腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较

别玉坤 冯以斌 杨成林

腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较

别玉坤 冯以斌 杨成林

目的比较腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术治疗肝血管瘤的临床效果。方法回顾性分析60例肝血管瘤患者的临床资料，其中31例在腹腔镜下行规则性肝切除术为A组，29例腹腔镜下行肝肿瘤剥除术为B组。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及复发率。结果A组手术时间、术中出血量、住院时间分别为(153.96±37.13)min、(440.08±110.03)ml、(9.03±2.01)d，B组分别为(92.06±27.44)min、(327.21±130.51)ml、(7.17±3.14)d，B组手术时间、术中出血量明显少于A组(P<0.05)。两组术后多数出现谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)一过性升高，同时A组出现1例胆漏，均未见切口感染、脂肪液化及死亡等情况发生，术后并发症比较无统计学意义(P>0.05)。两组术后随访(13.97±3.09)个月，A、B组复发率分别为6.5%、3.4%，两组比较无统计学意义(P>0.05)。结论治疗肝血管瘤倾向于选择腹腔镜下肝肿瘤剥除术，具有创伤小、恢复快、预后好的优点，但具体选择何种术式仍需根据肿瘤实际情况而定。

腹腔镜；规则性肝切除；肝肿瘤剥除术；肝血管瘤

肝血管瘤为良性肿瘤，在临床上较为常见，发病率在0.4%～20.0%，女性多于男性，最常见的常见病理类型为海绵状血管瘤[1]。肝血管瘤的治疗首选手术切除，包括肝切除术和血管瘤剥除术。近些年随着微创技术的发展，腹腔镜技术为该病的诊治开辟了新的领域，但腹腔镜下肝脏切除术的复杂度、风险度仍很大，特别是对于位置特殊、体积较大、贴近肝内大血管的肿瘤，出于安全性考虑现阶段主要针对的是肝脏表面单发血管瘤[2]。选择何种术式直接影响手术的难易程度及患者的预后，本研究以回顾性分析的方式对腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术的临床价值作了比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月至2015年6月我院收治的60例肝血管瘤患者，病理诊断均为肝海绵状血管瘤，肿瘤直径(6.09±1.66)cm，肝功能Child-Pugh分级均A级，其中31例腹腔镜下行规则性肝切除术，男性9例，女性22例；年龄32～63岁，平均(45.1±7.0)岁，肿瘤位置Ⅱ、Ⅲ段。29例腹腔镜下行肝肿瘤剥除术，男性5例，女性24例；年龄36～60岁，平均(44.9±5.9)岁，肿瘤位置15例Ⅴ段，Ⅵ段10例，4例Ⅶ、 Ⅷ段。两种的年龄、性别无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

患者气管插管全身麻醉，仰卧位，于脐部下1 cm长弧形切口，建立人工气腹(12～15 mm Hg)，置入30°腔镜用以探查和引导，建立主操作孔和副操作孔，分别在左、右锁骨中线肋缘下各置入5 mm trocar，平脐处置入10 mm trocar。

肝血管瘤剥除术：根据实际情况采取第一肝门入肝血流阻断法或半肝血流阻断法，用电刀沿肿瘤的包膜进行剥离，剥离时尽量偏向正常肝组织，完整地将血管瘤切除，避免误入瘤体增加出血，血管分支用血管夹或钛夹夹闭，缝合断面肝实质，若无出血也不必缝合。

规则性肝切除术：采用左外叶切除或部分切除术，均为解剖性肝切除法，完全离断肝组织，妥善止血，对肝断面较粗血管进行腔镜下缝扎或钛夹夹闭，肝创面出血点进行缝扎或电凝止血，采用水平褥式缝合对拢肝断面。切下的肝组织放入标本袋，剪碎后由脐部切口取出。常规放置引流管，结束手术。

1.3 观察指标

①记录手术时间、术中出血量及住院时间；②术后并发症；③术后随访复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

B组手术时间、术中出血量明显少于A组(P<0.05)，住院时间比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后肝功恢复时间及住院时间比较

2.2 术后并发症分析

A组术后21例出现谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)一过性升高，平均(4.74±2.27)d恢复正常；1例胆漏。B组术后17例出现ALT、AST一过性升高，平均(4.16±2.09)d恢复正常。两组均未见切口感染、脂肪液化及死亡等情况发生，两组比较无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后随访情况

术后随访(13.97±3.09)个月，A、B组分别有2例、1例复发，复发率分别为6.5%、3.4%，两组比较无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

