腹腔镜下肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤切除术4例*

刘隽垚 郑 铎 尚攀峰 齐 鹏 代 宇 刁 龙 岳中瑾 吴恭谨

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

·短篇报道·

腹腔镜下肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤切除术4例*

刘隽垚 郑 铎 尚攀峰**齐 鹏 代 宇 刁 龙 岳中瑾 吴恭谨

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤(oncocytic adrenal neoplasms, OANs)是一种临床较为罕见的疾病，自Kakimoto等[1]1986年首次发现至今，国内外文献报道仅200余例。近5年来，随着国内病理检测技术的突飞猛进，漏检误检率的降低使这种罕少疾病的报道呈升高趋势。2014年8月～2016年2月，我院施行4例腹腔镜下OANs切除术，现报道如下。

1 临床资料

病例1：女，25岁，因发现体重增加、毛发变多伴血压升高3年入院。既往体健，入院查体：右侧肾区轻度叩击痛。B超、CT提示：右侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤。实验室检查提示：K+3.07 mmol/L，尿17-羟皮质类固醇9.03 mg/24 h(正常值2.00～8.00 mg/24 h)，尿17-酮类类固醇测定116.20 mg/24 h(正常值6～14 mg/24 h)。初步诊断：肾上腺嗜铬细胞瘤。完善术前准备后，全麻下行经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，留置气囊尿管。患者取左斜卧位。于脐右侧做一长约15 mm弧形皮肤切口，插入气腹针，注入CO2气体，保持气腹压14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。拔除气腹针，置入10 mm trocar，直视下距观察镜8 cm分别于右髂嵴内上方及右上腹腹直肌外侧置入12、5 mm trocar，分别置入超声刀及分离钳。腔镜下观察解剖标志，探查可见右侧肾上腺处有一直径约8 cm圆形肿物。将结肠系膜向前顶起，在肿物表面打开结肠系膜，沿肿瘤边缘钝性联合锐性仔细分离，分离至肿瘤内侧及下方后，用Hem-o-lok夹钳夹并剪断其供应血管及较厚纤维组织，将肿瘤完整切除后置入标本袋，自腹直肌旁切口取出标本。手术时间120 min，出血量200 ml。术后当天出现体温升高，最高达38.2 ℃，心率105 次/min，考虑肾上腺危象前兆，给予氢化可的松300 mg后，症状缓解。术后第1、2、3天分别引流出150、50、30 ml淡血性液体，第5天恢复良好出院。术后病理(图1，2)：OANs，免疫组化染色inhibin(+)，Syn(+)，CgA(-)，CKP(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，Ki67阳性细胞数<3%。随访6个月，血压均在正常范围，复查CT未见复发。

病例2：女，25岁，因体检时发现右肾区占位4个月入院。既往体健。B超、CT提示：右侧肾上腺占位。初步诊断为肾上腺肿瘤。完善术前准备后，全麻下行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。患者取左侧卧位，垫高腰桥。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单。取右腋后线肋缘下2 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气500 ml扩张腹膜后手术操作空间。于腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入2个10 mm trocar，腋前线肋缘下放置5 mm trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，保持气腹压12 mm Hg，粗线缝合固定避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪。纵行切开肾后筋膜，沿肾后方及腰大肌向上游离至肾上极，在其内侧找到右肾上腺，用超声刀逐步游离肾上腺，见瘤体位于肾上腺外侧支，直径约3 cm。超声刀逐渐游离肿瘤，正常肾上腺残端用可吸收夹钳夹止血，完整切除肿瘤后置入标本袋取出。手术时间60 min，出血量约10 ml。术后第2天排气，第3天拔除尿管及肾周引流管，第5天恢复良好出院。术后病理：OANs，免疫组化染色inhibin(-)，Syn(+)，CgA(-)，CKP(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，Ki67阳性细胞数<2%。随访6个月，复查CT未见复发。

