 主症：皮目黄染、黄色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭；舌苔黄腻。次症：脘闷、纳呆、腹胀；胁肋灼痛；小便黄赤；大便秘结或黏滞不畅；脉弦滑或滑数。凡具备主症之第1项，或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合可确定为本证。

1.4.3 瘀血阻络型 主症：胁痛如刺、痛处不移；朱砂掌或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，或腹壁青筋暴露；肋下积块(肝或脾肿大)，舌质紫暗或瘀斑瘀点，理化检查具有血液、循环瘀滞表现如门脉增宽、食管静脉曲张。次症：胁肋久痛；脸色晦暗。凡具备主症中任何1项或次症2项可定为本证。上证可以相兼如血瘀证兼脾虚湿盛；肝硬变腹水的辨证原则在上述证型基础上加水湿内停。

1.4.4 肝(脾)肾两虚型 主症：肾虚部分证候(腰痛或腰酸腿软、阳痿、早泄、耳鸣、耳聋等)；肝(脾)虚证部分证候或五更泻，形寒肢冷；眼干涩；五心烦热或低烧。次症：头晕眼花；下肢水肿；大便干结；小便短赤或小便清长或夜尿频数；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥；舌红少苔或舌质淡胖、苔润；脉细或细数或脉沉细或迟。凡具备主症3项或主症2项加次症4～6项，脉象基本符合可确定为本证。

2 方法

2.1 观察方法

采用PENTAX-i5000型胃镜检查，由具有主治医师以上职称并有丰富胃镜检查经验的医师对检查结果进行胃镜诊断。病例观察由1名副主任中医师职称以上和1名主治医师询问患者病史，观察临床症状及舌、脉象同时进行常规体检；根据中医四诊，准确记录于设计好的门脉高压性胃病患者临床表现首诊记录表进行辨证分型，将患者分别归纳到肝郁脾虚型、湿热内蕴型、瘀血阻络型、肝(脾)肾两虚型中。同时记录肝、肾功能、凝血功能及B超探查肝、胆、脾脏等结果，并对上述各检查指标进行计分评估分级。

2.2 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，各证型组间率的比较采用χ2检验，中医证型和胃镜下表现、肝功能Child-Pugh分级之间的关联性采用χ2检验及列联表进行分析，P<0.05，P<0.01 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 门脉高压性胃病患者中医证型与胃镜下表现相关性

表1显示，在本研究观察的81例PHG患者中，各证型分布按所占比例大小依次顺序为肝郁脾虚型>瘀血阻络型>湿热内蕴型>肝(脾)肾两虚型。其中肝郁脾虚型、湿热内蕴型患者的胃黏膜以Ⅰ级改变为主，部分病例为Ⅱ级改变，分别占各证型的71.9%、28.1%和63.6%、27.3%，与其他各证型比较差异有统计学意义(P<0.01)；而瘀血阻络型和肝(脾)肾两虚型患者的胃黏膜以Ⅱ级为主，部分病例为Ⅲ级改变，分别占各证型的51.7%、31.0%和55.6%、33.3%，与其他各证型比较差异有统计学意义(P<0.01)。经卡方检验(χ2=27.757，P<0.01)以及列联表进行分析(Prarson’s R=0.557，P<0.01，Spearman相关性=0.561，P<0.01)，PHG患者中医各证型和胃镜下表现分级存在高度相关性。

表1 门脉高压性胃病患者中医证型与胃镜下表现相关性比较[例(%)]

注:★P<0.01

3.2 门脉高压性胃病患者中医证型与Child-Pugh分级情况比较

表2显示，在观察的81例PHG患者中，肝功能以A级和B级分布为主分别占48.1%和34.6%，而肝郁脾虚型中以A级为主占62.5%，其次B级占31.2%，合计占比93.7%，A级中与其他各型比较差异有统计学意义(P<0.05)。湿热内蕴型和瘀血阻络型则以A、B级为主，分别占比45.5%、36.3%和41.4%、41.4%；肝(脾)肾两虚型以C级为常见占55.6%，C级与其他各型比较差异有统计学意义(P<0.05)；而在B级中，各证型之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经卡方检验(χ2=13.702，P<0.05)以及列联表进行分析(Prarson’s R=0.331，P<0.05；Spearman相关性=0.315，P<0.05)，PHG患者中医各证型和Child-Pugh分级之间存在相关性。

