改良2.5 mm辅助切口MSICS术对白内障患者手术性散光及角膜内皮细胞的影响

改良2.5 mm辅助切口MSICS术对白内障患者手术性散光及角膜内皮细胞的影响

王乾刘新

目的探讨改良2.5 mm辅助切口手法无缝线小切口非超声乳化白内障手术(MSICS)对白内障患者手术性散光及角膜内皮细胞的影响。方法620例(780只眼)白内障患者依据随机数字表法将患者分为2组：观察组行改良2.5 mm辅助切口MSICS术，对照组行MSICS术，比较两组患者视力、手术形散光值、角膜内皮细胞变化。结果两组患者术后裸眼视力均显著改善(P<0.05)，但观察组改善程度优于对照组(P<0.05)；两组患者术后散光值均显著降低(P<0.05)，但观察组术后1周和2周的散光值显著低于对照组(P<0.05)；观察组角膜内皮密度计数损失率和角膜六角形细胞比例下降幅度显著低于对照组(P<0.05)；观察组术后不良反应率(15.9%)显著低于对照组(26.8%)(P<0.05)。结论改良2.5 mm辅助切口MSICS术能够有效预防白内障患者术后手术性散光发生，降低角膜内皮损伤，提高视觉质量，是白内障患者手术治疗的另一重要选择。

白内障；辅助切口；小切口非超声乳化白内障手术

据统计，全球约有400～500万盲人，其中46.1%的病患是由白内障引起[1]。目前，白内障临床治疗的主流技术为白内障超声乳化术(phacoemulsification，Phaco)，但其超声能量高、时间长、并发症多，容易引起患者角膜内皮细胞损伤从而影响术后视力恢复[2]。相对于Phaco术而言，随后发展出的手法无缝线小切口非超声乳化白内障手术(manual suture less small incision cataract surger,MSICS)[3]切口更小、具有自闭性、缝线少，具有术后恢复快、效果好等优势，是不能进行Phaco术患者的主要治疗方式，但该法容易引起手术性散光。因此，我院采用改良2.5 mm辅助切口MSICS术治疗白内障患者，观察其对白内障患者手术性散光和角膜内皮细胞的影响，以期改善MSICS术引起手术性散光的状况，为白内障患者治疗提供一种更佳的手术方式。现报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

选择我院于2011年1月至2015年1月期间收治的620例(780只眼)白内障患者作为研究对象，男性300例，女性320例，年龄45～77岁，平均年龄(63.4±5.7)岁。其中，460例患者为单眼患病(其中左眼290例，右眼170例)，160例为双眼患病，患者术前视力光感为0.25±0.03，晶状体核硬度(LOCSI)Ⅱ级340例，Ⅲ级230例，Ⅳ级50例。依据随机数字表法将患者分为2组：观察组310例(396眼)，行改良2.5 mm辅助切口MSICS术，对照组310例(384眼)，行MSICS术。两组患者基本资料(见表1)无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。本研究获得患者及其家属同意，签署知情同意书，并获得我院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄40～80岁；②角膜散光<1.5D；③晶状体核硬度(LOCSI)分级Ⅱ～Ⅳ级；④角膜内皮计数>1500细胞/mm2。排除标准：①术前术后检查由青光眼、角膜病、高度近视和视网膜疾病患者；②糖尿病史患者；③合并影响角膜内皮细胞功能功能的全身性疾病患者。

