精准控制糖尿病，“五驾马车”再升级

李雯妮　刘建平

糖尿病为影响人类健康的严重慢性病之一，一旦诊断明确，它将伴随该患者的一生。随着时间的推移、病情的变化，诱发多种糖尿病并发症的发生和发展，如眼睛失明、糖尿病肾病、尿毒症、糖尿病微血管病变及心脑血管疾病等。北京协和医院内分泌科向红丁教授最早提出的糖尿病防治“五驾马车”理论已经在糖尿病防治的领域里奔驰了十几年，很多人对这套理论都有一定的理解和心得。这“五驾马车”具体是指糖尿病教育、血糖监测、饮食治疗、运动治疗、药物治疗；其核心内容就是通过这几方面的协同配合，达到血糖的良好控制，实现糖化血红蛋白的达标，减少糖尿病的危害，让越来越多的糖尿病患者了解到，如何科学认识糖尿病、怎样正确对待糖尿病。这些内容看起来似乎很简单、平淡无奇，执行的方式也是耳熟能详，但是，对于糖尿病患者来说，要真正、长期坚持做到确实很不容易。

然而，旧版“五驾马车”的内容比较宽泛，很难对每一位糖尿病患者进行量身裁衣式的治疗方案制定，也就不能根据实际情况满足糖尿病患者的个体化需求。人类在征服糖尿病的这场战争中，可谓是任重而道远。仅仅是降糖，对于糖尿病患者来说是远远不够的。2016版《中国2型糖尿病防治指南》就对糖尿病的综合控制目标进行了细化和调整，中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授将此总结为新的“五驾马车”，即为：控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗。新“五驾马车”理论的提出，是对老“五驾马车”的补充和完善，对于控制糖尿病，防治心脑血管疾病具有更加全面的指导意义，也是对于糖尿病防治的个体化治疗的细化，真正做到对每一位糖尿病患者进行全面考量，综合治理。接下来简单介绍一下新的“五驾马车”内容。

血糖管理

2型糖尿病患者血糖控制的好坏，主要决定了糖尿病微血管并发症的发生发展。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理提出了个体化的目标：糖化血红蛋白小于7%，年轻没有并发症的患者，尽量在6%以内，老年人、病史较长、有低血糖风险，已经有心脑血管疾病的患者，可以放宽标准到8%，甚至8.5%。糖化血红蛋白也是临床决定是否需要治疗或调整治疗方案的重要依据。一般情况下，可将糖化血红蛋白≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。

控制血压

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，我国门诊就诊的2型糖尿病患者中，约30%伴有高血压。糖尿病与高血压的并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，《中国2型糖尿病防治指南》的建议比以往更加宽松，并体现了个体化定制：建议糖尿病患者血压控制应该在140/80毫米汞柱以下，有糖尿病肾病的患者最好在130/ 80毫米汞柱以下，老年人可以适当放宽到150/90毫米汞柱。

控制胆固醇

2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是三酰甘油升高、总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低。血脂中，低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇，对动脉粥样硬化起着最坏的作用，因此，控制血脂紊乱，最重要的就是要控制低密度脂蛋白胆固醇水平。保持健康生活方式是维持健康血脂水平、控制血脂紊乱的重要措施，主要包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加欧米伽-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入，减轻体重，增加体力活动。《中国2型糖尿病防治指南》明确指出，所有糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，都应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。

控制体重

肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖不仅与2型糖尿病有关，而且还是许多慢性病的源头，如打鼾、高血压、冠心病、脑卒中、乳腺癌、大肠癌等。《中国2型糖尿病防治指南》建议糖尿病患者努力将体重指数控制在22～24.9千克/米2的范围内。对于肥胖的糖尿病患者来说，控制体重最重要的还是通过饮食和运动来实现，即管住嘴、迈开腿。

抗血小板治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。《中国2型糖尿病防治指南》指出，有心血管疾病病史的糖尿病患者、高危心血管风险（10年心血管风险>10%）的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施。如果患者对阿司匹林过敏、不能耐受，或者有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者、痛风，可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗；发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗1年。

总结来说，升级版的新“五驾马车”的目的是全面预防并发症，综合控制糖尿病，以期为糖尿病患者提供更多有效的帮助。

（刘建平主任每周一上午在浦建路临沂北路仁济医院9号楼三楼有特需门诊，周二上午在江月路2000号仁济医院南院有专家门诊，周四上午在山东中路145号仁济医院西院4号楼四楼有特需门诊）

向红丁教授和防治糖尿病的“五驾马车”

早在上世纪中期，美国有一位叫焦斯林的著名糖尿病专家，在他编写的《糖尿病手册》中，把糖尿病的治疗比作是“驾驭一辆三匹马的战车”，这三匹战马分别是饮食治疗、胰岛素治疗（当时还没有口服降糖药）和运动治疗，精辟地提出了糖尿病的综合治疗原则。根据中国自己的实践经验，1995年，向红丁教授在国内首次提出了糖尿病“五驾马车”的治疗原则，这恰恰与1995年和2000年国际糖尿病联盟对糖尿病提出的“一个人耍五个小球”的比喻不谋而合。“五驾马车”提出糖尿病的治療原则应该包括以下五条。

1.糖尿病的教育与心理治疗。其主要目的是让糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理糖尿病。

2.糖尿病饮食治疗。使糖尿病患者做到合理用餐，给糖尿病的其他治疗手段奠定基础。

3.运动治疗。让患者长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平的正常和身体的健美。

4.糖尿病的药物治疗。在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药或胰岛素，并根据临床需要，服用降压、调脂、降黏及其他药物，使患者维持全面正常的状态。

5.糖尿病的病情监测。使患者定期得到血、尿各项指标，心电图以及眼底检查，以期仔细了解病情，指导治疗。

这些年，战斗在第一线的临床内分泌科的专家以及各健康科普类媒体，以“五驾马车”为指导，为广大糖尿病患者带去切实可行的防治糖尿病及其并发症的方案。

2017年9月4日，向红丁教授因积劳成疾，突发心脏病辞世，而他留下的“五驾马车”理论已深入人心。此次新“五驾马车”理论的提出，相信能让人们在防治糖尿病的道路上奔驰得更快、更好！endprint