对比增强心血管磁共振成像诊断缺血性心肌病的价值分析

冯根义, 王长青, 刘润琴, 王建刚, 袁红维, 王晓丹

(陕西省长庆油田职工医院, 1. 影像科; 2. 功能科; 3. 心血管内科, 陕西 西安, 710201)

对比增强心血管磁共振成像诊断缺血性心肌病的价值分析

冯根义1, 王长青1, 刘润琴2, 王建刚3, 袁红维1, 王晓丹1

(陕西省长庆油田职工医院, 1. 影像科; 2. 功能科; 3. 心血管内科, 陕西 西安, 710201)

对比增强心血管磁共振成像; 冠状动脉血管造影; 缺血性心肌病; 扩张型心肌病

缺血性心肌病是冠心病的特殊分型，是指由冠状动脉粥样硬化诱发的长期性心肌缺血形成的心肌纤维化，并引发原发性心肌病的综合征[1]。研究[2]显示，80%左右的心源性猝死与缺血性心肌病有关。对比增强心血管磁共振成像(CE-CMR)是一种可反映心脏形态、结构、灌注以及瘢痕状态的心血管系统成像技术，是目前心肌受累疾病的主要影像学检查诊断技术[3]。本研究探讨CE-CMR在缺血性心肌病诊断中的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选取2013年2月—2016年7月在本院就诊的左室扩张和收缩功能减低的患者96例，其中男78例，女18例; 年龄40～62岁，平均年龄(51.09±12.18)岁。纳入标准见文献[4], 排除标准见文献[5]。

CE-CMR检查：检测选用PHILIPS Achieva 1.5TMR扫描仪，患者取仰卧位，双手举至头顶，选用胸前导联心电门控制技术。平扫操作序列选用Balanced-FFE, 给予患者常规横断面、冠状面及长轴面扫描。磁共振成像选用梯度回波序列, TR为2.0 ms, TI为1.02 ms, 翻转角度为50°, 矩阵为128×128, 厚层6 mm。平扫结束后给予患者MR延迟增强扫描，注入0.2 mmol/kg对比剂钆双胺，注入速率为3 mL/s, 并于10 min延迟后扫描，扫描序列为PSIR TFE, TR为5.0 ms, TI为2.4 ms, 翻转角度为25°, 矩阵为256×256。

CTA检查：选用德国SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT扫描仪，从患者锁骨下进行平扫和增强扫描，平扫厚层为3 mm, 间隔为1.5 mm。增强扫描选用40～80 mL碘普罗胺370静脉团注，厚层为0.75 mm, 间隔0.4 mm, 图像选用syno. CT Vascular Analysis软件进行处理。

图像分析由2名专业放射科医师完成，左室心肌分段参照美国心脏协会左室壁17节分段指标[6]。心肌强度采用5分制[7]。室壁增厚率根据心脏短轴成像进行测量，并以同层病变对侧健侧进行对比。

2 结 果

经CTA诊断, 96例患者中，缺血性心肌病患者71例(缺血性心肌病组)，扩张型心肌病患者25例(扩张型心肌病组), 2组患者年龄、性别及NYHA心功能分级等比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。CE-CMR诊断缺血性心肌病的灵敏度为87.32%, 特异度为80.00%, 阳性预测值为92.54%, 阴性预测值为68.97%, 见表2。CE-CMR扫描结果，缺血性心肌病患者存在延迟强化的比例为90.14%, 显著高于扩张型心肌病患者(P<0.05); 缺血性心肌病患者透壁性强化的比例为77.46%, 显著高于扩张型心肌病患者(P<0.05); 扩张型心肌病患者非典型部位强化(肌壁间、片状、弥漫性)比例为20.00%, 显著高于缺血性心肌病患者(P<0.05)。见表3。

表1 2组年龄、性别及NYHA心功能分级等比较

表2 CE-CMR诊断与CTA诊断比较

表3 缺血性心肌病和扩张型心肌病患者延迟强化比较[n(%)]

与缺血性心肌病组比较, *P<0.05。

3 讨 论

缺血性心肌病具有明显的解剖特征，患者左右心室伴明显扩大状态，且室壁薄弱，心室收缩能力衰退，临床表现为栓塞、心率失常、心力衰竭等[8]。但缺血性心肌病的这些临床症状与扩张性心肌病存在极大相似之处，相对特异度较低，故临床误诊率较高[9]。本研究中，经CTA诊断, 96例患者中，缺血性心肌病患者71例(缺血性心肌病组)，扩张型心肌病患者25例(扩张型心肌病组), 2组患者年龄、性别组成及NYHA心功能分级等比较差异无统计学意义，这表明临床上无法从临床特征及患者心功能分级上对缺血性心肌病、扩张性心肌病进行鉴定，需借助其他技术进行诊断鉴别。

