宫腔灌注HCG对复发性流产患者子宫内膜受容性及相关NK细胞亚型水平和妊娠结局的影响

张媛媛, 侯爱琴, 王 媛

(延安大学附属医院, 陕西 延安, 716000)

宫腔灌注HCG对复发性流产患者子宫内膜受容性及相关NK细胞亚型水平和妊娠结局的影响

张媛媛, 侯爱琴, 王 媛

(延安大学附属医院, 陕西 延安, 716000)

复发性流产; 宫腔灌HCG; 子宫内膜受容性; NK细胞亚型; 妊娠结局

临床将复发性流产定义为连续发生2次或2次以上的自然流产称为复发性流产[1], 临床对其发病机制尚未完全明确，遗传因素、内分泌因素及免疫因素等被认为是其主要诱因[2]。研究[3]表明宫腔内微环境和胚胎发育等对妊娠过程有一定影响，其中子宫内膜容受性被认为是影响妊娠成功的最关键因素，而近期研究指出评估子宫内膜容受性建立的标志为胞饮突的成熟[4]。此外人绒毛膜促性腺激素(HCG)在刺激黄体生成和孕酮分泌中发挥重要作用，并直接影响到胚胎发育、胎盘形成等[5]。近年来临床越来越多医师采用宫腔灌注HCG对复发性流产患者进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年1月本院收治的52例复发性流产患者为研究对象。纳入标准: ① 年龄25～35岁; ② 月经周期规律; 经宫腔镜检查确定宫腔形态正常; ③ 自愿签署知情同意书; ④ 入院经检查确定输卵管通畅。排除标准: ① 合并子宫器质性病变; ② 合并染色体异常、子宫肌瘤等病变; ③ 合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍; ④ 既往合并黄体功能不全; ⑤ 无相关治疗适应证。采用随机数字表法分为对照组及研究组各26例，对照组年龄25～35岁，平均(30.18±3.15)岁，平均不良孕产次数(2.82±0.51)次，平均子宫内膜厚度(8.91±1.19) mm; 研究组年龄26～35岁，平均(30.27±3.20)岁，平均不良孕产次数(2.79±0.50)次，平均子宫内膜厚度(8.90±1.20) mm。2组患者上述年龄、孕产次数等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

① 对照组患者入院后，在第2个月经周期开始排卵期指导患者同房(共6个月经周期)，受孕后肌肉注射黄体酮注射液(浙江仙琚制药; 国药准字H33020828)20 mg/次, 1次/d, 并口服乐孕宁口服液(陕西关爱制药; 国药准字Z20043697)10 mL/次, 3次/d, 持续给药至妊娠12周，于患者月经第2个月经周期排卵期指导患者受孕。② 研究组在对照组干预措施基础上，每个月经周期的排卵前2 d和排卵日分别实施宫腔灌注HCG治疗, 500 IU/次, 1次/d, 取患者平躺膀胱截石位，充分暴露宫颈，并对宫颈管内及宫颈外口进行清洁，将安有注射器的人工授精导管置入宫腔内并触及子宫底，缓慢注射HCG 500 IU至宫腔内，灌注成功后平卧休息10 min。

1.3 相关指标测定

治疗前后2组患者均于第1个月经周期排卵后的第6～8天晨起空腹抽取外周静脉血适量，常规离心分离血清后，采用放射免疫法检测2组患者E2、P。治疗前后采用流失细胞仪鉴定计数子宫内膜受容性相关NK细胞亚型CD56+CD16-、CD56+CD16+水平，仪器及试剂均由上海信然生物技术有限公司提供。

2组均于第1个排卵周期后的第7天左右抽取患者少量子宫内膜样本，采用生理盐水洗净后，固定在戊二醛溶液4%中，采用电子显微镜在冰箱中逐个观察子宫内膜胞饮突的成熟状况，统计2组发育成熟的胞饮突比率，发育成熟: 子宫内膜表面突起且内膜表面类似蘑菇的微绒毛少见; 发育中: 子宫内膜表面的突起比较光滑; 退化:是指子宫内膜表面再次出现微绒毛，并且子宫内膜表面突起减少，但褶皱增多且细胞体积增大。治疗后统计2组妊娠成功率及流产率，成功妊娠以血人绒毛膜促性腺激素呈阳性，超声下见孕囊为临床妊娠成功。

