腹主动脉旁淋巴结切除术在子宫内膜癌开腹手术治疗中的应用价值

黄 瑜

腹主动脉旁淋巴结切除术在子宫内膜癌开腹手术治疗中的应用价值

黄 瑜

目的探讨腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌开腹手术治疗中的临床意义。方法选择接受手术治疗并经病理确诊为子宫内膜癌的患者172例，根据术中是否进行腹主动脉旁淋巴结清扫将入选患者分为观察组109例和对照组63例。 观察2组患者围手术期相关指标指标。随访3年，观察2组患者的生存、复发情况及并发症的情况。结果观察组患者手术时间和住院时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组患者的生存率和死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的复发率低于对照组(P<0.05)，其中病理分级为G2和G3期的观察组患者术后复发率显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者术后发生淋巴囊肿、下肢淋巴水肿和肠梗阻的概率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论子宫内膜癌手术治疗中行腹主动脉旁淋巴结清扫能有效降低患者术后复发率，但是增加了术后淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的发生率，临床推行过程中应充分评估患者的自身情况。

子宫内膜癌；腹主动脉旁淋巴结；盆腔淋巴结；复发

子宫内膜癌是女性常见恶性肿瘤之一，近年来呈现逐年上升的趋势。由于子宫内膜癌最常见的临床表现为月经异常，因此大多数患者在早期即可被诊断，研究显示早期子宫内膜癌预后良好，生存率可达到90%，而晚期子宫内膜癌的预后较差，5年生存率在30%左右[1]。淋巴结转移是子宫内膜癌主要的转移途径，传统的子宫内膜癌手术治疗包括子宫体、双侧附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结系统清扫。然而近年来，国内外部分研究对于子宫内膜癌手术中是否应该进行淋巴结清扫及清扫范围提出不同的看法，尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫的意见最为突出。本研究通过分析近5年来我院治疗的子宫内膜癌患者的临床资料，探讨腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌治疗中的临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2013年5月在我院接受手术治疗并经病理确诊为子宫内膜癌的患者172例为研究对象。根据术中是否进行腹主动脉旁淋巴结清扫将入选患者分为观察组109例和对照组63例。观察组年龄32～72岁，平均年龄54.6岁；病理类型：子宫内膜样腺癌63例，管状腺癌14例，棘腺癌10例，鳞腺癌8例，浆液性腺癌6例，透明细胞癌8例；病理分级G1期18例，G2期69例，G3期22例；合并高血压26例，糖尿病15例，肥胖47例。对照组年龄40～74岁，平均年龄56.1岁；病理类型：子宫内膜样腺癌40例，管状腺癌9例，棘腺癌5例，鳞腺癌3例，浆液性腺癌4例，透明细胞癌2例；病理分级G1期10例，G2期42例，G3期11例；合并高血压16例，糖尿病12例，肥胖32例。2组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均接受开腹手术方案，患者取仰卧位，腹部正中向左绕脐做一长20～25 cm切口，进入腹腔，闭合输卵管狭，切断圆韧带，骨盆漏斗韧带，留取腹腔冲洗液。打开阔韧带前后叶，分离子宫疏松结缔组织，切开膀胱反折腹膜，下推膀胱达到子宫颈外口，切断子宫动静脉后切断两侧主骶韧带，然后环切阴道穹隆(或切除阴道3～4 cm)。依次清扫髂总、髂外、腹股沟、髂内、闭孔组淋巴结，观察组在此基础上清扫腹主动脉旁淋巴结至肾静脉水平。

1.3 观察指标

观察2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间等指标。随访3年，观察2组患者的生存、复发情况及血管或神经损伤、输尿管或肠管损伤、淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉血栓等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS22.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较

观察组患者手术时间和住院时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期指标比较

2.2 2组患者生存和复发情况比较

观察组患者的生存率和死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中病理分级为G2和G3期的观察组患者术后复发率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者生存、复发、不同病理分级患者术后复发率比较(例，%)

2.3 2组患者术后并发症比较

观察组患者术后发生淋巴囊肿、下肢淋巴水肿和肠梗阻的概率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较(例，%)

3 讨论

子宫内膜癌是女性常见恶性肿瘤，报道显示，经济发达地区的子宫内膜癌患者已居妇科恶性肿瘤首位。多数子宫内膜癌患者早期即表现为阴道异常流血等典型症状，所以子宫内膜癌的早期诊断较为容易。国内外多数研究数据显示，国际妇产科联盟2009年手术病理分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者约占73%[2]。早期子宫内膜癌预后良好，5年生存率可达90%以上，但是晚期子宫内膜癌的5年生存率降至50%以下。

淋巴道转移是子宫内膜癌的主要转移方式，也是术后子宫内膜癌复发的主要因素之一。对于Ⅰ期子宫内膜癌，美国国立综合癌症网络指南建议行子宫全切+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫，若存在危险因素者，加行腹主动脉旁淋巴结清扫。但是，部分研究显示对于Ⅰ期子宫内膜癌，是否进行淋巴结清扫对患者的生存率无显著影响，而且会增加患者术后并发症的发生率[3]。但是也有研究显示淋巴结清扫能够提高Ⅰb期以上患者的病理分期及改善此部分患者的生存率[4]。多数研究显示对于淋巴结转移低风险的患者可以不进行淋巴清扫，但是目前对低风险的定义尚未形成统一标准，梅奥诊所对淋巴结转移低风险标准为病理分级G1或G2、肌层浸润<1/2及肿瘤直径≤2 cm。本研究中病理分级为G1的子宫内膜癌患者，进行腹主动脉旁淋巴结清扫对患者的3年复发率无显著影响，但是对于病理分级为G2和G3的患者来说，清扫腹主动脉旁淋巴结则可显著降低患者3年复发率。