病例3：女，5岁，因体重增加2个月入院。病程中，患儿食欲增强、饭量增多，体重增加约8 kg，出现满月脸，颈后部脂肪垫，后背、双肩及大腿外侧多毛。既往体健。B超提示：左侧肾上腺区低回声，考虑肾上腺腺瘤。CT提示：左侧肾上腺占位(图3)。实验室检查提示：血管紧张素AⅡ基础 55.78 ng/L(我院正常值28.2～52.2 ng/L)，醛固酮基础 213.63 ng/L(我院正常值59～174 ng/L)，尿17-羟皮质类固醇15.69 mg/24 h(正常值2.00～8.00 mg/24 h)，睾酮97.652 ng/dl(正常值14～76 ng/dl)。初步诊断为肾上腺皮质腺瘤。经详细术前评估和准备后，行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。沿肾上极分离肾上腺周脂肪，见一直径约2 cm类圆形占位病变，自腋后线取出标本，彻底止血后放置引流。手术时间90 min，出血量50 ml。术后除切口疼痛外，无其他不适主诉或并发症，第5天恢复良好出院。术后病理：OANs，免疫组化染色CR(弱+)，inhibin(+/-)，Syn(+),CD56(+)，CgA(-)，Vim(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，EMA(-)，Ki67阳性细胞数<5%。随访6个月，患儿体重下降约7.5 kg，颈后部肉垫及躯干处毛发消失，复查CT未见复发。

病例4：男，28岁，因体检发现右侧肾上腺占位2周入院。既往体健。查体：右侧肾区及输尿管走行区无叩痛，未触及异常包块。CT示右侧肾上腺区囊实性占位，考虑神经源性肿瘤，神经鞘瘤可能性大(图4)。实验室检查未见明显异常。初步诊断为肾上腺肿瘤。实验室检查：尿17-酮类固醇测定8.46 mg/24 h(正常值10～25 mg/24 h)。行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,术中见瘤体位于肾上腺内侧支，直径约6 cm，逐步游离后完整切除，正常肾上腺残端用可吸收夹钳夹止血，冲洗创面，置入引流管，取出标本。手术时间3 h，出血约100 ml。术后第2天排气，第3天拔除尿管及引流管，第5天病情平稳后出院，无并发症。术后病理(图5)：OANs，伴坏死。免疫组化CR(-)，inhibin(+/-)，Syn(+/-),CD56(+)，CgA(-)，Vim(-)，Melan-A(-)，S-100(-)，EMA(-)，Ki67阳性细胞数<3%。随访6个月，复查CT未见复发。

图1，2 瘤细胞呈巢团状、片状排列，胞浆丰富、嗜酸性，胞核圆形，呈毛玻璃样，间质血窦较丰富(HE染色 ×400) 图3 CT提示左侧肾上腺区类圆形结节影(大小2.2 cm×1.5 cm×1.7 cm) 图4 CT提示右侧肾上腺区椭圆形实性肿块影，边缘光整(大小7.4 cm×5.4 cm×8.1 cm) 图5 瘤细胞呈梁索状、实团状结构，胞浆丰富、嗜酸性，部分核异型明显，核分裂像少见，间质血管丰富(HE染色 ×400)

2 讨论

嗜酸细胞腺瘤由嗜酸细胞构成，大于75%的细胞内富含颗粒状胞浆并存在大量线粒体[2]。此肿瘤来源较为广泛，已证实可在多种器官或腺体内出现，常见于唾液腺、肾、甲状腺、甲状旁腺和垂体腺[3]，也有其他部位的报道，包括呼吸道[4]、喉部[5]和脉络丛[6]，而原发于肾上腺的嗜酸细胞腺瘤临床罕见。OANs多发生在皮质，不过Chisté等[7]报道该肿瘤还可出现在髓质或异位肾上腺组织[8]。OANs发病率低，年龄分布并不精确，平均确诊年龄为47岁，并且发现女性(性别比约1.8∶1)和左侧肾上腺(3.5∶1)有更高的发病概率[9]。

通常情况下，大部分OANs无内分泌功能，患者一般无自觉症状，少数患者可出现腰痛、血尿或腹部包块，常因体检发现就诊。功能性OANs患者可有继发性高血压、向心性肥胖、多毛、性早熟[10]等表现，实验室检查可见皮质醇[11]、醛固酮[12]或性激素[13]水平升高，但症状并无特异性，因而易误诊为其他肾上腺疾病，如嗜铬细胞瘤或皮质腺瘤。本组病例1根据临床表现、实验室检查得出的初步诊断，以及病例4的影像学诊断出现偏差，对手术操作及病人预后并未产生不良影响，考虑可能与我们对有症状的肾上腺肿瘤患者，均以嗜铬细胞瘤为标准行术前准备相关。到目前为止，还无法确定OANs的发病机制和危险因素，不过大鼠实验已证明空气污染物N-硝基吗啉可诱导嗜酸细胞增生，在污染物的刺激下，线粒体的过度增殖作为一种补偿机制[14]，最终导致嗜酸细胞腺瘤的形成。Duregon等[15]认为嗜酸细胞内的线粒体可编码自身的特征蛋白，肿瘤通过线粒体基因组中的突变产生。