对比增强心血管磁共振成像(CE-CMR)是一种借助增强剂具有高速血管弥散能力却无法通过细胞间胞膜的特性，并以此进行磁共振成像的影像学技术[10]。人体健康心肌主要以实质为主, CE-CMR增强剂因无法进入细胞故心脏内存在极少[11]。心肌坏死患者则因伴心肌细胞梗死而断裂情况，而出现大量的增强剂渗透情况; 在心肌瘢痕区域，增强剂则因为心肌细胞间隙较大而出现磁共振信号增强情况[12]。心肌梗死是心肌瘢痕形成的主要原因，瘢痕化的心肌主要由纤维组织构成，这种组织对心肌传导具有阻滞效应，这是缺血性心肌病患者发病心率失常的主要病机，而扩张性心肌病患者并无明确的心肌梗死症状[13]。本研究中, CE-CMR诊断缺血性心肌病的灵敏度为87.32%, 特异度为80.00%, 阳性预测值为92.54%, 阴性预测值为68.97%, 这表明CE-CMR在缺血性心肌病诊断工作中具有较高效能，这与缺血性心肌病的心肌梗死病机有关，扩张性心肌病并无这一病机表现。

本研究中, CE-CMR扫描结果显示，缺血性心肌病患者存在延迟强化的比例为90.14%, 明显高于扩张型心肌病患者; 扩张型心肌病患者非典型部位强化比例为20.00%, 明显高于缺血性心肌病患者。CE-CMR显示缺血性心肌病患者延迟强化均表现为透壁性及心内膜下，并且分布特征与患者冠状脉病变血管走势存在密切相关，这与患者陈旧性心肌梗死延迟强化特征有关，即从心内膜下向心外膜扩散，延迟强化与病灶血管对应，并沿血管纵轴方向延伸。缺血性心肌病透壁强化程度是患者治疗后心肌功能恢复的重要影响因子，已有研究证实，室壁强化厚度>50%的患者心肌活性较低，治疗后心肌收缩能力改善程度较低。本研究中，缺血性心肌病患者透壁性强化的比例为77.46%, 明显高于扩张型心肌病患者，提示缺血性心肌病患者心肌功能差，患者预后较差。

[1] 陈榆舒, 陈伟, 郑捷, 等. 心脏磁共振成像评价缺血性心力衰竭心肌纤维化研究进展及应用[J]. 中国医学影像技术, 2016, 11(3): 449-452.

[2] 马兴鸿, 汪蕾, 王文尧, 等. 特发性扩张型心肌病合并甲状腺功能减退加重心肌损伤的影像学评价[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2014, 34(3): 161-165.

[3] 林峰, 许顶立. 钆对比剂延迟增强-心脏磁共振成像技术对缺血性心脏病患者心肌纤维化的评估与临床应用[J]. 广东医学, 2015, 01(10): 1610-1612.

[4] Heer T, Reiter S, Hauck K, et al. Positive effect of sublingual nitroglycerin on performance of non-contrast enhanced magnetic resonance coronary angiography[J]. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2015, 17(1): 1-3.

[5] 张宁坤, 陈宇, 王志国, 等. 华通胶源间充质干细胞经冠状动脉移植治疗慢性缺血性心肌病的实验研究[J]. 解放军医学杂志, 2015, 40(11): 885-891.

[6] 赵曼, 徐予, 朱中玉, 等. 18FDG和99mTc-MIBI双核素心肌显像对冠状动脉闭塞性缺血性心肌病治疗的临床价值[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(30): 53-56.

[7] 胡立伟, 白凯, 钟玉敏, 等. 磁共振成像技术在3D打印先天性心脏病建模中的应用[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2016, 17(4): 356-360.

[8] Kuo Y S, Kelle S, Lee C, et al. Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance imaging of coronary vessel wall: state of art[J]. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2014, 12(2): 255-263.

[9] 李丽艳, 周顺科, 周兆德, 等. 成人型缺血性烟雾病综合征的多模式磁共振成像表现[J]. 中国全科医学, 2014, 10(36): 4353-4357.

[10] 袁思殊, 王梓, 阳军, 等. 非对比增强MR肺动脉血管成像诊断肺栓塞血流抑制反转时间的选择[J]. 放射学实践, 2016, 01(9): 826-832.

[11] 吴茂娟, 郝斌, 李俊红. 缺血性心肌病患者感染性心内膜炎的相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(13): 3258-3260.

[12] Vieira M S. Whole-heart contrast enhanced coronary magnetic resonance angiography using respiratory image based navigation in patients with congenital heart disease[J]. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 2015, 17(1): 1-2.

[13] 马晓海, 赵蕾, 葛海龙, 等. 非对称性肥厚型心肌病与心尖肥厚型心肌病心脏磁共振成像特点分析[J]. 中国全科医学, 2015, 13(18): 2166-2169.

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A

1672-2353(2017)23-132-02

10.7619/jcmp.201723049

2017-06-28

甘肃省庆阳市科技计划项目(KZ2014-82)