皮肤回植结合负压辅助闭合技术治疗儿童皮肤脱套伤42例临床分析

朱振洪 殷炜 胡官鸿 黄志见 马周瑞

皮肤回植结合负压辅助闭合技术治疗儿童皮肤脱套伤42例临床分析

朱振洪 殷炜 胡官鸿 黄志见 马周瑞

目的 探讨皮肤回植结合负压辅助闭合技术（VAC）治疗儿童皮肤脱套伤的临床效果。方法 2013年8月至2017年8月，共收治42例大面积皮肤脱套伤患儿，其中四肢32例，躯干部8例，头皮2例，清创后削薄皮肤并原位回植，VAC装置覆盖创面，持续负压封闭引流，7 d后拆除VAC材料，观察皮片成活情况。结果 42例中，回植皮片全部存活29例（69.05%）；皮片成活面积大于75%的7例（16.67%），多呈局灶性散在皮片坏死，换药后创面全部愈合；成活面积大于50%且小于75%的6例（14.29%），换药后Ⅱ期植皮创面愈合。结论 皮肤回植结合VAC治疗是治疗儿童皮肤脱套伤的有效方法，回植皮肤成活率高，再次手术率低。

皮肤脱套伤 皮肤回植 负压辅助闭合技术 儿童

皮肤脱套伤是指高能量剪切暴力引起的皮肤、皮下组织从其附着的肌筋膜和骨骼上分离，常发生于四肢和颌面部[1-2]。由于皮下血管网受到严重损伤，脱套区域常发生皮肤软组织坏死，需要手术修复[3-6]。此类患者皮肤缺损面积大，常累及肌层，甚至有骨外露，复杂病例往往需要多次手术。皮肤原位回植是修复此类创面的常用手段之一[7-10]，结合负压辅助闭合技术，可明显缩短创面的治疗时间，减少患者的痛苦和继发损害的发生[12-17]。

我科自2013年8月至2017年8月，对42例大面积皮肤脱套伤患儿实施削薄皮肤原位回植，结合负压辅助闭合技术治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组均为较大面积皮肤脱套伤患儿，共42例，其中男27例，女15例；年龄16个月至13.5岁（平均6.9岁）。致伤原因：交通事故36例，机器碾挫2例，重物砸伤4例。受伤部位：上肢5例，大腿11例，小腿12例，足4例，背部7例，前胸部1例，头皮2例。皮肤脱套面积3 cm×5 cm至20 cm×30 cm。合并尺、桡骨骨折3例，股骨骨折6例，胫腓骨骨折7例，骨盆骨折3例，颅脑损伤5例，内脏损伤6例。接诊时距受伤时间为0.5～12 h（平均2.6 h）。合并失血性休克12例（多合并多发骨折、内脏损伤）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理及麻醉

合并失血性休克的12例患儿，接诊后立即进行抗休克治疗，双管输液，快速滴注平衡液，其中9例输血，输血成分为红细胞悬液或血浆，无明显活动性出血的患儿，血压、心率稳定在正常水平后，安排手术治疗。存在开放性损伤、活动性大出血者，绿色通道进入手术室处理。患儿全部采用静吸复合全麻，不影响手术操作的肢体损伤，应用电动止血带止血。

1.2.2 手术方法

彻底清创后，确认并标记脱套范围。彻底剪除脱套范围的皮肤、受损的皮下脂肪和失活的筋膜、肌肉组织，仔细修剪，仅保留脱套皮肤真皮下血管网，使之成为全厚皮片。处理好合并伤情、仔细冲洗术区、彻底止血后，将皮片与脱套区域周围正常皮肤缝合，开孔引流，创面覆盖VAC （Vacuum Assisted Closure，VAC）敷料。 手术时间 0.5～3.2 h（平均 1.5 h）。

1.2.3 术后处理

调节负压装置压力至60～75 mmHg，具体视年龄、部位和肢体血液循环情况而定，持续负压吸引，注意保持负压在上述压力范围内；VAC敷料是否塌陷，若VAC敷料鼓起，说明负压吸引无效，应检查管道是否堵塞，半透薄膜是否破裂、漏气。要注意观察有无大量的鲜血或脓液被吸出，如有，须打开VAC敷料。术后第7天拆除VAC敷料，观察皮片成活情况，若皮片红润，无变黑坏死，皮下无积液，创面消毒后覆盖灭菌棉垫加压包扎。若皮片有坏死溶解，清除坏死组织，再覆盖棉垫加压包扎。如果皮肤坏死较多或皮下有积液，视换药情况决定是否再次手术。

2 结果

本组42例患儿中，回植皮片全部存活29例（69.05%）；皮片成活面积大于 75%的 7例（16.67%），多呈局灶性散在皮片坏死，换药后创面全部愈合；成活面积大于50%且小于75%的6例（14.29%），换药后Ⅱ期植皮创面愈合。本组患儿均未观察到引出大量鲜血或脓液的情况，无肢体血液循环障碍发生。5例发生VAC材料鼓起，及时再次恢复负压吸引，其中3例为半透薄膜边缘翻起后漏气，2例为管道堵塞致压力不足，解决后均未再出现负压失效情况。

3 典型病例

患儿，男性，3岁，因“汽车撞伤致右下肢皮肤软组织挫裂伤10 h”入院。诊断：右下肢皮肤脱套伤，右胫骨近端骨折。急诊建立静脉通道后，经绿色通道进入手术室。术中彻底清创止血、克氏针固定胫骨骨折，切除脱套范围无活力的皮肤、皮下组织和部分筋膜肌肉组织，对脱套皮肤进行削薄回植，使用VAC装置治疗1周。7 d后打开敷料，回植皮片接近全部存活，加压包扎换药两次后出院。术后1个月随访，显示回植区域形态满意，未见移植皮片挛缩（图1）。

