氟比洛芬酯对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防作用

陈 娜，黄安宁，丁莉莉，刘丽萍

氟比洛芬酯对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防作用

陈 娜，黄安宁，丁莉莉，刘丽萍

目的观察氟比洛芬酯对内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术后胰腺炎的预防作用。方法选择2014-01至2016-12收治的胰胆管疾病行ERCP患者110例，随机均分为氟比洛芬酯组(56例)和对照组(54例)。氟比洛芬酯组麻醉前给予氟比洛芬酯1.5 mg/kg，对照组给予同等剂量生理盐水。术前，术后6 h、12 h抽取患者静脉血,检测血中胰淀粉酶含量，并记录两组患者术后6 h、24 h发生高淀粉酶血症和术后发生胰腺炎的情况。结果两组患者血清胰淀粉酶水平在术前相比差异无统计学意义；术后6 h氟比洛芬酯组血清胰淀粉酶水平(225±67.83) U/L相较对照组(379±112.61)U/L明显降低(P<0.05)； 术后24 h氟比洛芬酯组血清胰淀粉酶水平减少(127±92.77) U/L相较对照组(186±97.28) U/L降低(P<0.05)。术后6 h氟比洛芬酯组高淀粉酶血症发生率为14.9%(8/56例)，低于对照组的35.19%，术后24 h氟比洛芬酯组高淀粉酶血症发生率为5.36%(3/56例)，低于对照组的20.37%(P<0.05)；两组患者胰腺炎的发生情况氟比洛芬酯组为0，相较对照组的11.1%有统计学差异(P<0.05)。结论氟比洛芬酯可降低ERCP术后血清胰淀粉酶血水平，减少ERCP术后胰腺炎的发生。

氟比洛芬酯；内镜逆行胰胆管造影术；高淀粉酶血症；术后胰腺炎

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)主要用于胰胆管疾病的诊断和治疗，目前临床已广泛应用。ERCP手术最严重的并发症是ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)。PEP的发生率为1%～10%[1-3],高危患者可达17%～40%[4-6]。有多项研究已证实非甾体类抗炎药预防PEP的有效性[7-9]。氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，临床可用于ERCP手术的麻醉，发挥镇痛作用[10]，文献[9]报道了氟比洛芬酯对PEP的预防作用。本研究对氟比洛芬酯预防PEP的作用进行了观察，为ERCP临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2014-01至2016-12择期静脉麻醉下行ERCP术的胰胆管疾病患者 110 例， ASAⅠ～Ⅱ级，年龄 35～75岁。按随机号分为氟比洛芬酯组与对照组，术前签署知情同意书，两组患者性别构成、年龄、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)严重的或活动性胰腺炎患者；(2)十二指肠乳头放置了金属支架或进行过乳头括约肌切开术；(3)阿司匹林药物性哮喘或前1周用过NSAIDs药物或对NSAIDs药物过敏；(4)胃溃疡疾病；(5)怀孕或哺乳期；(6)严重肾功能障碍。本研究获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入室后开放静脉通道。麻醉中监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度和脑电双频指数(bispectral index,BIS)等指标。麻醉开始后的用药方案为：氟比洛芬酯组患者静脉注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼 0.2 μg/kg，氟比洛芬酯1.5 mg/kg(用生理盐水稀释至10 ml)；对照组患者静脉注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼 0.2 μg/kg，生理盐水10 ml。随后麻醉维持两组均静脉泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，并维持BIS值低于60。ERCP手术由同一组医师完成。术后给予抗感染、抑酸治疗。

1.2.2 观察指标及诊断标准 血清胰淀粉酶水平的测定：分别于术前，术后6、24 h进行测定，患者血清胰淀粉酶含量采用全自动生化分析仪(BS-2000M,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)进行测定，淀粉酶测定试剂盒采用EPS底物法(北京利德曼生化股份有限公司)，精密度相对标准差<5%。术后记录患者ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况。其中高淀粉酶血症的诊断标准为：血清淀粉酶>200 U/L,无腹痛、发热、恶心呕吐等其他症状。PEP的诊断标准为：在ERCP术后血清淀粉酶持续高于正常值(200 U/L)3倍大于24 h，胰腺相关疼痛需住院或延长住院时间。

2 结 果

2.1 血清淀粉酶水平的测定 两组血清淀粉酶水平在术前相比无统计学差异(P>0.05)；术后6、24 h氟比洛芬酯组血清胰淀粉酶水平相较对照组明显降低(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 ERCP术后高胰淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况 术后6、24 h氟比洛芬酯组高淀粉酶血症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；氟比洛芬酯组急性胰腺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组胰胆管疾病行内镜逆行胰胆管造影手术患者不同时点血清淀粉酶水平的比较 ；U/L)

表2 两组胰胆管疾病行内镜逆行胰胆管造影手术患者术后高胰淀粉酶血症及胰腺炎的发生情况的比较 (n;%)

3 讨 论

ERCP主要用于胰胆管疾病的诊断和治疗，目前临床已广泛应用。其最严重并发症为PEP，大多数PEP为轻到中度，严重胰腺炎发病率0.4%～0.6%[11-12]，一旦发生危害极大，易引起胰腺坏死、多器官衰竭甚至死亡。引起PEP的机制是多因素的[13]，ERCP手术操作、造影剂及肠道细菌移位等均可引起炎性反应，炎性反应一旦启动会激活胰胆管内的蛋白水解酶，胰腺组织产生自身消化，腺泡分泌减少并促进合成大量促炎细胞因子和趋化因子，炎性反应放大，最终引起PEP[14]。

