超声辅助定位可以提高肥胖产妇蛛网膜下腔麻醉穿刺成功率

庞 超，戴泽平

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001）

超声辅助定位可以提高肥胖产妇蛛网膜下腔麻醉穿刺成功率

庞 超，戴泽平*

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001）

目的：探讨超声辅助定位能否提高肥胖产妇蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）穿刺成功率。方法：选取皖南医学院弋矶山医院2016年10月至2017年2月腰麻下行剖宫产的肥胖产妇100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组采用手法触摸，选取L3-4间隙进行穿刺，观察组采用超声辅助定位并标记L3-4间隙及穿刺点。记录穿刺次数、改变穿刺方向次数、总操作时间（T1）、定位时间（T2）、腰麻穿刺时间（T3）和术后腰部疼痛发生率。结果：观察组一次穿刺成功率为（67%），显著高于对照组的36%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组在穿刺次数、改变穿刺方向的次数和术后腰部疼痛发生率上明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组在腰麻穿刺时间上明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在腰麻总操作时间上2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：超声辅助定位能显著提高肥胖产妇剖宫产腰麻穿刺的成功率，并且降低腰麻穿刺次数及术后腰部疼痛的发生率。

剖宫产；肥胖；腰麻；超声

肥胖产妇在行蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）时因背部脂肪堆积，脊柱骨性标记触摸不清，给麻醉医师行腰麻穿刺时带来巨大挑战，因此如何提高肥胖产妇腰麻穿刺成功率成为麻醉领域一直关注的焦点。麻醉医生在超声辅助下对于因肥胖导致的体表标记不清的患者行动静脉穿刺及神经阻滞取得良好效果，本研究旨在探讨超声辅助定位法是否能较传统触摸法提高肥胖产妇剖宫产腰麻穿刺成功率，为更好地使用超声辅助麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年2月皖南医学院弋矶山医院收治的单纯腰麻下行择期剖宫产的肥胖产妇100例为研究对象。将患者随机分为观察组和对照组，每组50例，穿刺失败者共4例（观察组1例，对照组3例），予以剔除。2组产妇平均年龄、身高、体重、体重指数均无明显差异（P＞0.05），见表1。本研究得到弋矶山医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。纳入标准：美国麻醉医师协会分级标准（ASA）I～II级，年龄18～40岁，孕足月，体重指数（BMI）≥30 kg/m2。排除标准：有腰麻禁忌证或有腰椎手术或外伤史者、脊柱侧弯畸形者和穿刺失败更换麻醉方式者。

表1 2组患者一般情况比较s）

表1 2组患者一般情况比较s）

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1.2 方法

1.2.1 术前常规准备 2组患者进入手术室后常规监测脉搏、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和血压（BP），建立静脉通道，面罩吸氧，摆放体位。

1.2.1 传统触摸法定位 对照组患者腰麻穿刺点定位使用传统触摸方法（两侧髂后上棘最高点的连线对应L4棘突或L4-5椎间隙）确定L3-4穿刺间隙，并用记号笔标记穿刺点。

1.2.3 超声辅助定位 观察组患者使用超声辅助定位，由熟练掌握椎管内超声的麻醉医师选用S8型彩色多普勒超声诊断仪（SonoScape，中国），探头频率2～5 MHz，识别两种超声平面图像：旁开矢状倾斜位和横向棘突位［1-2］。将超声探头旁开矢状倾斜位（平行于脊柱正中线且旁开1～2 cm，探头向中线方向倾斜10～15°）放置于骶区，寻找骶骨，可观察到一连续的高回声影即为骶骨，随后将超声探头向头侧缓慢移动，可见到高回声的“叠瓦状”或“锯齿状”图像，即为椎板，两个椎板之间的间隙即为椎板间隙，椎间隙之间可见两条高回声亮线，分别为前、后复合体（图1）。从下向上依次辨认，找到L3-4间隙，将屏幕上L3-4间隙调整至正中并用记号笔于探头长轴正中位置标记。然后将探头旋转90°调整至横向位置，可见两条高回声影即前、后复合体（图2），将图像位置调整至屏幕正中，并用记号笔于探头长轴中点标记。两次标记的交点即为超声组的穿刺点。穿刺点定位后，2组均由有经验的麻醉医师操作（有2年以上麻醉经验，腰麻操作在200例以上），常规消毒、铺巾，2%的利多卡因于穿刺点做局麻浸润，用一次性腰硬联合穿刺包内25G腰麻穿刺针（驼人，中国）行腰麻穿刺，见脑脊液回流后注药。

图1 旁开矢状倾斜位超声图像

图2 横向棘突位超声图像

1.3 观察指标 记录每个患者穿刺次数（穿刺针退出皮肤再次穿刺记为第2次）及穿刺针调整穿刺方向的次数（穿刺针后退并再次前进但穿刺针并未拔出皮肤）。若患者穿刺次数超过4次或者更改穿刺间隙则视为穿刺失败，由上级医师继续完成穿刺。记录总操作时间（T1）和定位时间（T2）和腰麻穿刺时间（T3）。T1指对照组从触摸定位开始至腰麻注药结束和观察组从超声探头接触皮肤开始至腰麻注药结束。T2指对照组从开始接触患者至定位标记结束；观察组指超声探头接触患者背部至定位标记结束。T3指皮肤浸润至脑脊液流出。记录患者腰麻术后1周内腰部疼痛情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入100例产妇，剔除4例穿刺失败者（观察组1例，对照组3例），进行数据分析。2组腰麻各项操作的平均时间见表2。2组的总操作时间（T1）之间无明显差异（P＞0.05）。但观察组腰麻穿刺时间（T3）比对照组明显缩短。观察组定位时间（T2）较对照组时间延长。与对照组相比，观察组的穿刺次数及穿刺针调整穿刺方向的次数明显较少。观察组一次穿刺成功率较对照组高出一倍。随访术后1周产妇术后腰背部疼痛等并发症，发现对照组较观察组发生率较高。

