冠心病合并难治性高血压患者临床特征及其预后

张 燕,李 炜,高凌根

冠心病合并难治性高血压患者临床特征及其预后

张 燕1,李 炜1,高凌根2

目的探讨冠心病合并难治性高血压患者临床特征及其预后。方法入选1030例合并冠心病的高血压患者，参照难治性高血压的诊断路径，排除引起难治性高血压的继发原因，收集难治性高血压病例，可以控制的高血压病例为对照组，了解该人群难治性高血压临床特征及其预后。临床终点事件包括主要心血管事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中。结果在入选的1030例合并冠心病高血压患者中有88例符合难治性高血压诊断，现患率为8.5%，冠心病合并难治性高血压组心血管事件发生率显著高于对照组。多因素回归分析结果提示，在校正年龄、性别、体重指数、吸烟、基础血压水平、内科合并疾病、内科用药等危险因素后，年龄(OR1.04，95%CI：1.03～1.05)、体重指数(OR1.03，95%CI：1.02～1.04)、合并糖尿病(OR1.70，95%CI：1.52～2.11)、心功能不全(OR1.25，95%CI：1.52～2.11)为冠心病患者合并难治性高血压的独立危险因素。结论冠心病合并难治性高血压患者较对照组发生心脑血管事件的发病率和病死率明显增高，明确的诊断和有效的治疗至关重要。

冠心病；难治性高血压；预后

随着人口老龄化进程的加速，高血压患病率日益增高，目前估计中国高血压患者2.7亿[1]，控制率低，难治性高血压是其主要因素之一。虽然有相对详尽的诊断流程和有效的治疗方法，但对我国冠心病合并难治性高血压患者的临床特征和预后尚不明确，可能其对心脑血管的危害更大。因此，本研究拟对冠心病合并高血压患者参照难治性高血压诊断流程进行筛查，了解其发病情况、临床特征及心脑血管事件的发生情况。

1 对象和方法

1.1 对象 入选2012-01至2014-01解放军总医院和武警8630部队医院明确诊断为冠心病合并高血压入院患者1030例，并参照难治性高血压诊断流程，所有患者均接受专业心内科临床医师详细问卷调查，排除因患者依从性差引起的假性难治性高血压，24 h动态血压监测，排除白大衣高血压，另外排除继发性高血压，各种继发性高血压的诊断标准均符合2010 年中国高血压防治指南[2]。行睡眠呼吸监测筛查睡眠呼吸暂停综合征、检测血浆醛固酮、血浆肾素或者肾素活性排除原发性醛固酮增多症，肾实质性高血压，应用CT或MRI检查筛查肾血管性高血压，测定24 h血浆和尿肾上腺素水平及MRI筛查嗜铬细胞瘤，并警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压，排除以上继发性高血压后筛查出真正的难治性高血压，收集以上入选对象的临床资料，血压控制良好的高血压患者为对照组。常规临床检验指标和检查结果：血常规、凝血、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、肝肾功能、电解质、心肌酶学、C-反应蛋白(hs-CRP) 、肌酐、血尿酸等，心电图、24 h动态血压、超声心动图。口服药物主要包括抗血小板药物(阿司匹林和或硫酸氢氯吡格雷)、利尿药、钙离子拮抗药、β受体拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEIs)、血管紧张受体拮抗药(ARBs)、ɑ受体拮抗药。

1.2 诊断标准 冠心病定义为冠脉造影时左主干、前降支、回旋支、右冠脉或其主要分支的血管直径狭窄≥50%。高血压的诊断标准参照2010年中国高血压防治指南，连续3次非同日2次收缩压≥140 mmHg 和( 或) 舒张压≥90 mmHg，或既往明确诊断为高血压，现服用降压药。难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上，足量足疗程(≥3个月)合理使用≥3种降压药物(包括利尿药)，血压控制仍然不达标(≥140/90 mmHg，糖尿病或肾脏疾病患者≥140/90 mmHg)或使用4种降压药物才能控制的高血压。2型糖尿病诊断标准：采用美国糖尿病协会标准:空腹血糖≥7. 0 mmol /L，或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol /L。

