不同途径注射前列腺素E1对急性非ST段抬高型心肌梗死行早期介入治疗术的预后评价

纪 军, 何胜虎, 陈 述, 徐日新, 刘晓东, 廖清池,徐 冰, 张 晶, 张建秋

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

不同途径注射前列腺素E1对急性非ST段抬高型心肌梗死行早期介入治疗术的预后评价

纪 军, 何胜虎, 陈 述, 徐日新, 刘晓东, 廖清池,徐 冰, 张 晶, 张建秋

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

目的探讨经冠脉和经外周静脉注射前列腺素E1对急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者早期(发病24 h以内)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后即刻疗效及主要心脏不良事件(MACE)的影响。方法选取本院136例诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死的住院患者，均于发病24 h内行早期PCI治疗。随机分为经冠脉注射组、经外周静脉注射组和常规治疗组，随访9个月，比较3组患者PCI术中发生无复流或者慢血流的情况，住院期间和随访9个月期间发生心绞痛、心力衰竭、靶血管再次血运重建率、再发心肌梗死以及心源性死亡等主要心脏不良事件(MACE)的情况。比较PCI术后9个月左室舒张末期内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)等指标的变化情况。结果PCI术中校正的TIMI血流帧数计数(CTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMP)为经冠脉注射组显著优于经外周静脉注射组和常规治疗组(P<0.05), 经外周静脉注射组显著优于常规治疗组(P<0.05)。随访9个月后查超声心动图, LVDd为经冠脉注射组<经外周静脉注射组<常规治疗组(P<0.05)。比较LVEF, 经冠脉注射组>经外周静脉注射组>常规治疗组(P<0.05)。总MACE发生率为经冠脉注射组显著少于经外周静脉注射组和常规治疗组(P<0.05), 而经外周静脉注射组较常规治疗组有减少(P>0.05), 3组均无死亡事件。结论对于NSTEMI患者早期PCI时，经冠脉内注射和经外周静脉注射前列腺素E1, 术中均能获得更好的心肌微循环再灌注，经冠脉内注射可显著减少心脏不良事件的发生。

急性非ST段抬高型心肌梗死; 经皮冠状动脉介入治疗; 校正的TIMI血流帧数计数; TIMI心肌灌注分级; 前列腺素E1

急性心肌梗死(AMI)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI), 其中急性非ST段抬高型心肌梗死约占所有急性心肌梗死患者的59.1%[1]。由于其发病病理基础是富含血小板的白色血栓和混合性血栓形成，所以治疗原则为早期积极介入治疗(PCI)联合抗血小板治疗为主。即便如此，仍有约1/3的患者因心肌微循环灌注未得到有效改善，进而发生无复流或慢血流[2], 而无复流或慢血流显著增加急性心肌梗死患者病死率及再住院率。本研究通过不同途径注射前列腺素E1, 评价急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入术中心肌微循环改善情况及对发生心血管不良事件的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月—2016年10月本院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死的住院患者136例，均于发病后24 h内行PCI术。采用随机数字表法将所有患者随机分为3组，即经冠脉注射组45例，经外周静脉注射组46例，常规治疗组45例。所有患者均符合2012年中华医学会《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》中危险分层属中、高危患者标准[3], 具体为有下列情况之一者: ① 肌钙蛋白水平升高; ② 心电图显示有新的ST段压低，或者一过性ST段抬高≥0.05 mV; ③ 出现左心功能减退(LVEF)≤40%; ④ 反复发作梗死后心绞痛，或者胸痛持续不缓解; ⑤ 出现危及生命的恶性心律失常，或者血流动力学不稳定的患者。排除标准: ① 伴有严重的肝肾功能衰竭的患者; ② 血小板明显减少(<10万/L); ③ 合并急、慢性感染性疾病; ④ 入院时即出现顽固性心源性休克患者; ⑤ 恶性肿瘤。3组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者临床资料比较[n(%)]

