急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后肌酸酐值的变化趋势

龙锋 向定成 肖华 张金霞 李慧娣 李爱敏

急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后肌酸酐值的变化趋势

龙锋 向定成 肖华 张金霞 李慧娣 李爱敏

目的 通过分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者围术期至术后1个月肌酸酐值的变化，探讨不同变化类型的特征及意义。方法 本研究为回顾性研究，连续入选2015年7月至2016年11月广州军区广州总医院行急诊PCI的STEMI患者，根据肌酸酐值变化规律分为：下降型、递增型、稳定型、U型、倒U型。分析各分型基本特征与Mehran评分的关系、入院至术后1个月时肌酸酐值变化情况及术后1个月内主要不良心肾事件（MARCE）发生率。结果 共入选293例患者，急诊PCI术后血清肌酸酐值变化类型占比分别为：下降型组9.9%、递增型组17.7%、稳定型组47.1%、U型组4.1%、倒U型组21.2%。其中递增型组、稳定型组和倒U型组的MARCE发生率稍高于下降型组和U型组。下降型组和U型组中术前低血压状态、扩容治疗比例高于递增型组和倒U型组 ；倒U型组利尿剂使用比例高于下降型组。术后1个月共有21例（9.1%）肌酸酐值较入院时下降＞12.5%，其中有6例（2.6%）下降＞25% ；有108例（47.0%）肌酸酐值较入院时升高＞12.5% ，其中有57例（24.8%）升高＞25%。下降型组中有10.5%的患者1个月后血肌酸酐值下降＞25%，而在递增型组中有50%患者肌酸酐值升高＞25%，倒U型组中有35.8%患者肌酸酐值升高＞25%。结论 急诊PCI术STEMI患者的肌酸酐值存在多种变化趋势，术前低血压状态、利尿剂、扩容治疗是主要的影响因素，部分患者入院初始肌酸酐值可能不宜作为基线肌酸酐值用于对比剂致急性肾损伤的评估。

对比剂致急性肾损伤；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后发病率高达 10%～28%［1-2］。部分患者血清肌酸酐值在对比剂使用后24 h开始上升，一般3～5 d内达到峰值，此后逐渐回落至正常。然而，在临床工作中并非所有急诊PCI术后患者血清肌酸酐值均呈上升趋势，部分患者可能呈现上下波动或者下降趋势或者无明显变化。本研究为回顾性研究，通过观察急诊PCI术急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者从围术期至术后1个月的肌酸酐值变化，旨在探讨不同变化类型的原因及意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究连续入选2015年7月至2016年11月入住广州军区广州总医院胸痛中心并行急诊PCI的患者。入选标准：年龄≥18岁，性别不限；发病12 h内（或出现心源性休克24 h内）并行急诊PCI术的STEMI患者。排除标准：妊娠或哺乳期的患者，长期透析患者或已知严重肾功能不全患者（CKD4～5期），7 d内使用过对比剂进行静脉注射检查或导管介入诊疗的患者。所使用的对比剂包括等渗对比剂碘克沙醇［商品名：威视派克，规格 100 ml：32 g（I），GE 医疗，爱尔兰］或低渗对比剂碘海醇［商品名：欧苏，规格 100 ml：35 g（I），扬子江药业集团有限公司，中国］。

1.2 数据收集及观察指标

收集患者发病至血管开通时间、患者一般资料（性别、年龄、身高、体重、病史等）、术前血流动力学状态（低血压、Killip心功能分级）、心肌梗死部位判断（分为前壁和下壁心肌梗死，其中将后壁心肌梗死归入下壁心肌梗死）、术中情况（罪犯血管分布、TIMI血流等）、术后情况［左心室射血分数（LVEF），多巴胺、利尿剂、扩容药物的使用情况］；采集入院时及术后1个月肌酸酐值，并统计术后1个月内主要不良心肾事件（MARCE），包括主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非心源性死亡、再次心肌梗死、心力衰竭再次住院）和主要不良肾事件（包括需要透析治疗或死于急性肾衰竭）。利用 Mehran评分量表评估 PCI术后CI-AKI的危险评分［3］。

观察指标定义：（1）估算肾小球滤过率（eGFR）使用适合中国人群的改良的MDRD公式：eGFR［ml/（min · 1.73 m2）］=175×Scr（mg/dl）–1.234×年龄–0.179×（0.79 女性）［4］；（2）术前存在低血压（收缩压 ＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、心源性休克或需要升压药物维持血压；（3）多巴胺＞10μg/（kg · min）：48 h 内使用多巴胺 ＞10μg/（kg · min）或联合其他血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺等）；（4）48 h内使用利尿剂，包括静脉或口服呋塞米、螺内酯、托拉塞米等；（5）扩容治疗，包括使用低分子右旋糖酐、复方乳酸钠林格液、0.9%氯化钠注射液等，且连同其他输注液体每日总剂量超过2000 ml。