1.3 排除标准 患者存在以下任何一种情况需排除：(1)年龄<18岁；(2)合并恶性肿瘤；(3)血肌酐≥267 μmol /L或肾衰竭肾功能不全；(4)孕妇；(5)免疫系统疾病。

1.4 终点事件的判定 主要终点事件：冠心病所致死亡，非致命性心肌梗死，不稳定性心绞痛，卒中；次要终点事件：心功能不全，稳定性心绞痛，全因死亡和接受冠脉血运重建。

2 结 果

本研究入选冠心病合并高血压患者1030例，经正规筛查排除80例假性高血压患者，其中20例白大衣效应，55例治疗依从性差，5例口服引起高血压的药物；排查继发性高血压患者95例(呼吸睡眠暂停35例，原发性醛固酮增多症24例，嗜铬细胞瘤2例，Liddle综合征2例，肾血管性高血压32例)，最终筛查出真正的难治性高血压88例(10.4%)，血压控制良好高血压患者767例。

入选冠心病合并难治性高血压的患者和血压控制良好的冠心病患者临床基线资料见表1。

难治性高血压组患者心功能不全、心房纤颤、卒中(短暂脑缺血)发生率及体重指数明显高于对照组(P<0.05)；两组在年龄、性别、糖尿病、高血压病程、尿酸水平、口服醛固酮拮抗药、ACEI/ARB情况无统计学差异(P>0.05)。钙离子拮抗药在冠心病合并高血压患者使用率最高。

临床指标RH(n=88)Non⁃RH(n=767)P年龄(岁)62．3±8．565．6±9．00．342男(n；%)46(52．3)377(49．2)0．426体重指数(kg/m2)27．31±3．6025．21±3．37<0．001内科合并症(n；%) 2型糖尿病40(45．5)301(39．3)0．156 心功能不全28(31．8)176(22．9)0．024 心房纤颤26(29．5)169(22．0)0．048 卒中/短暂性脑缺血发作31(35．2)153(19．9)<0．001 慢性阻塞性肺病/哮喘13(14．7)9(13．5)0．487高血压病程(年)15．1±6．814．5±7．90．79124h收缩压(mmHg)158．5±15．6136．6±15．2<0．00124h舒张压(mmHg)91．7±14．873．2±13．4<0．001血糖(mmol/L)7．21±1．906．39±2．140．026总胆固醇(mmol/L)4．96±1．684．26±1．690．008三酰甘油(mmol/L)2．99±1．642．04±1．660．014高密度脂蛋白(mg/dl)1．21±0．661．30±0．540．648低密度脂蛋白l(mg/dl)2．57±0．732．23±0．790．006尿酸(mg/dl)332．15±113．63352．51±78．380．639口服降压药物情况(%) 钙离子拮抗药71．670．10．046 ACEI23．419．90．185 ARB24．825．10．548 α受体拮抗药44．921．6<0．001 β受体阻滞药38．824．9<0．001 醛固酮拮抗药39．536．40．368

经Logistic回归分析提示体重指数、年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白水平升高及合并糖尿病为冠心病患者患难治性高血压的独立危险因素(表2)。冠心病难治性高血压组发生冠心病所致死亡(HR, 1.68; 95%CI,1.20～2.33;P=0.0014)、非致命性心肌梗死(HR, 1.71;95%CI,1.38～2.17;P<0.0001)、不稳定性心绞痛(HR,1.72; 95%CI,1.41～2.08;P<0.0001)的发生风险较对照组明显增高;次要终点事件稳定性心绞痛(HR,1.59;95%CI,1.42～1.79;P<0.0001)、全因死亡(HR,1.46;95%CI,1.15～4.82;P=0.0010)、冠脉血运重建(HR,1.52;95%CI,1.32～1.78;P<0.0001)的发生风险亦显著高于对照组。见表3。

