并趾分离术后发生瘢痕疙瘩相关因素的回顾性研究

朱伟 田晓菲 陈伟

并趾分离术后发生瘢痕疙瘩相关因素的回顾性研究

朱伟 田晓菲 陈伟

目的 分析术前并连足趾形态、并连程度、手术方式、术后切口愈合等情况与术后瘢痕疙瘩发生的相关性，以探讨并趾分离术后发生瘢痕疙瘩的可能原因。方法 回顾性分析2011年1月至2016年1月在我科行并趾分离术的253例患儿的临床资料，调查患儿术前足趾形态、并连程度、手术方式、术后切口愈合情况和术后瘢痕情况，分析这些情况与术后瘢痕疙瘩发生的相关性。结果 术后发生瘢痕疙瘩共8例，均为并连足趾肥大且完全性并趾者，术中均有植皮。并连足趾肥大的患儿术后瘢痕疙瘩的发生率显著高于并趾但足趾形态正常的患儿，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；完全性并趾术后瘢痕疙瘩的发生率高于不完全性并趾患儿，差异显著（P＜0.05）；术中植皮的患儿瘢痕疙瘩发生率明显高于未植皮患儿，亦存在显著差异（P＜0.05）；切口一期愈合与延迟愈合的患儿间，瘢痕疙瘩发生率无明显差异（P＞0.05）。结论 并趾分离术后瘢痕疙瘩的发生，与术前并连足趾肥大存在高度相关性，与完全性并趾和术中植皮亦有相关性，并连足趾肥大可能是导致术后发生瘢痕疙瘩的主要原因。

并趾 瘢痕疙瘩 足趾肥大 回顾性研究

并趾是一种常见的先天性畸形，主要表现为相邻两趾或两趾以上及其相关成分的先天性病理性融合，病因尚不明确[1]。并趾的治疗为手术分离并连足趾，通常效果较好，但极个别患儿术后会发生瘢痕疙瘩[2-5]，表现为紫红色肿块，超出切口边缘浸润性生长、持续性增生，高出正常皮肤，质地硬，弹性差，伴痛痒，严重者影响穿鞋行走，但发生原因不清楚。我们观察到术后发生瘢痕疙瘩的患儿存在并连足趾肥大的现象。为分析术前并连足趾肥大与术后足趾瘢痕疙瘩发生的相关性，同时也分析其他可能的因素，因此回顾性分析了我科近5年来的并趾患儿资料，探讨并趾分离术后瘢痕疙瘩的发生与足趾形态即有无肥大、并连程度、手术方式以及伤口愈合等情况的相关性，寻找并趾术后瘢痕疙瘩发生的可能原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：2011年1月至2016年1月于我科行并趾分离手术的并趾患儿；排除标准：巨趾、裂足畸形、环束带综合征、Apert综合征等畸形。符合纳入标准的共253例（638趾），其中2趾并连230例（46例为双侧2趾并连），3趾并连23例（13例为双侧3趾并趾，双侧中10例仅行2趾分离；10例为单侧3趾并趾，单侧中2例仅行2趾分离），154例并趾伴多趾（15例为双侧）；男 145 例（369 趾），女 108 例（269 趾）；年龄 0.5～10 岁。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

调查并趾患儿术前足趾形态 （是否有足趾肥大）、并连程度（完全性、不完全性）、手术方式（是否植皮、切口类型、切口张力）、术后切口愈合情况（一期愈合、延迟愈合）和瘢痕情况（供皮区与植皮区有无瘢痕疙瘩）。利用SPSS 22.0软件，采用χ2检验及Fisher精确检验法，分析术前足趾形态、并连程度、手术方式、术后切口愈合情况与术后瘢痕疙瘩发生的相关性，并由此讨论并趾分离术后发生瘢痕疙瘩的可能原因。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 足趾形态即有无足趾肥大的判断方法