表1 两组患者基本资料比较

二、方法

1.手术方法：对照组患者行MSICS术，具体操作如下：散瞳，常规眼轮匝肌、球后及爱尔凯因表面麻醉，做患者眼睛上直肌的牵引线，其上方作穹隆为底结膜瓣，切反眉性的巩膜隧道，切口中心距角膜缘2 mm，外口横径在5.5～6.0 mm之间，在距透明角膜1.5 mm左右穿刺进入前房，内切口扩大至7～8 mm，呈漏斗状。注入黏弹剂，环形撕囊，伴水分层，转核至前房，注入黏弹剂，使得核近切口略微翘起，一手置虹膜复位器于核上方，另一手置晶状体套圈于核下方, 劈核，随后三明治法娩核，采用Simoce注吸器冲洗出残留皮质。注入黏弹剂，将后房型人工晶状体植入囊袋内。采用灌注液置换黏弹剂，待人工晶状体位置调节好后注水，切口自行闭合，上方球结膜下注射地塞米松2.0 mg，复位结膜瓣。术中如果出现后囊膜破裂，将人工晶状体植入到睫状沟中。观察组患者行改良2.5 mm辅助切口MSICS术，具体操作为：麻醉及主切口方法同对照组，在做上方巩膜隧道时勿切透角膜，但在颞侧的“优势手方向”。采用3.0 mm的角膜刀行双平面角膜缘隧道切口，内扣长度约为2.5 mm。然后切穿上方巩膜隧道，进入前房，与主切口的晶状体圈套器共同劈核和娩核，冲洗出残留皮质，调整晶状体位置。随后操作同对照组。

2.观察指标：①所有患者于术前、术后1周、术后2周和术后1个月采用视力表测定裸眼视力；②记录所有患者于术前、术后1周、术后2周和术后1个月时的手术性散光值；③分别于手术前后，采用SP2000 型非接触角膜内皮镜(日本ToPcon公司)测定角膜内皮细胞计数和角膜六角形细胞比例，计算手术前后角膜内皮密度计数损失率和角膜六角形细胞比例下降幅度。④记录患者术后1个月内并发症情况。

3.统计学处理：本研究的数据分析采用Spss19.0进行，采用x2检验比较计数资料，t检验比较计量资料，统计结果以P<0.05视为具有统计学差异。

结 果

一、两组患者手术前后视力比较

两组患者术后裸眼视力均显著改善(P<0.05)，但观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后视力比较

注：与术前比较，*P<0.05

二、两组患者手术前后散光值比较

两组患者术后散光值均显著降低(P<0.05)，但观察组术后1周和2周的散光值显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

三、两组患者手术前后角膜内皮细胞参数比较

观察组角膜内皮密度计数损失率和角膜六角形细胞比例下降幅度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者手术前后散光值比较

注：与术前比较，*P<0.05

表4 两组患者手术前后角膜内皮细胞参数比较

四、术后并发症

观察组术后出现虹膜损伤25只眼、后弹力膜损伤25只眼、角膜水肿13只眼，不良反应率为15.9%，对照组术后出现虹膜损伤25只眼、悬韧带损伤14只眼、后囊膜破裂14只眼、后弹力膜损伤24只眼、角膜水肿26只眼，不良反应率为26.8%，两组不良反应率差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

白内障手术导致的手术形散光和角膜内皮细胞损伤是白内障治疗不可避免的问题，与患者术后视觉质量密切相关，近年来更是受到医生及患者的关注和重视[4]。据报道[5]，它与手术切口长度、形态、位置、缝线性质、糖皮质激素应用和结缔组织增生有关，故有学者研究发现，改变切口位置[6]、设计更为精巧的劈核器械以减小切口长度[7]均能够预防手术形散光的发生。张建辉等[8]采用改良2.5 mm辅助切口非超声乳化白内障术治疗白内障患者，发现其能在一定程度上预防手术性散光的发生，但研究例数较少，且尚未考察其对白内障患者角膜内皮损伤的影响。基于此，本研究扩大样本量，采用改良2.5 mm辅助切口MSICS术治疗白内障患者，以期为白内障患者治疗提供一种更佳的手术方式。

