全关节镜技术辅助下同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床研究

王 云, 汪志芳, 施海伟

(南京中医药大学附属张家港医院、江苏省张家港市中医医院 关节外科, 江苏 张家港, 215600)

全关节镜技术辅助下同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床研究

王 云, 汪志芳, 施海伟

(南京中医药大学附属张家港医院、江苏省张家港市中医医院 关节外科, 江苏 张家港, 215600)

肩锁关节脱位; 关节镜技术; 同种异体肌腱; 喙锁韧带重建

肩锁关节脱位是肩部的一种常见创伤，属于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型的肩锁关节脱位一般提倡外科手术干预。文献[1-3]报道锁骨钩钢板内置后将引起肩峰撞击、钩钢板断裂、锁骨外侧疲劳性骨折、内固定取出后复位丢失，钩钢板再次脱出等并发症。本科自2013年4月开始使用关节镜微创技术辅助下应用同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

本组共纳入2014年4月—2016年7月11例患者，均为新鲜肩锁关节脱位损伤，男7例，女4例，年龄26～50岁，平均(32.6±4.1)岁; 左侧8例，右侧3例; 受伤至手术时间3～6 d; Rock-Wood 法分型: Ⅲ型7例, Ⅳ型4例。纳入标准: ① 有明确的急性肩部外伤史的患者; ② X片诊断为肩锁关节脱位，必要时CT进一步明确诊断; ③ 属于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型; ④ 患者签署知情同意书，自愿入组。排除标准: ① 肩部软组织条件不符合手术指征的患者; ② 肩部存在急性或慢性感染病灶的患者; ③ 严重的心血管、肺部等基础疾病不耐受手术的患者; ④ 存在喙突骨折或肩胛带骨折的患者。

所有手术操作均在关节内镜辅助下完成。同种异体肌腱置入生理盐水中，复温备用。患者插管全麻后取Beach Chair位，体表标记入路，术区安尔碘消毒，铺单，连接关节镜线缆、压力泵。在肩后外侧软点做1 cm切口，钝性分离后进入关节镜头，观察肩关节腔。腰穿针定位后开通前内侧入路，钝性分离后置入刨削器适当刨除入口处阻挡视野的滑膜。腰穿针镜下定位后开通外侧入路，自前内侧入路进入等离子刀向内侧逐渐显露至喙突外侧骨面，并进一步完全显露喙突基底部，此时必须仔细操作，避免损伤神经。关节镜监视下自锁骨上方皮肤插入腰穿针测量喙突基底部的宽度。确定肩锁关节位置后向内侧平移1.5 cm做2 cm纵行切口，暴露锁骨前后径，定位器确定位置后，关节镜监视下向喙突基底方向钻入直径1.5 mm克氏针2枚至镜下观察位置满意; 取直径4.5 mm钻头自锁骨表面建立骨道，插入引线钢丝后自喙突向锁骨方向呈“8”字方向牵引拉入同种异体肌腱，复位肩锁关节，维持复位后拉紧肌腱，相互交叉打结后取可吸收缝线缝合肌腱打结处，肌腱尾端向外侧延伸，与肩锁关节囊相互缝合加强固定。C形X线臂机透视肩锁关节脱位复位满意。撤镜，缝合各切口，患肢前臂吊带悬吊固定。

术后前臂吊带悬吊6周，不预防性使用抗生素，切口定期换药。指导患者肩关节被动活动，手指、腕关节主动屈伸锻炼。6周后开始行主动锻炼, 12周内避免剧烈活动。术后第1、6、12周摄X片以观察复位情况。

① VAS疼痛评分: 0分为无痛, 1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛, 7～10分为重度疼痛; ② 复位标准评价: 拍摄术后第1周、第6周、第12周肩部前后位X片，评价复位程度; ③ UCLA评分: 优34～35分，良29～33分，差<29 分。