1.3 肌酸酐值趋势评估方案

按照欧洲泌尿生殖学会关于CI-AKI的诊断标准［5］：血管内使用对比剂72 h内，血清肌酸酐值相对值较基础值升高＞25%或绝对值增加＞0.5 mg/dl（44 μmol/L）。设置肌酸酐升高或降低12.5%为趋势界值 ：下降型（肌酸酐值连续下降超过12.5%以上）、递增型（肌酸酐值连续升高超过12.5%以上）、稳定型（肌酸酐值变化不超过±12.5%）、U型（肌酸酐值先下降12.5%以上后上升）、倒U型（肌酸酐值先上升12.5%以上后下降）。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0软件进行处理。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计量资料组间两两比较采用LSD-t检验，多个样本率的比较使用χ2检验或Fisher精确检验，对于P值有统计学意义的项目进行组间两两比较，使用Bonferroni法调整的α值进行检验。TIMI血流改善与Killp心功能分级作为等级资料使用Kruskal-Wallis H秩和检验。

2 结果

2.1 各分型组一般资料比较

本研究共入选293例。根据肌酸酐值变化情况进行分型，图1为各分型特征图，图2为各分型肌酸酐值中位数趋势。各趋势分型一般资料见表1。14.0%（41/293）患者肌酸酐值在48 h内下降超过12.5%，其中9.9%（29/293）患者肌酸酐值在72 h内持续下降（即下降型组），4.1%（12/293）患者肌酸酐值在72 h内先下降后上升（即U型组）。38.9%（114/293）患者肌酸酐值在48 h内升高超过12.5%，其中17.7%（52/293）患者肌酸酐值在72 h内持续上升（即递增型组），21.2%（62/293）患者肌酸酐值在72 h内先上升后有所回落（即倒U型组）。47.1%（138/293）患者在72 h内肌酸酐值波动幅度不超过12.5%（即稳定型组）。5个分型组患者发现差异有统计学意义的指标包括：年龄、入院时估算eGFR、eGFR＜60 ml/（min · 1.73m2）患者比例、术前低血压、心肌梗死部位类别及利尿剂和扩容药物的使用。倒U型组患者的平均年龄最小，U型组平均年龄最大。下降型组患者入院时eGFR最低，而递增型组和倒U型组患者eGFR较高。下降型组和U型组患者术前低血压和术后扩容药物的使用比例均较高，而倒U型组中使用利尿剂的比例较高。

2.2 各趋势分型与Mehran评分

图3为各分型组与Mehran评分的分布情况，其中下降型组Mehran评分为高危和极高危的患者比例分别为17.2%、6.9%，U型组中分别为16.7%、8.3%。递增型组、稳定型组和倒U型组中Mehran高危评分患者比例较少，无极高危患者。

图1 各分型组肌酸酐值变化趋势

表1 各分型组一般资料情况比较

2.3 各分型组患者术后1个月肌酸酐值变化情况

术后1个月共230例完成肌酸酐值检测。图4对比了入院肌酸酐值和术后1个月肌酸酐值变化幅度在各分型中所占比例，共有21例（9.1%）肌酸酐值下降＞12.5%，其中有6例（2.6%）下降＞25%；有108例（47.0%）肌酸酐值升高＞12.5%，其中有57例（24.8%）升高＞25%。下降型组中有10.5%的患者1个月后血肌酸酐值下降＞25%，而在递增组中有50%患者肌酸酐值升高＞25%；倒U型组中有35.8%患者肌酸酐值升高＞25%。

2.4 各分型组患者MARCE发生情况

术后1个月内各分型MARCE事件发生情况，MARCE事件主要集中在递增型组、稳定型组和倒U型组中。在稳定型组中有1例透析患者为入院期间出现心力衰竭合并脓毒血症，导致肾功能衰竭并最终死亡（表2）。

