直肠癌腹腔镜腹会阴联合切除术腹膜外造口与腹膜内造口的比较*

成 军 李晓云 晏 伟 陶正贵 廖晓锋

(襄阳市中心医院普外科，襄阳 441021)

·临床研究·

直肠癌腹腔镜腹会阴联合切除术腹膜外造口与腹膜内造口的比较*

成 军 李晓云 晏 伟 陶正贵 廖晓锋**

(襄阳市中心医院普外科，襄阳 441021)

目的探讨直肠癌腹腔镜腹会阴联合切除术中腹膜外造口的临床价值。方法回顾性分析我院2009年5月～2015年4月89例直肠癌腹腔镜腹会阴联合切除术的临床资料，评估腹膜内造口和腹膜外造口手术时间、术后并发症、排便感的差异。结果2组造瘘手术时间无统计学差异[(23.5±5.6)min vs.(21.8±3.2)min,t=1.730,P=0.087]；2组造瘘口狭窄各1例，无统计学差异(Fisher精确检验，P=1.000)；2组造瘘口旁疝无统计学差异(0例 vs.3例, Fisher精确检验，P=0.101)。腹膜外造口组术后4周排便感39例，显著多于腹膜内造口组3例 (χ2=51.185，P=0.000)。术后6个月2组患者均有排便感。结论腹腔镜腹膜外乙状结肠造口有一定优势。

腹腔镜； 腹会阴联合切除术； 腹膜外造口

随着腹腔镜技术的不断进步和直肠淋巴回流的深入研究，低位直肠癌保肛手术成功率越来越高，但是仍有部分患者需要行腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)。传统的腹膜内乙状结肠造口并发症较多，尤其排便感不敏感。2009年5月～2015年4月我们在47例腹腔镜APR术中采用腹膜外乙状结肠造口，并与同一时期腹膜内造口进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究89例，男47例，女42例。年龄39～77岁。肛管癌7例，低位直肠癌82例。病理类型：高分化腺癌30例，中分化腺癌28例，低分化腺癌31例。TNM分期Ⅰ期22例，Ⅱ期38例，Ⅲ期24例，Ⅳ期5例(肝脏转移5例)。伴不全性肠梗阻9例，经过进食无渣流质饮食、灌肠、多次服用缓泻剂后肠道准备满意；无肠梗阻者服用聚乙二醇电解质散行肠道准备。不同手术治疗组选择不同的造口方式，2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①距肛缘距离4 cm内，术前经肛门指检、肛门镜、肠镜等方法确诊；②患者同意行永久性造口；③能够耐受腹腔镜手术；④能够完成肠道准备。急性完全性肠梗阻、穿孔，强烈要求保肛等情况除外。

表1 不同造口组一般资料比较

1.2 方法

气管插管全麻，头低右倾截石位。四孔法，造口部位作为左侧辅助操作孔。腹腔镜下清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，按照TME原则完成乙状结肠、直肠游离，注意保护输尿管及盆底神经丛，腔内切割缝合器于肿瘤近侧15 cm离断乙状结肠。

腹膜外造口时将左下腹trocar退至腹膜外，在左侧腹膜外潜行分离达左结肠旁沟进入腹腔，超声刀将trocar周围侧腹膜适当游离剪开，检查近侧乙状结肠系膜无扭转，弹簧钳夹住拖至侧腹膜处。根据肠管及系膜肥厚程度，以左下腹trocar为中心取3 cm左右圆形切口，切除皮肤及皮下组织，纵行切开腹外斜肌腱膜4 cm左右，分开腹直肌，手指或卵圆钳沿trocar扩大间隙，分离出适当直径的隧道，将乙状结肠和trocar一同拖出腹壁外。检查肠系膜位于内侧，隧道大小适当，造瘘肠管牵拉无张力、血供良好、侧腹膜无压迫，将肠壁分别与腹外斜肌腱膜及皮下组织分别缝合6～8针固定，造瘘口高于皮肤2 cm，术毕贴造口袋。腹膜内造口以左下腹trocar为中心取3 cm左右圆形切口，切除皮肤及皮下组织，纵行切开腹外斜肌腱膜，分开腹直肌，切开腹膜，将乙状结肠拖出造口。

术后每月门诊复诊进行随访，未门诊复诊的患者电话随访，了解造瘘口排便情况。

1.3 观察指标

造口手术时间，造口是否狭窄(造瘘口排便困难)、感染、坏死、脱垂，造瘘口旁疝、乙状结肠旁腹内疝的发生情况和造瘘口排便感(排便时有感觉)。

1.4 统计学分析

2 结果

均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹。2组均无造口感染、坏死、脱垂，造瘘口旁疝、乙状结肠旁腹内疝、造瘘口狭窄和造口手术时间均无统计学差异(P>0.05)；腹膜外造口组术后4周39例有排便感，明显多于腹膜内造口组3例 (P<0.05)，见表2。6个月后2组患者造瘘口均有排便感。