表2 门脉高压性胃病患者中医证型与Child-Pugh分级比较[例(%)]

注:★P<0.05

4 讨论

门脉高压性胃病(PHG)是胃镜术语，指门脉高压症者伴发的胃黏膜病变，内镜下表现为各种形态的充血性红斑，如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样斑点，组织学表现以黏膜下水肿、小血管扩张、炎症细胞浸润不明显为特点[3]。其机理是门脉压力增高导致胃黏膜血管被动瘀血和主动充血，胃黏膜血容量增加，动-静脉短路开放致黏膜有效血流量减少，黏膜防御机制减弱、H+回渗增加，造成胃黏膜组织损伤；同时胃黏膜血流动力学的变化，表现为胃黏膜下静脉及毛细血管阻性扩张、瘀血，血液氧合作用障碍，胃黏膜屏障功能降低，其机理与中医学肝气郁结、横逆犯胃进而气滞血瘀、脉络阻滞、热毒内蕴的特点极为相似[4]。PHG胃镜下Tanoue分类法，是目前临床上较为通用的评估方法，它兼顾胃病的发展过程和马赛克病变的存在，其马赛克征具有高度特征性(93%～100%)，诊断准确性为63%～98%[5]。本研究观察的81例PHG患者中，各证型分布按所占比例大小依次顺序为肝郁脾虚型>瘀血阻络型>湿热内蕴型>肝(脾)肾两虚型。其中肝郁脾虚型、湿热内蕴型患者的胃黏膜以Ⅰ级改变为主，而瘀血阻络型和肝(脾)肾两虚型患者的胃黏膜以Ⅱ级为主。

肝功能Child-Pugh分级是国际通用的反映肝脏贮备能力、肝功能状况的分级标准，依轻重分为A、B、C三级[6]。其分级标准可靠、实用，并关系到临床诊治决策及治疗预后的判断。本研究的81例PHG患者中，肝功能以A级和B级分布为主分别占48.1%和34.6%，而肝郁脾虚型以A级为主占62.5%，湿热内蕴型和瘀血阻络型则以A级、B级为主，肝(脾)肾两虚型以C级为常见占55.6%。观察结果表明，随着病情进展，中医证型有由肝郁脾虚型逐渐向湿热内蕴型、瘀血阻络型至肝(脾)肾两虚型发展的趋势，而Child-Pugh分级则由A级向B级、C级变化。这与冀爱英[7]等肝硬化证型研究结果大致相似。

PHG是以肝硬化为基础的一种特殊类型肝病。中医学认为，肝硬化的主要病因与酒食不节、情志所伤、劳欲过度、感染血吸虫以及黄疸等失治致肝脾肾三脏功能失调，进一步发展为肝病犯胃、肝损及胃和肝胃同病。本研究观察的81例PHG患者中，各证型分布按所占比例大小依次顺序为肝郁脾虚型>瘀血阻络型>湿热内蕴型>肝(脾)肾两虚型。其中以肝郁脾虚型、瘀血阻络型为常见的证型，占研究对象的75.3%。这与陈培琼[7]等研究以湿热蕴结、瘀血阻络为常见证型及徐国缨[8]等研究以瘀血阻络为主相似，其主要不同之处可能与患者所处的地域气候环境因素有关。这符合中医学的三因之“因地”不同的辨证规律，但尚需更多病例的进一步临床观察。有学者[9]以“浊毒”理论，认为PHG主要是外来之邪入里阻遏气机，或七情内伤导致脏腑功能失调，气机升降失常，湿浊内生而化生浊毒，日久及血致脉络瘀阻，形成浊毒内蕴、瘀血阻络、新血不生、精气津液输布排泄障碍，难以布达胃络，导致胃黏膜血液供应减少，加之内生浊毒而导致胃黏膜损害，在胃镜下观察胃黏膜特殊表现为红斑如蛇皮样或马赛克样改变。