3 讨论

3.1 肌酸酐趋势分型与预后

一般认为，大部分患者肌酸酐值在接触对比剂24 h后升高，3～5 d达到峰值，1～3周后回落至基线［6］。而 Marenzi等［7］研究发现急性冠状动脉综合征（ACS）患者CCU住院期间肌酸酐值存在动态变化，且肌酸酐值的变化趋势可能与患者预后相关。研究者根据入院时肌酸酐值和住院期间的肌酸酐最高值将患者分为稳定型（肌酸酐值较入院时变化不超过0.3 mg/dl）、改善型（肌酸酐值较入院时降低＞0.3 mg/dl）和恶化型（肌酸酐值较入院时升高＞0.3 mg/dl），三种类型占比分别为78%、11%和11%，并发现恶化型住院期间的死亡率（14%）明显高于稳定型（0.5%）和改善型（2%），因此认为住院期间观察肌酸酐值的峰值可以有效反映患者的预后。Shacham 等［8］分析了STEMI患者行PCI术后的肌酸酐值变化与预后的关系，共入选了1260例患者，根据肌酸酐值变化分成3种类型，分别为稳定型（48 h内肌酸酐值变化不超过0.3 mg/dl）、改善型（入院时肌酸酐值＞1.2 mg/dl，48h内肌酸酐值下降＞0.3 mg/dl）、恶化型（48 h内肌酸酐值上升＞0.3 mg/dl），研究结果显示恶化型在30 d死亡率（13%）和5年死亡率（28%）均高于稳定型和改善型。因此，对于ACS或STEMI行急诊PCI术的患者，肌酸酐值并非全部呈现升高或稳定状态，部分患者存在下降趋势，且以上变化趋势和患者的预后紧密相关。

本研究发现急性心肌梗死行急诊PCI术的患者，术后3 d内患者肌酸酐值变化亦呈现多种趋势，同时本研究中MARCE主要发生在递增型组、稳定型组和倒U型组，递增型组和倒U型组1个月后分别有50.0%和35.8%的患者肌酸酐值较入院时升高＞25%，意味着这部分患者存在不可逆的肾功能损伤。从表1中发现，递增型组和倒U型组患者中前壁心肌梗死和使用利尿剂的比例较高，尤其是倒U型患者，前壁心肌梗死患者比例达66.1%，利尿剂使用比例达53.2%。急性心肌梗死患者，尤其对于梗死面积较大的广泛前壁心肌梗死患者，往往合并术后的心功能不全［9］，心功能不全是导致急性肾损伤的危险因素之一［3］，需要使用利尿剂和（或）其他药物（如强心类药物等）改善心功能不全。本研究中递增型组和倒U型组中存在较高比例的前壁心肌梗死和使用利尿剂的患者，提示这些患者存在心功能不全，心功能不全患者常常需要严格控制液体容量，利尿剂的使用可进一步减少血容量，容量不足可导致或加重急性肾损伤，导致肾出现不可逆性的损伤，同时容量减低影响肌酸酐值的检测，导致结果偏高，多种因素的共同作用可能是导致术后1个月肌酸酐值上升的原因。本研究同时发现，在U型组中仍有18.2%患者在术后1个月的肌酸酐值上升＞25%，虽然不能排除是否存在其他因素的影响，但这一现象提示对于72 h内肌酸酐值下降后又升高的患者需要予以重视。

表2 各分型组患者不良事件发生率比较［例（%）］

图3 各分型组患者与Mehran评分分布情况

图4 入院肌酸酐值与术后1个月肌酸酐值变化幅度在各分型组患者中的分布

3.2 基线肌酸酐值的选用

目前关于CI-AKI诊断标准的指南［5］主要根据肌酸酐值的不同变化情况进行定义。如欧洲放射泌尿生殖学会指南中［5］提出肌酸酐值超过基线＞25%或0.5 mg/dl（44μmol/L）。改善全球肾病预后组织（KDIGO）［9-10］提出肌酸酐值超过基线值26.5μmol/L，或大于基线肌酸酐值1.5倍。因此，基线肌酸酐值成为评价CI-AKI的关键，而目前大部分研究仍使用入院时肌酸酐作为基线值。

Mehran评分量表主要作为PCI术后CI-AKI的危险评估［3］。而本研究发现，以入院肌酸酐值计算的Mehran评分与CI-AKI的发生率不相符，Mehran评分为高危和极高危的人群并不是CI-AKI发生率较高的递增型组和倒U型组，而是无CI-AKI发生的下降型和U型组。从表1中发现在下降型组和U型组中，根据年龄和入院时肌酸酐值估算的eGFR均低于递增型组和倒U型组，且存在较高比例的低血压、心源性休克患者，以上都是Mehran评分量表中的危险因素，这可能是导致这两组Mehran评分升高的原因。研究表明基础肾功能较差的患者更易发生CI-AKI［11］。而本研究人群结果却相反；其次，本研究中有14%的患者肌酸酐值在入院后下降12.5%以上，意味着这部分人群的入院肌酸酐值已不能反映患者的基础肾功能状态。