表3 冠心病难治性高血压组与对照组临床终点事件的比较

3 讨 论

随着人们生活水平的提高和社会老龄化的进程，高血压发病率日益增高，然而血压控制率仍较低，难治性高血压越来越受到临床医师的关注。由于难治性高血压的诊断筛查流程比较复杂，尚无明确的流行病学资料。虽然难治性高血压的患病率尚无精确统计,但临床研究提示该类患者占高血压患者的3%～30%[3-5]。

虽然已有较多研究报道难治性高血压的诊断和治疗[6-11]，但我国冠心病患者难治性高血压的发病及预后情况尚未见报道。本研究结果提示冠心病人群难治性高血压的发生率为10.4%，说明冠心病患者合并难治性高血压在临床是比较常见的，其发生心脑血管事件较对照组明显增加。本研究提示体重指数、年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白水平升高及合并糖尿病为冠心病患者患难治性高血压的独立危险因素，因此针对以上临床危险因素，清淡饮食、增强运动、控制体重等改善生活方式有助于控制血压，从而改善患者预后[12]。

既往文献[4，13-14]报道难治性高血压患者较血压控制良好的高血压患者更易发生心、脑、肾靶器官损害，其全因死亡率及心肌梗死、慢性肾功能不全、心力衰竭的发生风险亦明显高于对照组。

本研究结果显示冠心病合并难治性高血压患者出现冠心病所致死亡、非致命性心肌梗死、不稳定性心绞痛的发生风险较对照组明显增高;次要终点事件稳定性心绞痛、全因死亡、冠脉血运重建的发生风险亦显著高于对照组，因此将冠心病合并难治性高血压患者的血压降至正常水平对改善预后至关重要。目前有多种不同机制的降压药物应用于临床，针对每个患者不同的临床情况采用个体化的多种降压药物联合治疗(包括利尿药)是控制血压的关键，其中利尿药、螺内酯、α-β受体阻滞药及中枢神经拮抗药的应用不容忽视。在治疗的过程中，要定期监测血压水平，保护心脑肾靶器官，根据血压水平调整降压药物的种类和剂量，对于最终难以控制的高血压患者，可采用一些非药物性治疗方法，例如，肾动脉交感神经射频消融术，该方法主要适用于肾交感神经过度兴奋引起的高血压，尤其是多种降压药不能有效控制的高血压，但不可能彻底治愈高血压，且临床应用存在争议[15-19]，需严格选择适应证，按操作规程慎重、有序开展，目前难治性高血压仍有许多问题悬而未决，有必要继续进行科学、深入研究。

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Clinicalcharacteristicsandprognosisofpatientswithresistanthypertensionandcoronaryarterydisease

ZHANG Yan1, LI Wei1, and GAO Linggen2.

1.Department of Medicine, Hospital of Corps 8630, Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300161，China；2. Department of Comprehensive Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognosis of patients with resistant hypertension and coronary artery disease.MethodsWe evaluated 1030 patients with coronary artery disease. According to the currently accepted definition of resistant hypertension, the secondary causes of resistant hypertension were excluded. The primary outcome was major cardiovascular events, including fatal coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction and stroke.ResultsAmong the 1030 patients in this study, 88 (8.5%) had apparent resistant hypertension. In a multivariable model adjusting for baseline differences, the resistant hypertension group had an increased primary outcome when compared with the no apparent resistant hypertension group. A multivariate analysis showed that older age, higher BMI, a history of diabetes and chronic heart failure were independent risk factors for resistant hypertension.ConclusionsIn patients with coronary artery disease, resistant hypertension is associated with a significant increase in the risk of cardiovascular morbidity and mortality. Clear diagnoses and effective treatment are of great importance.

coronary artery disease; resistant hypertension; prognosis

张 燕，本科学历，医师。

1.300161 天津，武警8630部队医院内科；2.100853 北京，解放军总医院南楼临床部综合外科

高凌根，E-mail: gaolinggen@163.com

R541.4，R544.1

(2016-12-17收稿 2017-08-20修回)

(责任编辑 梁秋野)