2 结 果

2.1 治疗前后2组孕激素指标变化

治疗前2组E2、P相较无显著差异(P>0.05), 治疗后2组E2、P较治疗前显著升高，且研究组的各项指标的升高较对照组更显著(P<0.05), 见表1。

2.2 子宫内膜受容性相关NK细胞亚型CD56+CD16-、CD56+CD16+变化

治疗前2组CD56+CD16-、CD56+CD16+相较无显著差异(P>0.05); 治疗后2组CD56+CD16-较治疗前显著升高，且研究组的各项指标的升高较对照组更显著(P<0.05); 而治疗后2组CD56+CD16+相较无显著差异(P>0.05), 见表2。

表1 治疗前后2组孕激素指标变化

与治疗前相较, *P<0.05; 与对照组相较, #P<0.05。

表2 子宫内膜受容性相关NK细胞亚型CD56+CD16-、CD56+CD16+变化 %

与治疗前相较, *P<0.05; 与对照组相较, #P<0.05。

2.3 治疗后2组发育成熟的胞饮突比率比较

治疗后研究组发育成熟的胞饮突比率显著高于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 治疗后2组发育成熟的胞饮突比较[n(%)]

与研究组比较, *P<0.05。

2.4 治疗后2组临床妊娠结局比较

治疗后研究组妊娠成功率88.46%, 显著高于对照组65.38%, 研究组流产率11.54%, 显著低于对照组38.46%(P<0.05)。

3 讨 论

复发性流产属于临床常见多发病，是一种由多种因素参与并相互影响的疾病[6]。胚胎着床是妊娠的标志，而子宫内膜容受性及黄体功能等因素在一定程度上影响着胚胎的成功植入及继续发育[7]。子宫内膜容受性又称为着床窗，子宫内膜受容性及相关NK细胞亚型水平直接影响着胚胎成功植入率等[8]。E2、P等激素是确保胚胎成功植入的重要前提[9]。

雌孕激素对女性子宫内膜形态及厚度等方面有着重要调节作用，而在母体内较低时会延迟子宫内膜的窗口期开放时间，并有效缩短子宫内膜的窗口期持续时间，母体中P水平表达水平高低直接影响着子宫内膜上皮及间质细胞，在子宫内膜及胚泡的发育中发挥重要作用[10-11]; 而子宫内膜表面胞饮突的发育影响着着床成功及早期流产[12]。对临床早期复发性流产的治疗尚缺乏行之有效的方案，研究[13]认为排卵期宫腔灌注HCG对成熟期胞饮突的表达有明显促进作用，因而临床考虑宫腔灌注HCG的治疗方案在复发性流产患者中可能存在一定应用价值。本研究在既往研究基础上另展开临床对照性研究，研究结果显示治疗后研究组E2、P、CD56+CD16-升高较对照组明显，且研究组发育成熟的胞饮突比率及成功妊娠率明显高于对照组，而流产率较对照组明显低，初步证实宫腔灌注HCG对复发性流产患者临床积极作用较常规治疗方案更具优势，与早期文献[14]报告相吻合。研究组所选用的HCG属于一种糖蛋白[15], 其在胚胎植入子宫前便已有一定数量的分泌，并且HCG的分泌水平会在胚胎着床成功后大幅提高[16]; 此外HCG可明显激发子宫内膜上皮细胞分泌E2, 有效增强子宫内膜细胞分化和增殖能力，间接提高子宫内膜和早期胚胎之间的黏附作用，明显提高妊娠成功率[17]; 有研究[18]还指出HCG在早期胎盘形成中有明显促进作用，其可调节平滑肌细胞之间缝隙的连接，并有效改变细胞内钙离子浓度的变化，有效降低平滑肌细胞的收缩力，平稳子宫内膜的波动，为胚胎顺利着床提供较好的环境; HCG有效改善子宫内膜容受性，为胚胎成功植入及后续发育提供必备条件。

[1] 郭小玲, 李丽琴, 习凤英, 等. 胎儿纤维连接蛋白在复发性流产患者妊娠早期中的表达[J]. 中国临床研究, 2015, 28(4): 432-435.