急性肾损伤的肌酸酐值一般在急性事件后3周左右恢复至基线水平。本研究通过对比入院和术后1个月后肌酸酐值发现，下降型组和U型组中仍有57.9%和27.3%的患者肌酸酐值呈现下降趋势，并未恢复至入院时状态，意味着这部分患者入院时的肌酸酐值可能高于基线肌酸酐值。分析原因可能与肌酸酐值的检测及急性心肌梗死本身的应激状态相关。肌酸酐易受容量、体质状态等多种因素的影响，急性心肌梗死往往伴有心源性休克、炎症反应、心功能不全、药物的使用等，以上因素均会影响肾功能并导致急性肾损伤事件的发生。有研究认为疾病发生24 h内肌酸酐值即可能升高［12］，因此对于急性心肌梗死患者，尤其是出现血流动力学紊乱的患者，入院时的肌酸酐值可能已经发生变化。从表1分析中可以发现，下降型组和U型组下壁心肌梗死、入院前低血压或心源性休克、扩容治疗患者比例均较高。

下壁心肌梗死患者往往伴随术前的低血压或心源性休克，可能导致肌酸酐值一过性升高，而下壁心肌梗死尤其是伴有右心室心肌梗死患者，对于心功能尚可的患者采用大量补液的方式纠正低血压状态，容量的恢复（或增加）纠正了肾的低灌注状态，防止肾功能进一步损伤，同时可能会使肌酸酐检测值恢复正常基线甚至低于基线值。确立合适的肌酸酐基线值才能更好地评估急性肾损伤情况，如果基线肌酸酐值被过高评估，则CI-AKI出现假阴性的概率升高，如果基线肌酸酐值被过低的评估，则CIAKI出现假阳性的概率升高。因此，对于下降型和U型患者，入院时肌酸酐值可能不宜作为基线肌酸酐值。

综上所述，急性心肌梗死行急诊PCI术患者的肌酸酐值存在多种变化趋势，肌酸酐值持续升高的患者预后可能较差；肌酸酐值的检测受多种因素的影响，术前低血压状态、利尿剂、扩容治疗等可能影响肌酸酐值的检测，部分急性心肌梗死患者（尤其在下降型组和U型组中）的入院初始肌酸酐值可能不适合作为基线肌酸酐值用于CI-AKI的评估，动态观察肌酸酐值的变化趋势对急性肾损伤的评估有一定应用价值。本研究为小样本单中心探索性研究，入选病例数较少，需要更大样本量及严格设计的临床试验进一步证实。

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Characteristics of the serum creatinine change patterns in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent percutaneous coronary intervention

LONG Feng，XIANG Ding-cheng，XIAO Hua，ZHANG Jin-xia，LI Hui-di，LI Ai-min.
Clinical College of Guangzhou General Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

XIANG Ding-cheng，Email：dcxiang@foxmail.com

Objective To investigate the characteristics of the serum creatinine change patterns and its clinical signif i cance in patients with acute myocardial infarction（AMI）undergoing emergent percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods Two hundred and ninety-three consecutive ST elevation myocardial infarction（STEMI）patients who underwent emergent PCI were retrospectively grouped into the descending type，increasing type，stable type，U curve type and converse U curve type according to the dynamic changes serum creatinine in within 72h after PCI. The characteristics of diあ erent patterns relationship of the respective pattern to the Mehran risk score，the serum creatinine changes between admission to 1 month after PCI，and the incidence of adverse events were analyzed.Results The proportion of the 5 pattern groups was 9.9%（decending type），17.7（increasing type），47.1%（stable type），4.1%（U curve type）and 21.2%（converse U curve type），respectively. The incidence of adverse events was higher in the increasing type，stable type and converse U curve type compared to the other 2 types in 1 month after PCI. Hypotension before admission and volume expansion therapy were more common in the groups of descending type and U curve type while diuretics were more frequently used in converse U curve type than descending type.The decline of creatinine from admission to 1 month after PCI were 57.9% in descending type and 27.3% in U curve type. Conclusions The dynamic change of serum creatinine presents with multiple patterns in patients undergoing emergent PCI. Hypotension before admission，volume expansion therapy，and the use of diuretics may aあ ect the value of serum creatinine. The serum creatinine level at admission seems not suitable for baseline assessment to evaluate the risk of contrast-induced acute kidney injury in some patients.

Contrast-induced acute kidney injury； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention

R542.22

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 002

国家重点研发计划专项（2016YPC1301201）；广东省信息产业发展专项基金（粤经信［2014］975号）；广州市科技计划项目（2014Y2-00068）；广州市科技计划项目（201508020043）

200433 上海，第二军医大学广州临床医学院（龙锋）；广东广州，广州军区广州总医院心血管内科（龙锋、向定成、张金霞、李慧娣、李爱敏）；广东广州，珠江医院心血管内科（肖华）

向定成，Email： dcxiang@foxmail.com

本文为第一作者在研究生期间完成的工作

2017-02-26）