表2 不同造口组术后情况比较

*Fisher精确检验

3 讨论

腹腔镜APR乙状结肠造口术后并发症、排粪功能得到越来越多的关注，盆底重建、腹膜内造口还是腹膜外造口存在一定的争议。黄峰等[1]报道腹腔镜APR 65例无切口感染发生，开腹组52例中5例切口感染，2组切口发生率有明显差异(P=0.016)。许多研究[2～5]提示腹膜外乙状结肠造口术后造口总并发症及造口旁疝可明显降低。

本研究结果显示腹膜外造口术后4周排便感觉有明显优势。腹膜内造口组术后发生3例造口旁疝，腹膜外造口组无一例发生，但2组比较无统计学差异(P=0.101)。2种造口方式在造瘘口狭窄、造瘘肠管旁腹内疝等方面无统计学差异，分析原因如下：①腹膜外造口时肠管呈U型走向，对排粪有缓冲作用，造瘘肠管长、覆盖腹膜广泛，而壁腹膜感觉神经丰富，对机械、温热、化学刺激敏感，因此，腹膜外造口早期排便感明显。②造瘘口旁疝的发生与缝合技术、隧道和肠管的愈合情况、是否有肥胖、腹腔高压、腹壁薄弱等相关。腹膜内造口腹壁隧道短、直，直接承受腹腔压力，腹膜外造口呈弧形不与腹腔直接相通，可缓解腹腔压力，造口方式不同只是造瘘口旁疝发生的诱因之一。③腹膜内造口乙状结肠与侧腹壁间隙开阔，虽不缝闭，也未见因此发生内疝报道[2,6]。

腹膜外乙状结肠造口需要注意以下几点：①隧道应根据肠管及系膜肥厚程度决定，大小应恰当；②勿损伤壁层腹膜；③乙状结肠及系膜应位于内侧，防止扭转；④肠管在隧道内应平展，不要淤积，不能有张力，侧腹膜不能压迫肠管。

1 黄 峰,应敏刚,杨春康,等.腹腔镜与开腹腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究.中国微创外科杂志,2014,14(8):692-694.

2 王 举,王永强,鸥阳晓辉,等.腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建的应用.中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(1):37-40.

3 Heiying J, Yonghong D, Xiaofeng W, et al. A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer. Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(1):58-62.

4 Leroy J, Diana M, Callari C, et al. Laparoscopic extraperitoneal colostomy in elective abdominoperineal resection for cancer: a single surgeon experience. Colorectal Dis,2012,14(9):618-622.

5 Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al. Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum,2012, 55(9):963-969.

6 刘乃青,孙淑香,孙钦立,等.腹膜外造口和盆底腹膜重建预防腹腔镜下Mile’s术后造口旁疝和盆底粘连梗阻.中华普通外科杂志,2014,29(10):804-805.

ComparisonofExtraperitonealandIntraperitonealColostomyAfterLaparoscopicAbdominoperinealResectionforRectalCancer

ChengJun,LiXiaoyun,YanWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,E-mail:xfliao@medmail.com.cn

ObjectiveTo discuss the clinical significance of extraperitoneal sigmoid colostomy after laparoscopic abdominoperineal resection (APR) for rectal cancer.MethodsClinical data of 89 cases of laparoscopic APR in our hospital from May 2009 to April 2015 were retrospectively analyzed. The surgical time, postoperative complications and sense of defecation were compared between extraperitoneal sigmoid colostomy and intraperitoneal sigmoid colostomy.ResultsThere were no differences in operative time [(23.5±5.6) min vs. (21.8±3.2) min,t=1.730,P=0.087], stenosis incidence (1 case vs. 1 case, Fisher’s exact test,P=1.000), or parastomal hernia incidence (0 vs. 3 cases, Fisher’s exact test,P=0.101) between extraperitoneal and intraperitoneal sigmoid colostomy groups. After 4 weeks there were 39 cases of sense of defecation in the extraperitoneal sigmoid colostomy group and 3 cases in the intraperitoneal sigmoid colostomy group. The difference was significant (χ2=51.185,P=0.000). All the patients in both groups had sense of defecation after 6 months.ConclusionLaparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after APR has some advantages.

Laparoscopy; Abdominoperineal resection; Extraperitoneal colostomy

A

1009-6604(2017)12-1080-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.008

襄阳市科技局课题(襄科计[2014]9-1)

*

，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

2016-09-10)

2017-03-09)

李贺琼)