晶状体悬韧带异常的白内障超声乳化手术疗效分析

晶状体悬韧带异常的白内障超声乳化手术疗效分析

邢刚

目的探讨超声乳化技术与传统的囊外摘除技术治疗晶状体悬韧带异常的白内障患者的安全性和效果。方法回顾分析2006年12月至2014年12月收治69例(69只眼)术前或术中发现有晶状体悬韧带异常的白内障患者，其中35只眼予超声乳化技术(phaco)为观察组，34只眼予囊外摘除技术(ECCE)为对照组，观察两组的术中术后出现并发症以及术后矫正视力提升≥2行者的情况。结果观察组35只眼术中发生并发症11.42%，术后并发症5.71%，术后矫正视力提升≥2行94.28%；对照组34只眼术中发生并发症26.47%，术后并发症17.65%，术后矫正视力提升≥2行82.35%。两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论对于存在有晶状体悬韧带异常的白内障患者，超声乳化手术的安全性及效果优于囊外摘除手术。

白内障；白内障超声乳化吸除术；悬韧带异常

白内障是常见的眼科致盲性眼病，随着白内障超声乳化技术在各个层面的普及，一般都能获得良好的治疗效果。在临床手术中我们会常常遇到一些特殊的白内障患者，此类患者术前发现或是手术当中初次发现有晶状体悬韧带的异常，过去我们一般通过囊外摘除白内障，常常会影响术后的疗效。近年来，我们在对患者进行充分评估后，优化超声乳化技术，最大限度的减少二次悬韧带的损伤，顺利完成白内障的超声乳化操作并植入人工晶状体，减少了后囊破裂和后囊膜混浊，使患者获得更好术后视力。与传统的囊外摘除病例对比，进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：收集我院2006年12月至2014年12月收治69例(69只眼)术前或术中发现有晶状体悬韧带异常的白内障患者，我们将近几年对此类白内障患者(35只眼)采取超声乳化技术(phacoemulsification,Phaco)为观察组，而过去我们对此类患者(34只眼)采取囊外摘除技术(extracapsular cataract extraction，ECCE)为对照组，对比两组的术中后囊破裂、悬韧带断裂以及术后出现后囊膜混浊需行激光破膜的并发症的发生率以及术后矫正视力提升≥2行者的情况进行回顾性治疗分析。ECCE组中男性18只眼，女性16只眼，右眼19只眼，左眼15只眼，年龄39～82岁，平均60.5岁；Phaco组中男性20只眼，女性15只眼，右眼23只眼，左眼12只眼，年龄34～85岁，平均59.5岁。ECCE组中老年性白内障12只眼，外伤性白内障10只眼，高度近视并发性白内障7只眼，玻璃体切除术后并发性白内障5只眼，术前视力光感～0.2，核≥3级；Phaco组中老年性白内障13只眼，外伤性白内障9只眼，高度近视并发性白内障7只眼，玻璃体切除术后并发性白内障6只眼，术前视力光感～0.2，核≥3级。

2. 治疗方法：此类患者入院后常规全身、局部检查。对照组34只眼ECCE技术治疗：球周或表面麻醉，做长约3.2 mm透明角膜或巩膜反弧形隧道切口，做辅助切口，前房注入黏弹剂Healon GV，用撕囊镊行前囊连续环行撕囊，直径约5～6.5 mm，转核，扩大切口，挽核，植入晶状体；观察组35只眼Phaco技术治疗：球周或表面麻醉，长约3.2 mm的透明角膜或巩膜反弧形隧道切口，做辅助切口，前房注入黏弹剂Healon GV，用撕囊镊行前囊连续环行撕囊，直径约5～6.5 mm，撕囊从悬韧带完整的钟点开始，向着悬韧带异常的方向，一般不水分离，采用改良拦截劈裂法或原位乳化劈裂法乳化晶状体核，不旋转核。防止晶状体核在囊袋里倾斜和扭转，劈核钩支撑囊袋，悬韧带断裂处的皮质最后吸出，选用C型PMMA襻人工晶状体。可先将人工晶状体放置虹膜前，先植入悬韧带薄弱处的人工晶体襻，然后植入另一晶状体，清除眼内黏弹剂，关毕切口。

3. 数据处理：数据统计采用χ2检验，显著性标准为α=0.05。

结 果

本组患者69例(69只眼)，两组白内障术前或术中都有晶状体悬韧带异常，观察组术中后囊破裂悬韧带断裂及术后出现后囊膜混浊行激光破膜并发症发生率明显低于对照组，P<0.05；术后矫正视力≥2行者明显高于对照组，P<0.05。差异均有统计学意义。两组在白内障类型和程度及术前的视力分布差异无显著性(P>0.05)。见表。

表1 观察组和对照组临床疗效比较(眼，%)

讨 论

晶状体悬韧带是一系列透明、坚硬、无弹性的纤维所组成，分前后两层，连接睫状体和晶状体赤道部，用以保持晶状体的正常位置。正常的晶状体悬韧带超声生物显微镜检查(UBM)特点为线样中等回声，自睫状体延伸向晶状体赤道部，且在各部位分布均匀，长度基本相同。异常的UBM表现：悬韧带断裂和悬韧带的延长。当悬韧带发生完全断裂时，睫状突与晶状体赤道部之间探测不到线样的回声，而呈现无回声区域。另外，由于晶状体悬韧带断裂，睫状体和晶状体赤道部由于失去了悬韧带的张力作用而表现为睫状体变平、晶状体赤道部变圆。通过这些间接征象也可以推断此区域的悬韧带发生了断裂。对于这种单独发生的如外伤性晶状体轻度半脱位或者伴随着全身疾病如Marfan综合征出现的晶状体位置异常，我们在术前常规检查很容易发现。但还有一些患者，术前检查未发现有悬韧带异常，但在手术中出现，加剧了手术的复杂性，要求我们随机应变，改良超声乳化技术，防止并发症的发生。此类患者一般存在着晶状体悬韧带本身脆弱易损的因素：如高龄的白内障患者，合并糖尿病、高度近视等疾患的患者，假性剥脱综合征或者做过玻璃体切除手术的患者等。在内眼手术时眼球的本身应激性炎性刺激可导致手术区域内的晶状体悬韧带的正常生理结构发生改变，脆性加剧，再加上术中前房压力的波动亦可加重晶状体悬韧带的损伤，对于这些患者，术前我们要有充分的评估和准备。

