跟骨关节内移位骨折患者“L”形切口内固定术后切口并发症的危险因素分析

牛安全, 王 建

(皖北煤电集团总医院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨关节内移位骨折患者“L”形切口内固定术后切口并发症的危险因素分析

牛安全, 王 建

(皖北煤电集团总医院 手足外科, 安徽 宿州, 234000)

跟骨关节内移位骨折; 并发症; 危险因素; “L”形切口内固定术

跟骨关节内移位骨折(DIACFs)属于常见疾病之一，主要是由交通事故或高处坠落等高能量致伤力导致，治疗方式主要有单纯保守治疗(非手术治疗)与手术治疗两大类[1]。目前行单纯保守治疗的DIACFs患者预后往往不佳。随着影像学的不断进步、手术内固定材料的发展，切开复位内固定术可以恢复患者跟骨原有功能与形态，但术后并发症发生率较高[2]。本研究观察行“L”形切口内固定术的DIACFs患者术后并发症情况，探讨其并发症发生的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年1月—2017年2月在本院接受“L”形切口内固定术治疗的56例DIACFs患者的临床资料。入组标准: ① 年龄18～70岁; ② 临床资料信息完整者; ③ 受伤时间≤2周，外伤史明确; ④ 生命体征表现平稳，且心肺功能检查结果良好; ⑤ 经相关影像资料及临床确诊，均为单侧、闭合性DIACFs。排除标准: ① 不愿配合本研究者; ② 急诊手术患者; ③ 存在明显手术禁忌证者; ④ 其他重要部位也出现严重骨折者; ⑤ 双侧DIACFs者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署相关知情同意书。根据并发症的等级情况分组，等级低于2者为对照组，等级不低于2者为观察组。

1.2 研究方法

术前准备: 细致分析患者的影像学检查资料，特别是螺旋CT与三维重建图像，以便确定手术方案，最大程度地减少手术时间。尽量不按压伤区皮肤，针对足部存在真菌感染者予以外用的抗真菌药物进行治疗; 针对张力性水疱者则需先予以严格消毒、抽吸、隔天湿敷雷夫努尔纱条，直至外侧皮肤褶皱且试验结果为阳性时才能实施手术。麻醉前30 min～2 h预防性使用广谱抗生素。

手术过程: 所有入选者的手术均由同一组医师操作完成。取侧卧位，确保患者患肢在上并固定，行全身麻醉后，对其根部充气并采用止血带止血，详细记录每例患者的止血时间，电刀及拉钩禁用。消毒铺单，于外侧做一延长“L”型切口，即起自患肢外踝尖上3 cm, 经由跟腱后缘与腓骨后缘连线的中点位置向下延伸，直至足底皮肤与足背皮肤交界区域，将运刀方向转换至跟骨前方，确保“L”型切口角度为120°左右，再折向前，止于第5跖骨基底近端约1 cm处，保护切口两端腓肠神经。掀起跟骨外侧面软组织及整块骨膜，分离皮瓣，将距下关节囊切开，将3枚2 mm克氏针各打入骰骨、距骨及外踝处，采用不接触牵开技术保护切口皮瓣，与皮瓣一起将腓骨长短肌腱及腓肠外侧皮神经往侧方牵起，充分显现距下关节面及骨折端。然后分3步复位，即先使跟骨前部恢复完整; 再将外侧皮质掀开使跟骨后关节面显现，纠正畸形并恢复高度，临床用克氏针固定; 最后撬拔复位后关节面，于载距突处用克氏针进行临床固定，使外侧壁复位。手术期间采用C臂机X线机对内固定结构进行详细观察，满意后引流管的放置需视情况而定，手术最后逐层缝合并包扎切口。

术后处理: 叮嘱患者卧床休息，确保患肢抬高30°并固定，缓解肿胀症状，减轻切口张力; 并根据患者切口愈合情况选择踝关节功能的锻炼时机。术后严格禁烟，禁用止血药物避免形成静脉血栓，使用可以有效改善机体微循环的药物。及时换药，并复查白细胞计数(WBC)>10×109/L等血细胞分析，予以抗生素治疗。确保切口干燥，根据引流具体情况拔除引流管，一旦出现并发症则立即采取相应措施治疗。切口完全愈合后拆线，患者早期需进行一定的功能锻炼。