1.2 研究方法

患者于术前均给予氯吡格雷600 mg口服及肠溶阿斯匹林300 mg嚼服。术中使用普通肝素。根据血栓负荷情况，由术者决定是否行血栓抽栓及是否使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，均行药物涂层支架植入。经冠脉注射组在PTCA导丝通过病变后，球囊预扩张前经指引导管向冠脉内给缓慢注射前列腺素E15 μg(商品名: 凯时，北京泰德制药有限公司生产，注射前用10 mL生理盐水稀释)，推注完毕等待30 s后于病变冠脉处行球囊扩张及支架植入术。经外周静脉注射组在PCI术前通过外周静脉缓慢推注前列腺素E120 μg, 此后1次/d，至术后48 h。常规治疗组直接行球囊扩张并行支架植入术。术后均继续口服氯吡格雷75 mg/d至12个月，长期服用阿司匹林100 mg/d。同时根据患者个体情况予相应的降糖、调脂、扩冠等药物。所有患者入院后24 h内查超声心动图。记录介入术中发生无复流或慢血流的情况，住院期间及随访期间出现的不良事件，随访9个月超声心动图检查结果变化情况。

1.3 观察指标

梗死相关冠状动脉校正的TIMI血流帧数计数(CTFC)及TIMI心肌灌注分级(TMP)。如术后TMP分级<3级定义为心肌灌注不良。住院期间及PCI术后随访期间发生心绞痛、心力衰竭、靶血管再次血运重建率、再发心肌梗死以及心源性死亡等主要心脏不良事件(MACE)的发生率，术后9个月左室舒张末期内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)等指标变化情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.5统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者冠状动脉支架植入术后即刻血流情况及随访期间主要不良事件发生情况比较见表2。入院24 h内及随访9个月超声心动图检查结果比较见表3。

表2 3组冠状动脉支架植入术后即刻血流情况及主要不良事件发生情况比较[n(%)]

与经冠脉注射组比较, *P<0.05。

表3 3组患者入院24 h内及随访9个月超声心动图检查结果比较

与经冠脉注射组比较, *P<0.05。

3 讨 论

急性心肌梗死主要发病机制是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活和聚集形成血栓阻塞冠状动脉导致，急诊介入治疗可早期开通梗阻冠状动脉，解除狭窄病变，降低急性心肌梗死患者的死亡率。临床上很多患者虽解除了心外膜大血管的梗阻，且冠状动脉远端TIMI血流达到3级，术中、术后仍然会发生梗死后心绞痛、心力衰竭、靶血管再次血运重建甚至猝死等严重心血管不良事件，目前认为主要原因与心肌微循环未得到充分灌注导致的无复流或者慢血流有关[4]。

NSTEMI与STEMI的病理基础主要区别在于其形成的血栓以富含血小板的白色血栓以及混合性血栓为主，可引起更加严重的血小板活化，血管收缩及微血管痉挛。对于中、高危NSTEMI，早期介入手术开通病变血管是最有效的治疗方案，病变血管再通率可达到90%以上[5]。由于NSTEMI患者的冠脉病变一般较复杂，常常合并心力衰竭、心律失常等严重并发症，且由于发病病理基础的特殊性，术中可出现更多的无复流或者慢血流，导致心肌组织微循环再灌注不良，出现心肌顿抑，心脏电生理活动紊乱，围术期出现室颤、心跳骤停、低血压休克等严重心血管风险显著增加，进而导致心功能减退和预后较差[6-7]。积极改善微循环灌注，可降低急诊介入术中无复流或慢血流的发生，改善患者预后。

前列腺素E1是一种高效能生物活性物质，具有扩血管、改善心脏缺血区血供、抗血小板、增强心肌收缩力、抑制动脉粥样硬化、改善微循环及心肌重构、防止微血管痉挛及血栓形成、缓解心绞痛症状、减少心肌梗死面积的作用[8]。其生理机制包括: ① 抑制血小板释放TXA2，促进环磷酸腺苷释放，减少钙离子在细胞内释放，抑制血小板激活和聚集，改善红细胞的变形能力，降低血液黏滞度，抑制动脉粥样硬化发展[9]。② 抑制血管交感神经释放去甲肾上腺素，舒张血管平滑肌，使全身血管，特别是微循环血管扩张[10]。前列腺素E1可以扩张狭窄冠状动脉，增加狭窄冠状动脉所支配心肌的血供，减少“盗血现象”的发生率，对心肌有良好的保护作用。③ 前列腺素E1可抑制中性粒细胞趋化、聚集、释放及氧自由基的产生，抑制超氧化物的生成，抑制炎症反应的激活，减轻微循环损伤。④ 前列腺素E1还有刺激血管内皮细胞生长因子(VEGF)及内皮一氧化氮合酶(eNOS)的上调和表达[11]，下调炎症相关基因的表达，减少细胞破坏，促进细胞修复和血管内皮细胞合成，发挥细胞保护作用。有研究[12]表明，急性心肌梗死患者经前列腺素E1治疗后体内超氧化物歧化酶(SOD)活性会显著增加，氧自由基产生减少，说明前列腺素E1具有独特的抗氧化作用，很大程度上减少了造影剂肾病的发生，有利于改善心肌梗死患者预后。