图1 典型病例：右下肢脱套伤Fig.1 Typical case:degloving injury of the right lower limb

4 讨论

儿童活泼好动，创伤性意外伤害难以避免，交通意外、机器碾挫、重物砸压，均可造成皮肤脱套伤。依靠传统换药形成肉芽创面，Ⅱ期植皮的治疗方法，周期长，患儿及家长身心痛苦。负压辅助治疗（Vacuum Assisted Closure，VAC）技术的应用，明显提高了植皮的成活率，为实施大面积皮肤回植提供了可行性[7-17]。本中心将全麻手术清创、损伤皮肤削薄原位回植和负压辅助治疗技术结合起来，形成了如上所述的脱套伤治疗模式。

4.1 皮肤回植结合VAC治疗模式在儿童病例中使用的优势

①操作全程在全麻下进行，使患儿免去反复换药之苦，也减轻了医务人员的换药工作量；②除个别重要功能部位，彻底清创后采用受损区域皮肤回植，避免了再次手术取皮造成的供区损伤；③持续负压吸引将皮片牢牢的固定于创面，同时通过皮片开孔持续对创面进行引流，保证了回植皮片与创面的良好贴附，对创面愈合起到了明显的促进作用[12-13]；④半透贴膜覆盖整个创面，形成屏障作用，有效阻隔创面污染及感染；持续负压吸引可不断地清除创面上的渗液和坏死组织，具有一定的抗感染作用[18-19]；⑤全厚皮片挛缩少，植皮部位可获得比中厚、刃厚皮片移植更好的外观和功能[20-21]；⑤相较于传统打包，VAC敷料加上半透膜黏贴固定，效果可靠又便于观察，方便及时处理创面潜在并发症[22-24]；⑦一次手术修复创面，明显缩短了治疗周期，为患儿家庭减轻了负担。

本组大部分患儿达到了一期愈合，少部分患儿经短时间换药，也实现了创面愈合的目的，与传统的Ⅱ期植皮相较，明显缩短了治疗周期。

4.2 皮肤回植结合VAC治疗模式在儿童病例中使用的注意事项

①彻底清创、止血：除重要功能部位以外，对可疑坏死的组织，包括筋膜、肌肉等要大胆清除，挫伤毁损严重的皮肤也要去除，不要存有侥幸心理。削薄皮肤时要有耐心，手掌、足底及近关节部位、头部皮肤仅削去皮下组织层，保留表皮和真皮层；躯干、肢体等部位的脱套皮肤，尽量削薄；皮肤与组织相连部位，距皮肤蒂部2 cm左右可适当保留[6]。②半透贴膜：儿童治疗依从性差，出汗多，大小便护理困难，要保证贴膜黏贴平整，尤其是皮肤皱折及引流管口处，术后要经常查看负压引流情况，对于负压引流失效的情况，要认真查找原因，及时处理。本组病例中5例负压失效，其中3例为半透薄膜边缘翻起后漏气，2例为管道堵塞。③负压压力：负压低对组织损伤轻，但有可能达不到吸引效果，而压力大虽然吸引比较牢靠，但却可能引起组织损伤、出血[15，17]。儿童血压较低，且不同年龄的患儿，血压各有不同，应根据年龄及实际的血压、受伤的部位来调节压力。本组患儿负压装置压力范围在60～75 mmHg，无肢体血液循环障碍发生。根据我们的经验，75 mmHg的负压，足以维持儿童任何部位的牢靠固定和皮片存活，面颈部、腹部，可酌情减少压力至60 mmHg，也取得了满意的效果；④注意体液平衡：术后早期均有不同程度体液流失，包括血液、组织液，因患儿体液总量较成人少，易出现贫血、低蛋白血症、体液和电解质紊乱，需予以密切关注，术后8～12 h应用心电监护。

总之，削薄皮肤回植结合VAC治疗是修复儿童皮肤脱套伤的一种有效方法，回植皮肤成活率较高，二次手术率低，应严格掌握使用指征，规范手术操作，并注意术后护理，本方法值得在临床推广应用。

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Application of Skin Replantation and Vacuum Assisted Closure Technology for Degloving Injuries in 42 Children

ZHU Zhenhong,YIN Wei,HU Guanhong,HUANG Zhijian,MA Zhourui.Department of Burn and Plastic Surgery,Children's Hospital of Soochow University,Suzhou 215025,China.Corresponding author:MA Zhourui(E-mail:chngrey@foxmail.com).

Objective To investigate the clinical efficacy of skin replantation combined with vacuum assisted closure(VAC)technology for the treatment of degloving injuries in children.Methods From August 2013 to August 2017,42 patients(42 wounds)with large area of degloving injury(32 in limbs and legs,8 in trunk and 2 in head）were included in this study.Skin replantation and VAC technique were applied in all patients after debridement.The skin condition was observed.Results The flaps all survived in 29 cases(69.05%).In 7 cases,the survival area of the flap was more than 75%(14.29%)because of local skin necrosis which healed after a short term dressing.In 6 cases,the survival area of the flap was more than 50%and less than 75% (14.29%),and the residue wound were healed by secondary skin grafting.Conclusion The skin replantation combined with VAC technology is an effective method for the treatment of degloving injuries in children.It can not only improve the skin graft survival significantly,but also reduce the incidence of secondary operation.

Degloving injury;Skin replantation;Vacuum assisted closure; Children

R622+.l

A

1673－0364（2017）05－0256－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.005

国家自然科学基金青年项目（81602861）；江苏省自然科学基金青年项目（BK20150295）。

215025 江苏省苏州市 苏州大学附属儿童医院整形烧伤科。

马周瑞（E-mail：chngrey@foxmail.com）。

2017年8月23日；

2017年9月16日）