目前，争议集中于是否应该进行腹主动脉旁淋巴结清扫。研究结果显示，行腹主动脉旁淋巴结清扫的患者5年总生存率显著高于仅行盆腔淋巴结清扫的患者[5]，May等[6]结果同样显示了这一结果，还显示了仅行盆腔淋巴结清扫的患者术后进行辅助化疗的比例显著高于同时行腹主动脉旁淋巴结清扫的患者。本研究中，行腹主动脉旁淋巴结清扫对患者的3生存率与仅行盆腔淋巴结清扫患者的3年生存率无显著差异，分析原因，我们认为，本组病例随访时间短，长期生存率尚无统计，且仅行盆腔淋巴结清扫术患者3年复发率显著高于行腹主动脉旁淋巴结清扫术的患者，可以在一定程度上预见行腹主动脉旁淋巴结清扫术的患者长期生存率会较行盆腔淋巴结清扫术的患者高。

手术治疗子宫内膜癌中淋巴结切除会增加术后的并发症，尤其是淋巴囊肿、下肢淋巴水肿和下肢静脉血栓的发生率会明显增加。May等[7]的荟萃分析结果显示，切除淋巴结的患者手术相关的全身并发症明显增加，尤其是淋巴水肿和淋巴囊肿的发生率明显增加。本研究中，2组患者的主要并发症同样为淋巴囊肿和下肢淋巴水肿，且行腹主动脉旁淋巴结清扫的患者其淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的发生率明显高于仅行盆腔淋巴结清扫术的患者，其原因为淋巴结切除后引起了淋巴回流障碍，从而导致下肢淋巴水肿。同时，腹主动脉旁淋巴结的切除增加了患者肠梗阻的发生率[8]。可见，由于手术相关并发症的发生率高，行腹主动脉旁淋巴结的切除术的患者术后生活质量不及仅行盆腔淋巴结清扫术的患者。

综上所述，子宫内膜癌手术治疗中行腹主动脉旁淋巴结清扫能有效降低患者术后复发率，但是增加了术后淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的发生率，临床推行过程中应充分评估患者的自身情况。

[1] De Wilde RL，Rafe A，Hermann A.Can a lymphadenectomy be avoided in early-stage endometrial adenocarcinoma?〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2014，292(5)：973-978.

[2] Wang ZQ，Wang JL，Shen DH，et al.Should all endometrioid uterine cancer patients undergo systemic lymphadenectomy?〔J〕.Eur J Surg Oncol，2013，39(4)：344-349.

[3] ASTEC study group，Kitchener H，Swart AM，et al.Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer(MRC ASTEC trial)：a randomised study〔J〕.Lancet，2009，373(9658)：125-136.

[4] Huang CY，Ho CM，Chen YL，et al.Impact of lymphadenectomy in uterine endometrioid carcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2013，39(4)：350-357.

[5] Courtney-Brooks M，Scalici JM，Tellawi AR，et al.Para-aortic lymph node dissection for women with endometrial adenocarcinoma and intermeiate to hihg-risk tumors：does it improve survival?〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2014，24(1)：91-96.

[6] May T，Shoni M，Vitonis AF，et al.The role of para-aortic l-ymphadenectomy in the surgical staging of women with intermediate and high-risk endometrial adenocarcinomas〔J〕.Int J Surg Oncol，2013，2013：858916.

[7] May K，Bryant A，Dicknson HO，et al.Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2010，65(1)：CD007585.

[8] Todo Y，Sakuragi N.Systematic lymphadenectomy in endometrial cancer〔J〕.J Obstet Gynaecol Res，2013，39(2)：471-477.

ApplicationValueofAbdominalAorticLymphNodeDissectionintheTreatmentofEndometrialCancer

HUANGYu.

People'sHospitalofCaidianDistrict，Wuhan，430100

ObjectiveTo explore the clinical significance of abdominal aortic lymph node dissection in the treatment of endometrial surgery.Methods172 patients who underwent surgical treatment and were diagnosed with endometrial carcinoma were divided into the observation group (n=109) and the control group (n=63) according to whether the abdominal aortic lymph node dissection was performed.Observed the perioperative related indicators of the 2 groups.After 3 years of follow-up， observed the survival，recurrence and complications of the 2 groups.ResultsThe operation time and length of stay in the observation group were higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of survival rate and mortality in the observation group and the control group was not statistically significant (P<0.05)，the recurrence rate of the observation group was lower than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The recurrence rate of the control group was significantly lower than observation group in the of pathological G2and G3grading，there was statistical significant differences (P<0.05).In the observation group，the probability of postoperative lymphatic cyst，lower extremity lymph edema and intestinal obstruction was higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSurgical treatment of endometrial cancer underwent paraaortic lymph node dissection can effectively reduce the recurrence rate of patients after surgery，but increased postoperative lymphatic cyst and lower limb lymphedema incidence，we should assess the patient's own situation in the process of implementation in clinical.

Endometrial carcinoma;Abdominal aortic lymph nodes;Pelvic lymph nodes;Recurrence

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2074～2076)

430100 湖北省武汉市蔡甸区人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.049

R737.33

A

1001-5930(2017)12-2074-03

2016-10-09

2017-03-27)

(编辑：甘艳)