对于合并有晶状体悬韧带异常的白内障患者，在进行此类患者超声乳化时，要求我们术中更细致，最大限度地减少对后囊和悬韧带的作用力，顺利完成白内障手术操作并进行人工晶状体的植入。应用超声乳化技术尤要注意：[1]我们手术切口应选择没有悬韧带离断的位置，最好离开悬韧带断裂处≥90°的方位，避免手术操作时进一步损伤悬韧带。另外辅助切口的固定作用也异常重要。[2]如果术中发现有悬韧带异常，注入适量的内聚性的分子量大的黏弹剂，过量可加重损伤悬韧带，过少可导致玻璃体前移，有时需要不断地注入黏弹剂，保证悬韧带缺失区有黏弹剂覆盖，保持前房的稳定和避免玻璃体从悬韧带异常区脱出以及防止玻璃体的水化。[3]晶状体悬韧带异常的患者，因为悬韧带连续性固定作用中断，会使前囊膜松弛，给操作带来困难。撕囊我们从悬韧带完整的钟点开始，尽量远离悬韧带异常的区域，向着悬韧带离断的方向，这样操作时，可以获得正常悬韧带帮助性抵抗力。撕囊口尽量大，有利于核的吸出，避免二次损伤。[4]对此类悬韧带异常的患者时我们一般不行水分离或只做适当的水分离。只分离核而不分离皮质，乳化时可作为保护壳和支撑囊袋。且过多的水分离可致前房消失，玻璃体前移，加重悬韧带损伤。[5]术中大能量，减少负压和流量，采用劈核技术原位乳化晶状体核，尽量让乳化头自然进入晶状体的核内，而让其渐渐地乳化晶状体的核而自然形成一个隧道，进入核内，以使其固定，尽量将核拉至囊袋外虹膜面的瞳孔区乳化。切莫不可强行推动乳化头，因为晶状体本身在压力的作用下可向玻璃体内倾斜下沉，如果再有外力的推助，就会加重悬韧带的损伤，尽量避免掰核，转核这样的危险动作。灌注液水平面也应在手术的不同时期而进行调节：初期，前房内充满黏弹剂，超声乳化头已捕捉到晶状体核内时为防止高水压压迫晶状体，造成悬韧带的损伤，应降低灌注液的水平面；后期晶状体囊袋内负压状态，囊袋易变形和塌陷，超声乳化头可伤及涌至的晶状体悬韧带，灌注液水平面应提高。避免反复进出前房造成眼压波动以免造成悬韧带损，最后吸出悬韧带断裂处的皮质[6]植入人工晶状体时，我们3只眼应用前房型人工晶状体，其余选用C型PMMA襻人工晶状体。植入前要注入足够的黏弹剂，稳定前房和囊袋，我们选择长襻的IOL，在悬韧带薄弱处先植入IOL襻，因为悬韧带可以承受推力而不能承受拉力，再植入人工晶体另外的襻，避免不必要的旋转。前房极不稳定时，我们也可以先植入固定后再吸除残余皮质。人工晶状体植入后，应检查其位置和其稳定性，决定是否有必要缝合固定其中一个襻。必要时应用PMMA囊袋张力环和人工晶状体囊袋内缝线睫状沟固定术，它能使人工晶状体更符合生理位置，避免移位和倾斜，发挥良好的光学效果。

总之，对此类患者在术前要仔细判断悬韧带异常的程度，位置和范围，且应用超声乳化技术的手术效果要远远优于传统的囊外摘除术，需要我们在术前做充分的评估和准备，优化我们超声乳化的手术方式，让此类患者获得很好的疗效。

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Theanalysisofthephacoemulsificationtechniqueforcataractsineyeswithzonularabnormality

XingGang.

TheSecondPeople'sHospitalofNantong,Jiangsu,Nantong226001,China

ObjectiveTo investigate the safety and outcome of phacoemulisfication and extracapsular cataract extraction(ECCE) technique for cataracts in eyes with zonular abnormality.MethodsFrom 2006 December to 2014 December treated 69 cataract cases 69 eyes with zonular abnormality . Phacoemulisfication was performed in 35 eyes and ECCE in 34 eyes. Observe the diffence in intraoperative complications, postoperative complications and postoperative visual acuities improved more than 2 lines of two groups.ResultsIntraoperative complications：4 eyes(11.42﹪) in phaco and 9 eyes(26.47﹪) in ECCE(P<0.05), postoperative complications : 2 eyes(5.71﹪) in phaco and 6 eyes(17.65﹪) in ECCE(P<0.05), postoperative visual acuities improved more than 2 lines: 33 eyes(94.28﹪) in phaco and 28 eyes(82.35﹪) in ECCE(P<0.05).ConclusionPhaco technique is safe and has a better outcome than ECCE for cataracts in eyes with zonular abnormality.

Cataract; Phacoemulisfication; Zonular abnormality

[JClinOphthalmol,2017,25:423]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.012

226000 江苏省南通市第二人民医院眼科

[临床眼科杂志，2017，25：423]

(收稿：2016-10-22)