[2] 罗期利, 吕超, 张璐, 等. 复发性流产后宫腔粘连的临床研究[J]. 医学临床研究, 2015, 26(5): 967-969.

[3] 刘庆丽, 李娜, 冯晓玲. 复发性流产患者子宫内膜容受性相关影响因素的研究进展[J]. 生殖与避孕, 2016, 36(10): 839-844.

[4] 荣长仙. 宫腔镜子宫内膜微创术对子宫内膜容受性影响的研究[J]. 检验医学与临床, 2015, 28(7): 954-955.

[5] 王翠霞, 王艳, 董玉霞, 等. 联合检测孕酮、β-HCG及甲状腺激素水平在早期先兆流产中的意义[J]. 河北医药, 2016, 38(14): 2093-2096.

[6] 马韵, 郑梅玲. 不明原因复发性流产发病机制研究进展[J]. 中华妇幼临床医学杂志电子版, 2016, 12(2): 237-240.

[7] 孙丽, 郑晶, 刘芦屏, 等. 中药周期疗法为主对复发性流产子宫内膜容受性的影响[J]. 陕西中医, 2017, 38(2): 228-229.

[8] 龙娜, 李瑾, 蔡博宇, 等. 复发性流产患者种植窗期血清雌、孕激素水平和子宫内膜端粒酶的表达[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志, 2016, 35(1): 21-24.

[9] 龚桂芳, 郑先琳, 秦爽. 复发性流产病人孕早期焦虑、抑郁情绪与血清β-HCG、孕酮的相关性[J]. 护理研究, 2015, 26(25): 3162-3164.

[10] 赵慧茹, 宋银沛, 张冰, 等. 动态监测雌激素、孕酮、β-人绒毛膜促性腺激素在复发性流产中的临床意义[J]. 国际检验医学杂志, 2016, 37(24): 3432-3433.

[11] 张婵, 冯琦, 吴成平, 等. 复发性流产患者早卵泡期及种植窗期性激素水平及免疫抗体检测[J]. 贵州医科大学学报, 2017, 42(2): 230-232.

[12] 孙家珍, 陈帆, 南燕, 等. 排卵期宫腔灌注hCG对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响[J]. 广东医学, 2014, 29(16): 2537-2540.

[13] 王珊. 宫腔灌注HCG 对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2016, 25(11): 1218-1220.

[14] 马淳, 田莉. 排卵期宫腔灌注hCG对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 27(21): 69-71.

[15] 邢俊, 周建军, 王俊霞, 等. 宫腔灌注hCG对反复种植失败及复发性流产患者外周血Treg的影响[J]. 南京医科大学学报, 2016, 29(12): 1443-1445.

[16] 李智慧, 张继霞, 张红岩. 宫腔灌注hCG联合坤泰胶囊治疗早期复发性流产的临床观察[J]. 中国现代药物应用, 2017, 11(4): 9-11.

[17] 王玉双, 刘艳君. HCG联合地屈孕酮治疗复发性流产的临床观察[J]. 中国妇产科临床杂志, 2010, 11(1): 57-58.

[18] 张新云, 李满桂. 妊娠中期血、尿β-hCG水平与胎盘功能障碍的关系研究[J]. 中国妇幼保健, 2015, 30(2): 196-198.

R 714

A

1672-2353(2017)23-178-03

10.7619/jcmp.201723070

2017-06-30

陕西省自然科学基金项目(2011JQ4025)

王媛