1.3 观察指标

询问并记录患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料信息。记录术后并发症(切口愈合延期、切口感染、畸形愈合等)发生情况并予以分级处理: 0级: 切口未红肿，无渗液; 1级: 切口红肿且出现少量渗液; 2级: 切口红肿且渗液明显，伤口稍有裂开; 3级: 切口红肿且出现大量渗液，伤口明显裂开，细菌学证据证实已感染，超声结果显示下肢静脉血栓; 4级: 全身感染，关节内固定移位且畸形愈合，下肢静脉血栓引发肺栓塞。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析相关数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验和卡方(χ2)检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共纳入56例DIACFs患者，其中术后并发症等级为0级的患者15例, 1级24例, 2级9例, 3级5例, 4级3例。将39例0、1级患者纳入对照组, 17例2、3、4例患者纳入观察组。DIACFs患者术后并发症的发生与患者的年龄、糖尿病病史、脊柱骨折、吸烟史、术后引流管的放置及术中不接触技术的运用有显著相关性(P<0.05)。见表1。年龄≥60岁、糖尿病病史、脊柱骨折、吸烟史、未放置引流管及未采用不接触技术是DIACFs患者术后切口并发症发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 单因素分析入选者术后并发症

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

由于受车祸或者高空坠落冲击力等暴力致伤力作用，患者跟骨骨折受损程度一般较为严重，且大部分骨折会累及周边关节，此时采取非手术保守治疗的临床效果往往受限，关节功能无法确保恢复正常，严重影响了患者的生活质量[3]。目前临床上主要“L”形切口内固定术治疗DIACFs患者，该手术视野暴露充分，且关节面复位较易，可以恢复关节原有结构，对患者的预后功能有着一定的改善作用。然而，该手术术后切口并发症发生高达19%～37%, 如切口感染及切口皮缘坏死等[4-5]。

表2 DIACFs患者术后并发症多因素Logistic回归分析结果

本研究对行“L”形切口内固定术治疗DIACFs患者术后并发症行单因素、多因素分析发现，年龄≥60岁、糖尿病病史、脊柱骨折、吸烟史、未放置引流管及未采用不接触技术是DIACFs患者术后并发症的独立危险因子(P<0.05)。年龄增长增加了患者术后并发症发生率，考虑原因可能是年龄越大，患者代谢及免疫功能明显衰退[6]; 合并糖尿病者更易出现并发症，这可能与糖尿病致微血管病变引起组织缺血缺氧有关[7]; 脊柱骨折者更易出现术后并发症，这主要是由于脊柱骨折者神经系统受影响，从而影响了患者术后的恢复，易并发感染[8]; 有长时间吸烟习惯的患者更易出现并发症，这可能是由于烟草中特有的尼古丁致皮肤胶原结构发生明显变化，致使血管大幅收缩，组织缺血缺氧且免疫及代谢功能明显降低[9]; 术后未放置引流管者更易出现并发症，考虑原因可能是引流管及时排出积液以免细菌滋生有关[10]; 未采用不接触技术者术后更易出现并发症是因为牵开皮瓣可以避免手术操作和拉钩磨损误伤导致的毛细血管受损现象，保持了皮瓣的活性[11]。

总之，针对行“L”形切口内固定术治疗DIACFs患者，结合年龄≥60岁、糖尿病病史、脊柱骨折、吸烟史、未放置引流管及未采用不接触技术等高危因素，应注意合理选择手术时机，术中采用不接触技术保护软组织，术后及时放置引流管排除积液，叮嘱患者戒烟，糖尿病者需接受规律治疗，以最大程度降低术后并发症发生率。

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R 683

A

1672-2353(2017)23-187-02

10.7619/jcmp.201723074

2017-07-04

蚌埠医学院院级重点项目课题(BYKY16171)