2 结 果

11 例患者伤后至手术时间3～6 d, 平均(4.1±0.3) d; 手术时间70～100 min, 平均(88.1±2.2) min; 术中出血量50～80 mL, 平均(68.5±3.7) mL; 住院时间6～11 d, 平均(8.4±1.6)d。11 例患者均获随访，随访时间5.5～18个月，平均(12.4±2.6)个月。随访未发现固定失效及再次脱位，未出现同种异体肌腱排异反应。

术后第1、6、12周与术前比较, VAS评分、UCLA评分均有统计学意义(P<0.05); 术后第6、12 周与术后第 1 周比较, VAS评分、UCLA评分均有统计学意义(P<0.05); 术后第12周与第6周比较, VAS评分、UCLA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后疼痛及功能比较见表1。

表1 术前、术后疼痛及功能评分比较 分

与术前比较, *P<0.05; 与术后第1周比较, #P<0.05。

3 讨 论

目前，重建喙锁韧带，恢复喙锁韧带的功能是临床治疗的主要关注点。近年来，随着微创技术的不断发展，关节镜微创技术结合同种异体肌腱重建喙锁韧带得以在临床开展，并取得了良好的临床效果，且应用同种异体肌腱重建人体损伤的韧带的安全性及有效性已经经过临床实践证实。经过深度低温冷冻后的同种异体肌腱不仅抗原性及免疫排斥反应显著降低，组织相容性好，修复后不需额外使用免疫抑制剂，而且有来源充足、取材方便、无需患者自身供区的损伤等优点[5]。 关节镜微创技术应用在肩部创伤疾患具有诸多优点: 手术切口小，产生反应性疤痕的可能性小，患者接受力强; 手术反应轻，较传统的Langer切口，术后疼痛小，患者更能早期开展康复锻炼; 关节镜能更深入的探查喙锁韧带损伤部位以及探查肩锁关节，较肉眼直视，能更为全面的观察损伤病区。

关节镜微创技术有诸多优点，但对手术操作者的技术熟练度以及对肩部解剖结构的熟知度具有很高的要求。关节镜技术成长曲线长，需要较长的经验积累过程，在进行手术操作时需要注意: ① 应用定位器非常重要，锁骨宽度窄，在建立骨髓道过程中必须仔细辨认开口位置，最好是先行钻入克氏针，观察进针点无误后再使用空心钻开通骨髓道，避免医源性的骨折发生; ② 尽量保留肩部知名韧带，尤其是喙肩韧带的完整性，术中对喙肩韧带的保护至关重要，操作时需仔细辨认，勿损伤腱性组织。随着关节镜技术的不断推广应用，关节镜微创辅助下同种异体肌腱重建喙锁韧带技术是治疗Rockwood Ⅲ～Ⅵ 型新鲜肩锁关节脱位的一种有效方法，对患者的合理筛选以及关节镜下技术的熟练操作时手术成功的关键。

[1] 孙建华, 闫安, 王鹏程. 肩锁关节脱位不同手术方法疗效的病例对照研究[J]. 中国骨伤, 2011, 42(3): 208-211.

[2] 王光勇, 张建华, 周永焕, 等. RockwoodⅢ型肩锁关节脱位治疗的比较研究[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(22): 3810-3812.

[3] 郑玉晨, 姜洪丰, 王敬博, 等. 2种术式治疗Rockwood m型肩锁关节脱位效果的对比研究[J]. 哈尔滨医科大学学报, 2012, 46(1): 66-69.

[4] 陆叶, 陈云丰. 肩锁关节脱位手术治疗中修复重建方式及修复材料的临床应用研究与进展[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13(42): 8341-8345.

[5] 汪志芳, 施海伟, 郭健行, 等. 同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗Rock Ⅲ～Ⅳ型肩锁关节脱位[J]. 临床骨科杂志, 2015, 18(6): 97-699.

R 684.7

A

1672-2353(2017)23-195-02

10.7619/jcmp.201723078

2017-06-17

江苏省苏州市科技发展计划项目(SYSD2014007)

汪志芳