以双侧同一足趾的图像资料进行比较 （图1）。包括①趾宽：足趾末节最宽距离；②趾长：跖趾横纹至趾尖距离；③趾甲宽度：甲板最宽处。

图1 与健侧对比Fig.1 Comparison with the normal side by preoperative photo

以双侧足X线片进行比较（图2）。包括①趾宽：足趾末节胫腓侧软组织影之间的直线距离；②趾长：跖骨远端至趾尖软组织影顶端的距离。

图2 与健侧X线片对比Fig.2 Comparison with the normal side by preoperative X-ray film

只要上述测量指标中有一项患侧大于健侧，即为足趾肥大畸形。

仅有单侧足部图像资料患儿，可与邻近足趾比较（图3）。从胫侧到腓侧，若腓侧趾大于相邻胫侧趾诊断为足趾肥大，例如第3趾足趾长、宽或趾甲宽度大于第2趾视为足趾肥大。

图3 与相邻足趾比较Fig.3 Comparison with the adjacent digit

2 结果

8例术前并连足趾肥大，245例术前足趾形态正常；120例为完全性并趾，133例为不完全性并趾；82例有植皮，供皮区均无瘢痕疙瘩发生，171例未植皮，其中154例为并趾伴多趾；所有病例手术均为非直线切口，无张力缝合；4例术后愈合过程中出现切口感染，植皮浅表坏死，伤口延期愈合。

术后发生瘢痕疙瘩的共8例，均为且仅为伴有术前足趾肥大畸形者，均完全性并趾，术中均予植皮。统计表明：①并趾肥大的患儿术后瘢痕疙瘩的发生率（100%），显著高于（P＜0.05）足趾未肥大患儿（0%）；②完全性并趾患儿术后瘢痕疙瘩的发生率（6.7%），高于不完全性患儿（0%），差异明显（P＜0.05）；③术中植皮的患儿，其瘢痕疙瘩发生率（9.8%）明显高于未植皮患儿（0%），组间差异明显（P＜0.05）；④切口一期愈合与延迟愈合之间无显著差异（P＞0.05）。

3 典型病例

患者，女，6月龄。术前左足2、3趾完全并连伴足趾肥大，手术分离并趾，采用双翼皮瓣成形趾璞，同时关闭足趾侧方创面，第3趾植皮，第2趾未植皮，伤口一期愈合。术后1个月时出现瘢痕疙瘩，未处理，术后3个月时，瘢痕疙瘩趋于严重。给予确炎舒松注射治疗2次，弹力绷带持续加压治疗。术后5个月时，瘢痕疙瘩好转（图4）。

图4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

患者，男，6月龄。术前右足2、3、4趾完全并连，伴末节骨并连，足趾明显肥大，行2、3趾并趾分离术，两趾均植皮，伤口一期愈合。术后1个月开始出现瘢痕疙瘩，未处理；术后7月时，瘢痕疙瘩严重，行右足2、3趾瘢痕切除并全厚植皮和右足3、4趾并趾分离并全厚植皮术。第2次术后1月时，于外院行4次放射性同位素敷贴治疗及抗瘢痕药物治疗。第2次术后2年时，第2趾瘢痕疙瘩已萎缩，第3、4趾仍有瘢痕疙瘩（图5）。

图5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

4 讨论

瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后，以胶原过度沉积、超出最初损伤边缘呈浸润性生长、具有持续性强大增生力为特点的真皮纤维化疾病。与增生性瘢痕相比，瘢痕疙瘩隆起程度更重，其病变范围会超过原切口、原形态，呈肿瘤样侵犯。瘢痕疙瘩的发病机制尚不明确，或与遗传机制、成纤维细胞功能、生物活性因子、胶原代谢、瘢痕体质、切口张力等相关[6-8]。