中医学中尚无“肝硬化门脉高压性胃病”名称，根据疾病临床表现，多数医家[10-13]认为属于中医学胁痛、积聚、胃痞、胃痛、呃逆等范畴，认为该病为肝病犯胃、肝损及胃、肝胃同病，病位在胃、脾、肝，其标在胃，其本在肝，与脾肾密切相关。主要病因以“郁、瘀、毒”为主，其病机为肝郁脾虚、热毒内蕴、气滞血瘀络阻、肝肾阴虚或脾肾阳虚、虚实夹杂。在辨证分型论治方面，林宗广[14]报道分为肝郁湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚3型辨证。李军[15]报道按辨证原则分为肝胃气滞、湿热中组、脾胃虚寒、瘀阻胃络分治，基于辨证者的思路和出发点不一样，其所分证型参差不齐。笔者根据肝胃同病的特点，结合辨证辨病的原则，根据胃镜下表现及肝功能Child-Pugh分级观察结果，将证候分型归纳为肝郁脾虚型、湿热内蕴型、瘀血阻络型、肝(脾)肾两虚型，它能较客观地反映PHG的证候演变规律，又能分析PHG的病因病机及证候演变趋势。本研究结果提示，PHG患者中医各证型和胃镜下表现分级、Child-Pugh分级之间存在相关性，这为中医辨证和确立治法提供了客观依据，但仍需通过更大样本的进一步观察研究。在临床上，对于所辨各证型分别以清、下、消、补四法，即清热利湿、化浊解毒、通里攻下、散瘀通络、疏肝健脾、滋阴补肾为原则组方治疗，可对临床辨证用药有所帮助。

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StudiesonTheCorrelationAnalysisbetweenTheTCMSyndromeTypeDifferentiationofProtalHypertensiveGastropathyandEndoscopicManifestationsandChild-pughClassification

HU Yong-sheng, HUANG Hai-hua, LIAO Jun, WEI Shen, LIU Sheng-fan, LUO Jing-fu, LIU Hai-sheng

(DepartmentofInfectiousDiseases，RuijinMunicipalPeople’sHospital,Jiangxi,Ruijin342500,China)

Objective: Through observation and study, to explore the Correlation analysis between the TCM syndrome type differentiation of protal hypertensive gastropathy(PHG) and endoscopic manifestations and Child-Pugh classification. Methods:81 cases of PHG diagnosed by endoscopy were divided into TCM syndromes. PHG classification and Child-Pugh classification according to Tanoue classification were compared and analyzed to explore the relationship between TCM syndromes of PHG and gastroscopy and Child- Pugh classification of the correlation. Results: In 81 cases of PHG patients,the distribution of the type of syndromes according to the order of the size of the order: Liver depression and Spleen deficiency>blood stasis syndrome>damp intrinsic type>liver(spleen) kidney deficiency type, The level of gastric mucosa in patients with Liver depression and Spleen deficiency and damp intrinsic type were mainly changed by grade Ⅰ,which were significantly different from those of other syndromes. Blood stasis syndrome and liver(spleen) kidney deficiency in patients with type Ⅱ gastric mucosa is the main,which were significantly different from those of other syndromes.Liver function was mainly in Child A and Child B(respectively,48.1% and 34.6%), and Child A was the most common type in liver depression and spleen deficiency type(62.5%),which was significantly different from other types.Child C(55.6%) was common in the liver(spleen) kidney deficiency,which was significantly different from other types.In Child B,there was no significant difference between the syndromes.By Chi-square test and cross-tabulation,there are correlation between PHG patients with TCM syndrome type and its endoscopic manifestations and Child-Pugh classification. Conclusion: There are correlation between PHG patients with TCM syndromes and endoscopic grading of performance and Child-Pugh classification,it can be used as TCM syndrome differentiation and the establishment of objective basis for the treatment.

Protal hypertensive gastropathy(PHG); TCM syndromes; Endoscopy; Tanoue classification; Child-Pugh classification

江西省卫生厅课题(2013A142)-肝硬化门脉高压性胃病中医辨证分型与胃镜下表现及Child-Pugh分级相关性研究

胡永生(1971-)，男，江西瑞金人，主任医师,副教授，从事中西医结合肝病、感染性疾病的临床与研究。

R57.2+1

B

1006-3250(2017)11-1583-04

2017-03-21