目前，多认为OANs以良性居多，但Shenouda等[16]认为OANs具有一定的恶性潜能，因此，OANs良恶性的鉴别对手术方案的制定及术后的治疗均有重要的指导作用。对肾上腺肿瘤的良恶性判断，通常认为<4 cm为良性肿瘤，然而，良性OANs的平均大小为7.6 cm，所以仅通过体积确定肿瘤良恶性的方法是不准确的[17]。因OANs缺乏特异的影像学表现，有时良性和恶性的成像特征是相同的，早期观点认为CT和MRI对OANs的诊断及良恶性的鉴别意义不大。随着病例数的增多，Mearini等[18]、Khan等[19]均报道良性病变和恶性病变在脂质含量上有明显差别，大多数良性病变富含脂质且在CT扫描中呈现较低的衰减。良性病变相比恶性病变有更快的造影剂排泄速率[11]，对OANs良恶性鉴别诊断提供一定参考。术前B超或CT引导下经皮穿刺活检可提供准确的诊断，灵敏度为73.3%[18]。为准确区分良恶性，目前多提倡基于组织学特征的综合评估法。Weiss系统共评估9个组织学特征，包括fuhrman核分级、有丝分裂>5/50 hpf、非典型有丝分裂、静脉侵袭、透明细胞组成小于整个肿瘤的25%、弥漫性结构、组织坏死、包膜浸润以及血窦浸润等[16]。仅具备一项特征的肿瘤从未出现转移，肿瘤符合4个以上的评估标准，通常会出现复发或转移。Bisceglia等[20]对该系统进行了改进，将评估标准分为主要标准(高有丝分裂活性、非典型有丝分裂或静脉侵袭)和次要标准(大尺寸、组织坏死、包膜浸润或血窦浸润)。符合任意一个主要标准即为恶性肿瘤，符合1～4个次要标准提示有不确定的恶变潜能，不符合任何主要和次要标准考虑为良性肿瘤。Duregon等[21]提出网状蛋白算法，先评估网状蛋白破坏程度，再结合Weiss系统的3个主要标准进行良恶性鉴别，此法检验速度快，准确度高，值得推广。

目前,治疗OANs一般采用腹腔镜手术，绝大多数腹腔镜肾上腺手术是安全可行的，但也存在手术切除后复发，提示我们在对待良性率较高的OANs不能忽视术前良恶性的鉴别和术后随访的重要性。术者应根据术前CT或MRI对肿瘤的包膜完整性，有无周围组织浸润及淋巴结肿大有初步认识。如高度怀疑恶性，手术中应尽量彻底切除肿瘤和周围脂肪组织，术后再根据病理结合Lin-Weis-Bisceglia标准行进一步评估，因肾上腺嗜酸细胞腺癌5年生存率较低(16%～38%)，且易复发，对确诊患者进行最短5年的随访是必要的[22]。本组4例术前影像资料显示包膜完整性，也未发现明显局部浸润及淋巴结肿大等表现，故按良性病变对待。但欠缺之处在于，术后仅常规随访6个月，未进行长期跟踪随访，这对罕见病例治疗效果的掌握可能会产生影响，今后需要加强。已确定广泛转移患者可行放疗、射频消融或米托坦联合其他药物的化疗[23]，一定程度上或许可以缓解病情，但目前缺乏足够的数据支持。

随着腔镜手术技术的不断发展，巨大肾上腺肿瘤(直径>6 cm)的术式选择也由单一变为多元。本组2例巨大肾上腺肿瘤分别采用经腹腔和后腹腔途径，均顺利完成，直径8 cm者因考虑患者较为肥胖，考虑后腹腔途径空间狭小影响操作而选择经腹腔途径。马然等[24]回顾性分析经后腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除73 例，术中并发症7 例，均出现在直径>9 cm病例中，包括膈肌损伤2 例，腔静脉损伤出血1 例，腹膜损伤4 例。因此，我们认为肾上腺手术应兼顾安全性及有效性，对于肿瘤体积较大病例，应尽量选择空间及视野更好的经腹腔途径。总之，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，对此种罕见疾病的治疗是安全可行的，可有效减少复发，提升患者术后生存率。术后随访在整个治疗过程中有不可替代的作用，不应忽视。

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1009-6604(2017)12-1144-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.026

甘肃省卫生行业计划项目(GSWSKY2016-11)

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2017-04-24)

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李贺琼)