瘢痕疙瘩常见于前胸、肩部、耳垂、上臂、面颊等部位，而并趾分离术后发生的瘢痕疙瘩则较罕见[9-13]。Muzaffar等[11]对681例先天性并指（趾）分离术的患者进行了回顾性分析，其中8例在分离术后于切口处发生瘢痕疙瘩，其中有7例伴不同程度的指（趾）肥大畸形或其他导致指 （趾）肥大畸形的综合征，1例不伴有指（趾）肥大畸形；另外，有2例伴有指（趾）肥大畸形的患者术后切口瘢痕正常，未发生瘢痕疙瘩。也有报道指出，并指（趾）分离术后未见切口发生瘢痕疙瘩[14-15]。因此，并指（趾）患者术后出现瘢痕疙瘩的机制仍不清楚，与指（趾）肥大畸形及一些伴有指（趾）肥大畸形的综合征密切相关，而与巨指（趾）无关。

本研究发现，并趾分离术后发生的瘢痕疙瘩，与术前并连足趾的形态，即足趾肥大，存在高度相关性，与Muzaffar等[11]的研究结果一致。本组中，8例术后发生瘢痕疙瘩的患儿，均存在术前足趾肥大畸形，而术前足趾未见肥大者均未发生瘢痕疙瘩。本组中的足趾肥大表现轻微，有的仅表现为趾甲略宽于健侧，或趾体较正常足趾略饱满，加之并连在一起不易察觉，术前常被忽略，需结合术前图片资料，仔细对比测量才能判断，但分离后则较为明显。但这种轻微肥大，尚不能被诊断为巨趾[14-16]。我院同期收治的3例真性巨趾伴并趾患儿，均表现为并连足趾显著肥大、增长、上翘、足底增厚和足掌增宽。行并趾分离，趾体缩小或截趾矫形术，术后3个月时伤口有轻度瘢痕增生，未超过原切口，未予处理，术后半年瘢痕均能自行变白变软，无瘢痕疙瘩的发生，提示真性巨趾伴并趾患者，其术后并不发生瘢痕疙瘩。这种容易导致术后发生瘢痕疙瘩的足趾肥大不同于巨趾的表现，但如何量化这种足趾肥大和巨趾之间的界限，尚无文献报道，术前只能从足趾增大的严重程度上来区别。巨趾症足趾增大程度重，趾腹侧明显，导致足趾上翘，通常足底增厚增宽，X线片可见趾骨甚至跖骨骨骼增粗增长，术中可发现皮下病理性脂肪增生或神经增粗、脂肪浸润；而足趾肥大，其程度很轻微，足趾不上翘，不会导致骨骼增粗，手术中也不见病理性脂肪增生或神经增粗、脂肪浸润现象。

对术后发生瘢痕疙瘩的8例患者资料进行分析发现，并趾术后发生的瘢痕疙瘩不仅与术前伴有的足趾肥大高度相关，且术前足趾肥大越明显，术后瘢痕疙瘩发生的时间越早、程度越重。但因为总例数太少，尚不能明确两者间是否存在正相关。同时，在出现瘢痕疙瘩的早期，采取瘢痕组织内药物注射、弹力绷带、弹力袜持续加压等综合抗瘢痕处理，能够减轻瘢痕疙瘩的程度，长期持续加压可使瘢痕疙瘩萎缩，但需要较长的时间，甚至数年后瘢痕疙瘩尚不能完全萎缩[17-18]。

本研究还发现，并趾分离术后瘢痕疙瘩的发生与并连程度、是否植皮存在相关性。完全性并趾、有植皮者，术后更易发生瘢痕疙瘩。发生瘢痕疙瘩的8例均为完全性并趾，有2例还伴有末节骨并连，不完全性并趾无一例术后发生瘢痕疙瘩。但120例完全性并趾中仅有8例术后发生瘢痕疙瘩，提示完全性并趾较不完全性并趾术后更易发生瘢痕疙瘩，但不是绝对出现。发生瘢痕疙瘩的8例并趾均有植皮，但共有82例并趾植皮，提示有植皮的并趾更易发生瘢痕疙瘩，但也不是绝对出现。值得一提的是，本组病例中，4、5趾并趾伴小趾多趾的病例，无论完全性还是不完全性并连，无论是否植皮，均无瘢痕疙瘩发生。且本组所有植皮病例，其供皮区（包括腹股沟、内踝、足心）均未出现瘢痕疙瘩，提示并趾分离术后出现的瘢痕疙瘩并非全身体质因素所致，而是患趾局部的异常造成，与瘢痕体质无关。