冯文伟等[13]研究表明，急性心肌梗死急诊介入治疗过程中给予前列腺素E1, 患者血液中的内皮素、超敏C反应蛋白、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及校正的TIMI帧数均低于对照组，提示前列腺素E1可以减少急诊介入术中心肌坏死面积，减轻心肌再灌注损伤，可使心肌细胞膜的电活动趋于稳定，预防和减少恶性心律失常的发生，降低心血管不良事件的发生率。国内有研究[14]显示，NSTEMI患者在常规药物治疗基础之上联合使用前列腺素E1(前列地尔干乳剂)治疗，可显著降低血清BNP水平，提高LVEF，观察者组再发心衰率明显降低，提示前列腺素E1治疗NSTEMI患者，可有效改善患者的心功能及预后。

本研究结果显示，PCI术后CTFC帧数及TMP分级<3级患者比例为经冠脉注射组<经外周静脉注射组<常规治疗组(P<0.05); 随访9月，经冠脉注射组MACE发生率显著低于经外周静脉注射组及常规治疗组(P<0.05)。超声心动图检查发现LVDd及LVEF在入院时均无显著差异，但PCI术后随访9个月，LVDd为经冠脉注射组<经外周静脉注射组<常规治疗组(P<0.05)。左室射血分数(LVEF)为经冠脉注射组>经外周静脉注射组>常规治疗组(P<0.05)。

综上所述，在NSTEMI行早期介入治疗时，经冠脉内使用前列腺素E1可以获得更好的心肌灌注，无复流或慢血流发生率低，左心室功能明显改善，中期MACE事件明显减少。

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PrognosisevaluationofprostaglandinE1injectedbydifferentapproachesintreatingpatientswithacutenon-STsegmentelevationmyocardialinfarctionbypercutaneouscoronaryinterventioninearlystage

JIJun,HEShenghu,CHENShu,XURixin,LIUXiaodong,LIAOQingchi,XUbing,ZHANGJing,ZHANGJianqiu

(DepartmentofCardiology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of prostaglandin E1injected by coronary or peripheral venous in early stage (within 24 h of symptom onset) in treating patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) by percutaneous coronary intervention (PCI) and its influence on major adverse cardiac events (MACE).MethodsA total of 136 patients with NSTEMI underwent PCI within 24 h were divided into intracoronary injection group, peripheral vein injection group and control group. All the patients were followed up for 9 months, no reflow or slow blood flow, the incidence of angina pectoris, heart failure, and target vessel revascularization, recurrent myocardial infarction and cardiac death and major cardiac adverse events during hospitalization were compared between three groups. The changes of left ventricular end diastolic diameter (LVDd), left ventricular ejection fraction (LVEF) and other indicators were compared.ResultsAfter PCI, the corrected TIMI frame count (CTFC) and TIMI myocardial perfusion grade (TMP) were significantly better in intracoronary injection group than peripheral vein injection group and control group (P<0.05). All patients were followed up for 9 months, LVDd in intracoronary injection group was significantly lower than those in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). LVEF in intracoronary injection group was significantly higher than that in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). The incidence rate of MACE in intracoronary injection group was significantly less than that in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). There was no significantly difference between the peripheral vein injection group and control group (P>0.05).ConclusionFor NSTEMI patients with early PCI, intracoronary injection and peripheral intravenous injection of prostaglandin E1can get a better myocardial microcirculation reperfusion during operation, and intracoronary injection can significantly reduce the incidence of adverse cardiac events.

acute non-ST segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; corrected TIMI frame count; TIMI myocardial perfusion grade; prostaglandin E1

2017-06-11

何胜虎, E-mail: jijun12008@163.com

R 542.2

A

1672-2353(2017)23-004-04

10.7619/jcmp.201723002