根据PEP的发病机制有四类药物应用于临床：(1)抑制胰酶分泌药物(生长抑素及其类似物奥曲肽)；(2)阻断炎性反应药物(非甾体消炎药、类固醇激素)；(3)抑制胰蛋白酶活性药物(加贝酯)；(4)减轻术后Oddi括约肌痉挛和压力药物[15]。近几年，非甾体类抗炎药在预防PEP的应用方面受到关注，其具有阻断环加氧酶磷、磷脂酶A2的作用，后两者在急性胰腺炎炎性反应级联反应的开始起关键作用。2010年的欧洲消化内镜学会指南(ESGE)中推荐非甾体类抗炎药常规预防性使用[16]，2014年版ESGE指南中推荐常规使用吲哚美辛或双氯芬酸经直肠给药[17]。

有研究表明，应用非甾体类抗炎药在预防PEP发生方面比单纯应用支架效果还要好[18]。非甾体类抗炎药对于预防ERCP术后PEP具有很好前景，但因为指南推荐给药途径为直肠给药，对于手术患者不如静脉途径方便，且给药多参考国外用药剂量，并无国人的具体剂量研究。本研究选择了可以经静脉给药，且在ERCP术中常用到的非甾体类抗炎镇痛药氟比洛芬酯，并结合国人情况选择了合适剂量进行研究。氟比洛芬酯静脉注射后6.7 min达到峰浓度，清除半衰期约为5.8 h[19]，这就意味着在本研究中一旦胰管和胰组织因为ERCP手术受损，胰腺炎的进程能被氟比洛芬酯的抗炎作用阻断，从而减轻PEP的严重程度。

在本研究中，术后选取了两个时间点观察血清淀粉酶的变化情况：术后6 h和24 h时。两个时点氟比洛芬酯组相较对照组血清淀粉酶水平明显降低;相应的高淀粉酶血症患者及急性胰腺炎患者例数两组之间也存在差异。结果说明，氟比洛芬酯作为一种非甾体类抗炎药，与其同类抗炎药一样在预防PEP发生方面具有很好的效果，可以作为预防PEP的备选药物之一。另外，在本研究中应用氟比洛芬酯是通过静脉注射的方式，这相比ESGE推荐的直肠给药在ERCP手术患者具有简便易操作的优点，患者接受度也较高。同时，氟比洛芬酯本身作为一种ERCP手术中常规应用的非甾体类镇痛药，其作用是可以与其他麻醉药(如阿片类药物)协同达到更好的镇痛效果[10]，所以在ERCP手术中选择氟比洛芬酯可以两者兼顾，即同时发挥其镇痛作用与抗炎作用，在为患者降低经济费用的同时减少了患者多重用药的痛苦及相应的药物不良反应。

本研究仅对氟比洛芬酯应用于ERCP手术中预防PEP进行了初步研究，有以下两点不足之处：(1)没有对患者的情况进行详细分类，例如，有饮酒及吸烟史有可能会使PEP增加2～3倍的发病率[20]，而Oddi括约肌功能失调的发病机制并不明确，其发病率为10%～30%，为健康人的3倍[3]，这些情况可能使PEP高发；(2)对氟比洛芬酯的用药剂量及用药时机没有进行详细研究。

综上所述，静脉注射氟比洛芬酯不仅可用于ERCP手术中的协同镇痛，还可降低ERCP手术术后血清胰淀粉酶水平及减少PEP的发生，在预防PEP方面是一种有效简便且经济的方法，值得临床推广。

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Preventionofpancreatitisbyflurbiprofenaxetilafterendoscopicretrogradecholangiopancreatography

CHEN Na, HUANG Anning, DING Lili, and LIU Liping.

Department of Anesthesiology, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100027, China

ObjectiveTo investigate the role of flurbiprofen axetil in preventing post-ERCP pancreatitis(PEP) in patients after endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).MethodsOne hundred and ten ASA Ⅰ or Ⅱ patients who had

ERCP were randomly assigned to the group of intravenous injection of 1.5 mg/kg flurbiprofen axetil (flurbiprofen group) and saline alone (placebo group). The serum amylase was detected 6 and 24 h after operation，while the incidence of PEP and postoperative hyperamylasemia was compared between the two groups.ResultsThe serum amylase level in flurbiprofen group was significantly lower than that in control group 6 h and 24 h after ERCP [(225±67.83) U/Lvs(379±112.61) U/L，(127±92.77) U/Lvs(186±97.28) U/L](P<0.05). 11.1%(6/54) of the patients in control group had PEP compared with 0.0%(0/56)in flurbiprofen group. 35.19%(19/54) of the patients in control group and 14.9%(8/56)in flurbiprofen group had hyperamylasemia 6 h after ERCP，and the incidence of hyperamylasemia was 20.37%(11/54)in control group and 5.36%(3/56)in flurbiprofen group 24 h after ERCP, so there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionsFlurbiprofen axetil is an effective, safe and easy method for prevention of PEP.

flurbiprofen axetil;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;hyperamylasemia; post-ERCP pancreatitis

陈 娜，博士，主治医师。

100027, 武警北京总队医院麻醉科

黄安宁，E-mail:chenna_2008@sina.com

R657

(2017-06-14收稿 2017-09-10修回)

(责任编辑 岳建华)