很多时候，人们总片面地认为肝血管瘤的体积会不断增大，危险时可能破裂出血，从而积极寻求手术治疗。但事实上多数肝血管瘤生长缓慢，比较稳定，仅少数需外科治疗。目前业内基本赞同肿瘤直径≤5 cm且症状不明显的患者无需任何治疗[3]。肝血管瘤的治疗方法有很多，血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术已成过去时，目前首选外科手术，包括肝切除术与血管瘤剥除术，其它还有射频消融、肝动脉介入栓塞、药物治疗等方法。

肝血管瘤剥除术的机理主要是因肝血管瘤的生长会对正常肝组织、血管及胆管造成挤压作用，从而会形成疏松间隙，而沿着这一间隙进行剥离能够完整地将血管瘤摘除。相对于肝切除术来说，减少了对正常肝组织的损伤，某些情况下甚至不必采取肝血流阻断法，减低术中出血和术后并发症。许多报道认为，肝切除术对复杂的肝血管瘤具有不小的风险，死亡率可达到 1% ～4%，而血管瘤剥除术的术时短，术中出血少，并发症少，安全性比肝切除术提高[4-5]。

近几年随着腹腔镜肝脏手术的发展，腹腔镜下第一肝门半肝阻断技术及第二肝门静脉解剖阻断技术成熟，同时由于肝血管瘤多凸出肝表面，所以肝血管瘤腹腔镜诊治的可靠性与安全性得到一定保证。掌握肝门阻断技术，腹腔镜肝血管瘤手术的开展是极有意义的。荟萃其它文献来看，肝血管瘤腹腔镜下手术的适应证包括以下几种情况：①直径>5 cm，肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；②Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤<8 cm，且未侵犯第一、二、三肝门；③术前诊断不明的凸出肝表面的肝占位性病变[6-7]。而禁忌证包括：①肿瘤累及第一、 二、 三肝门；②肝功能Child-Pugh 达B级以上或合并严重心肺疾病，对手术不耐受；③巨大血管瘤[8-9]。

本研究对位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊位置的肿瘤采取腹腔镜下血管瘤剥除术，对Ⅱ、Ⅲ段采取肝左外叶切除或部分切除，结果显示，血管瘤剥除术的手术时间和术中出血量明显少于肝切除术。众所周知，术中出血量密切关系着术后并发症及死亡的发生情况，所以是肝血管瘤手术切除中的重中之重便是控制出血，而血管瘤剥除术减少术中出血量显得极有意义。本组均为Child-Pugh分级A级，术中对肝门阻断的耐受时间可延长至40 min以上，所以术中不必反复开放阻断而增加出血。腔镜下规则性肝切除术与血管瘤剥离术之间没有绝对的优劣之分，具体选择哪种术式要根据肿瘤部位及其与血管的关系而定，肝切除术一般对病变局限于肝叶整个肝段或有恶性倾向的情况适用，血管瘤剥除术一般对病变位于肝脏周边、远离肝内大血管的情况适用[10]。本研究的体会是对于Ⅱ、Ⅲ段以外的血管瘤更倾向于腹腔镜下肝肿瘤剥除术，该术式简单安全，可使正常肝组织保留更多，减少术中出血及胆漏发生，具有创伤小、恢复快、预后好的优点。

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ComparativeStudyofClinicalEfficacyofLaparoscopicHepatectomyandHemangiomaEnucleationforHepaticHemangioma

BIEYukun,FENGYibin,YANGChenglin.

AnkangCentralHospital,Ankang,725000

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic hepatectomy and hemangioma enucleation in the treatment of hepatic hemangioma.MethodsThe clinical data of 60 patients with hepatic hemangioma were analyzed retrospectively,31 cases underwent laparoscopic hepatectomy were group A,and 29 cases underwent hemangioma enucleation were group B.The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative complications and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay of group A were (153.96±37.13) min,(440.08±110.03) ml and (9.03±2.01) d,and of group B were (92.06±27.44) min,(327.21±130.51) ml and (7.17±3.14) d,and the operation time and blood loss of group B were significantly less than those of group A (P<0.05).The alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were transient increasing of majority of the 2 groups after operation,and there was 1 cases of bile leakage of the group A,and no incision infection,fat liquefaction and death occurred,there were no significant difference in postoperative complications (P>0.05).The 2 groups were followed up for (13.97±3.09) months,the recurrence rate of group A and group B were 6.5% and 3.4%,there were no significant difference (P>0.05).ConclusionTreatment of hepatic hemangioma tends to select laparoscopic liver tumor resection,which has the advantages of small trauma,quick recovery and good prognosis,however,the specific choice of surgical approach should be based on the actual situation of the tumor.

Laparoscopic;Hepatectomy;Hemangioma enucleation;Hepatic hemangioma

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1993～1995)

725000 陕西省安康市中心医院

杨成林

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.024

R735.7

A

1001-5930(2017)12-1993-03

2017-04-06

2017-11-09)

(编辑：吴小红)