参照文献[8-9]，本研究辅助切口为上方巩膜隧道切口，其窗口面积更加接近器械的横截面积，有助于前房稳定，降低并发症的发生。本研究中，两组白内障患者手术性散光值显著降低(P<0.05)，且观察组术后1周和2周的散光值显著低于对照组(P<0.05)，说明改良2.5 mm辅助切口MSICS术能够预防白内障患者术后散光的发生。分析认为，①辅助切口与主切口基本垂直，主切口使角膜散光发生逆规性的改变，辅助切口切口使其发生顺规性的改变，两个切口引起的散光基本中和[10]，且随着患者的痊愈，其组织弹性恢复，切口引起的手术性散光降低，故术后1个月时两组散光值基本一致；②辅助切口具有一定的分流作用[11]，其承担了大部分手术操作，主切口的承载负荷降低，有利于获得较好的眼底红光，可改善单一切口劈核时的器械拥挤，降低组织损伤，从而减轻主切口引起的散光。在角膜损伤方面，观察组角膜内皮密度计数损失率和角膜六角形细胞比例下降幅度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明改良2.5 mm辅助切口MSICS术能够在一定程度上降低角膜内皮细胞损伤。分析原因[12-13]，通常情况下，新增加辅助切口可能会加重角膜内皮的损害，但本研究新增辅助切口较小，且该辅助切口分流了一部分水流，降低了水流对角膜的冲伤，同时其承载了大部分手术负荷，主切口引起的角膜损伤降低，综合作用下，观察组角膜损伤降低。

另外，由于观察组患者手术性散光和角膜内皮损伤降低，故该组患者术后视力恢复更快，患者视觉质量更高[14]。通过改良小切口注吸残留皮质时，双切口角度互补，故不需更换角度穿刺注吸，手术操作简化，手术速度和进程加快，安全性提高，并发症发生率降低[15]。本组中，观察组不良反应率显著低于对照组(P<0.05)，证实了上述理论观点。

总之，改良2.5 mm辅助切口MSICS术治疗白内障患者，具有安全、有效和便捷的特点，能够有效减少白内障患者术后手术性散光发生，降低角膜内皮损伤，提高视觉质量，是白内障患者手术治疗的另一重要选择。

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Influenceofmodifiedauxiliary2.5mmincisionsurgeryconbinedMSICSsurgerytoastigmatismandcornealendothelialcellsincataractpatients

WangQian，LiuXin.

TheFirstHospitalofYulinOphthalmologyDepartment,Sanxi718000，China

ObjectiveTo investigate the influence of modified auxiliary 2.5 mm incision surgery for cataract surgery in patients MSICS astigmatism and corneal endothelial cells.Methods620 cases (780 eyes) in accordance with cataract patients randomly were divided into two groups: observation group underwent modified 2.5 mm auxiliary incision sutureless small incision non-phacoemulsification cataract surgery (MSICS) patients in the control group underwent surgery MSICS compared two groups of patients with visual acuity, astigmatism surgery shape values, changes in corneal endothelial cells.ResultsThe postoperative uncorrected visual acuity improved significantly (P<0.05), but the degree of improvement in the observation group than the control group (P<0.05); postoperative patients with astigmatism values were significantly lower (P<0.05), but observation group after 1 week and 2 weeks astigmatism values were significantly lower than the control group (P<0.05); the observation group corneal endothelium count density loss rate and corneal hexagonal cell ratio decline was significantly lower than the control group (P<0.05); postoperative adverse reaction rates observed (15.9%) was significantly lower than the control group (26.8%) (P<0.05).ConclusionThe modified 2.5 mm auxiliary incision MSICS cataract surgery can be effective in preventing the occurrence of postoperative astigmatism surgery, reduce corneal endothelial damage, improve the visual quality is another important option for patients with cataract surgery

Cataract;Auxiliary incision;Small incision non-phacoemulsification cataract surgery

[JClinOphthalmol,2017,25:434]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.017

718000 陕西省榆林市第一医院眼科

[临床眼科杂志，2017，25：434]

(收稿：2016-08-05)