表2 2组患者腰麻操作及术后腰痛情况的比较

3 讨论

对于肥胖产妇剖宫产手术麻醉方式的选择，椎管内麻醉比全身麻醉更安全、有效［3］。由于硬膜外穿刺针较粗，产妇术后容易出现硬膜外血肿、腰痛、头痛等并发症，比较而言单次腰麻对产妇是更好的选择［4-5］。单纯细针腰麻操作简便，所需时间短，术中、术后副作用少［6］，近几年，单次细针腰麻为我院广泛应用，但由于25G腰麻穿刺针细、软，穿刺过程中遇到骨质容易变形及偏移，对于肥胖产妇穿刺的难度也增加。与正常成年人腰麻穿刺不同，肥胖产妇脊柱骨性标志触摸不清，背部脂肪组织堆积，组织水肿，手法定位稍加用力就容易出现凹陷性指印，给椎管内麻醉穿刺定位带来困难。而椎管内麻醉穿刺成功首先取决于穿刺点的定位，尤其遇到肥胖患者，传统手触摸法很难对腰椎间隙进行准确定位［7］。

超声可以清晰地显示骶骨、棘突等重要解剖结构，引导麻醉医师准确定位腰椎穿刺间隙，即使是肥胖患者，麻醉医师采用超声定位技术也可以准确定位腰椎穿刺间隙［7］。此类研究目前国内甚少，国外有学者报道超声在硬膜外阻滞中应用与传统触摸手法相比一次性穿刺成功率提高30%～60%［8］。而超声辅助定位用于25G细针单次腰麻成功率的探讨甚少，国外仅少数［9-10］，国内尚无报道。

本研究中观察组与对照组的总操作时间无明显差异，但观察组的腰麻穿刺时间比对照组明显缩短，这恰恰弥补了观察组的定位时间。本研究中观察组一次穿刺成功率为67%（33/49），对照组一次穿刺成功率为36%（17/47），观察组比对照组一次穿刺成功率高近一倍。与对照组比较，观察组在穿刺次数、改变穿刺方向的次数和术后腰部疼痛发生率明显降低。本研究中术后腰背部疼痛在对照组的发生率明显高于观察组，这可能与对照组较超声组穿刺次数增多有关。国外有些研究表明，在棘突触摸清晰的产妇实时超声引导下腰麻穿刺与传统触摸组术后腰背痛的发生率无明显差异［11］。

因此，我们相信腰麻穿刺前应用超声辅助精确的定位，不但可以看清椎板及间隙，且可以通过对比各个间隙清晰程度及宽窄选择最合适的穿刺间隙，尤其在肥胖产妇腰背部解剖触摸不清者，通过减少穿刺次数，从而提高穿刺成功率。

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Ultrasound-assisted Localization Improves SuccessRateof Subarachnoid Anaesthesia Puncture in Obese Pregnants

PANGChao，DAIZeping*
（Department of Anesthesiology， Yijishan Hospital， Wannan Medical College， Wuhu 241001， China）

Objective：Toinvestigatewhether ultrasound-assisted localization technique can improvesuccessrateof subarachnoid anaesthesia puncture in obese pregnants.Methods：From Oct 2016 to Feb 2017，100 cases of obese pregnants who underwent cesarean section under subarachnoid anaesthesia at Yijishan hospital of Wannan Medical College were selected as subjects and were randomly devided into the ultrasound group and the palpation group，50 cases in each group.In both groups the level of L3-4 was identified by ultrasound or palpation.The numbers of skin punctures and needle passes，total procedure time（T1），time taken to establish landmarks（T2），time taken to perform spinal anesthesia（T3），and incidence of postoperative lumbar pain were recorded.Results：The success rateof primary puncture in the ultrasound group wassignificantly higher than that in the palpation group（67%vs 36%，P＜0.05）.Compared with the palpation group，the number of skin punctures，number of needle passes，and incidence of postoperative lumbar pain were significantly lower in the ultrasound group（P＜0.05）.The difference was statistically significant in the time taken to perform spinal anaesthesia between the two groups（P＜0.05），while the total procedure time was similar in both groups（P＞0.05）.Conclusion：Ultrasound-assisted localization technique significantly improves success rate of subarachnoid anaesthesia in obesepregnants，and reducesthenumber of puncturesand theincidenceof postoperativelumbar pain.

cesarean section； obesity； subarachnoid anaesthesia； ultrasound

R614

A

1008-2344（2017）05-0392-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.05.004

戴泽平（1963—），男（汉），教授，主任医师，研究方向：麻醉与脑.E-mail：zpdai@wnmc.edu.com

2017-04-01

（吴迪编辑）