尽管统计学分析提示并趾分离术后瘢痕疙瘩的发生与植皮有相关性，但植皮后出现瘢痕疙瘩的病例均为并连紧张的完全性并趾，为关闭创面不得不植皮。回顾性分析中，1例并趾术后发生瘢痕疙瘩的患儿，为多保留皮肤，采取一侧趾不植皮另一侧趾植皮的手术方式，而未植皮的足趾同样瘢痕疙瘩明显。因此，植皮与并趾术后瘢痕疙瘩发生的相关性并不确切，可能与此类伴足趾肥大的并趾均为完全性并趾而不得不植皮有关。

以往的研究还认为瘢痕疙瘩与切口类型、切口张力是有关联的[7]。但本组病例中，所有并趾分离术均采取切口无张力、避免直线切口的手术方式，可以排除上述因素的影响。

综上所述，本研究通过回顾性分析术前并连足趾形态、并连程度、手术方式、术后切口愈合等情况，与并趾术后瘢痕疙瘩发生的相关性，认为并趾分离术后瘢痕疙瘩的发生，与术前足趾肥大具有高度相关性，并连足趾肥大可能是导致术后发生瘢痕疙瘩的主要原因。此外，完全性并趾和术中植皮的患儿更易发生瘢痕疙瘩。而全身体质、切口愈合情况与瘢痕疙瘩的发生没有明显相关性。该结论并未进行遗传机制、成纤维细胞功能、生物活性因子、胶原代谢、免疫等方面的研究，亦未找到并连足趾肥大导致术后瘢痕疙瘩发生的确切机制，尚需进一步研究。鉴于术前并连足趾肥大是并趾分离术后瘢痕疙瘩发生的高危因素，术前可通过评估并连足趾形态来预测术后发生瘢痕疙瘩的可能性。对于这类患儿，术前需要与家长进行充分沟通，使其明确瘢痕疙瘩发生的风险。但是，这种临床预测尚不够严谨，需进一步通过前瞻性实验来加以验证。

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A Retrospective Study on Keloid Formation after Syndactyly Release

ZHU Wei,TIAN Xiaofei,CHEN Wei.Department of Burns and Plastic Surgery,Children's Hospital of Chongqing Medical University,Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,China International Science and Technology Cooperation Base Child Development and Critical Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing 400014,China.Corresponding author:TIAN Xiaofei(E-mail:txf0702@sina.com).

Objective To explore the causes of keloid after syndactyly release by analyzing the correlation of preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing with postoperative keloid.Methods From January 2011 to January 2016,253 children with syndactyly release were retrospectively reviewed to investigate the preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing and postoperative keloid.SPSS 22.0 software was used for the statistical analysis of the relationship of preoperative toe forms,the degree of joining,surgical procedure,postoperative incision healing with postoperative keloid.Results Eight children occurred keloid after syndactyly release.These patients all had pachydactyly,complete syndactyly,and all of them

skin-grafting.After operation,the difference between groups was statistically significant in pachydactyly,the degree of joining and skin-grafting (P＜0.05).There was no statistical significant difference between groups in wound healing(P＞0.05).Conclusion There is highly correlation between pachydactyly and keloid formation after syndactyly release,pachydactyly may be the main cause of keloid formation after syndactyly release.Meanwhile,there are relevance on complete syndactyly and skin-grafting.

Syndactyly; Keloid;Pachydactyly; Retrospective study

R619+.6

A

1673－0364（2017）05－0259－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.006

400014 重庆市 重庆医科大学附属儿童医院烧伤整形科；儿童发育疾病研究教育部重点实验室；儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地；儿科学重庆市重点实验室。

田晓菲（E-mail：txf0702@sina.com）。

2017年8月29日；

2017年9月16日）