社会资本对中国中老年慢性病患者健康的影响

李甲森， 冯星淋

·社会因素与健康·

社会资本对中国中老年慢性病患者健康的影响

李甲森， 冯星淋

目的研究社会资本对中国中老年慢性病患者健康状况的影响。方法从中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)2011年和2013年追踪数据中获取8 818名中老年慢性病患者的资料，以人际信任、社会支持和社会参与度量社会资本，采用Logistic回归分析滞后期社会资本与中老年慢性病患者当期自评健康和心理健康的关系，从而控制社会资本与健康的双向因果关系引起的内生问题。结果在控制了滞后期个人特征、社会经济地位、生活方式和健康状况后，人际信任(OR=1.144，P=0.041)和社会支持(OR=1.272，P<0.001)与中老年慢性病患者的自评健康呈正相关，社会参与与自评健康关系不显著(OR=1.073，P=0.210)。人际信任(OR=1.146，P=0.031)、社会支持(OR=1.323，P<0.001)和社会参与(OR=1.174，P=0.003)均与中老年慢性病患者的心理健康呈正相关。结论人际信任、社会支持和社会参与有助于改善中国中老年慢性病患者的健康状况，有必要将提高社会资本纳入“将健康融入所有政策”的思考中。

社会资本； 慢性病； 健康决定因素； 中老年人

健康的社会决定因素和“将健康融入所有政策”(health in all policies，HiAP)是近年来社会医学研究的热点。HiAP的核心是确定非卫生部门针对健康决定因素可以采取的行动来促进居民健康[1]。其中，针对社会资本的研究近年来备受关注[2]。社会资本指的是社会组织的某种特征，如信任、规范和网络，它们可以通过促进合作行动而提高社会效益[3]。根据Grossman[4]的健康生产理论，对社会资本的投资，将直接影响到健康的产出。近20年来，西方发达国家开展了大量社会资本与健康关系的研究，为应对人口老龄化和慢性病流行的政策制定奠定了基础。然而，我国社会资本与中老年人健康关系的研究还很匮乏，针对慢性病患者的研究更为少见，且国内研究大多使用横断面数据，没有控制社会资本的内生性，只能确定社会资本与健康的相关关系，无法推断其中的因果关系。探究两者之间的因果关系，对于理解其作用机制和制定相关干预措施有重要指导意义。因此，本文利用中国健康与养老追踪调查数据，分析滞后期社会资本与当期自评健康和心理健康的关系，控制其反向因果关系，从而探究社会资本对我国中老年慢性病患者健康的影响，为提高中老年慢性病患者健康状况提供政策建议，为我国慢性病防控政策的制定和HiAP的实践提供实证证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据来源于中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)2011年全国基线调查和2013年追访调查。CHARLS 2011年全国基线调查采用多阶段分层概率比例规模抽样方法，在全国抽取了28个省(直辖市)150个县(区)450个村(社区)，再根据CHARLS-GIS软件随机抽样结果确定家户抽样比例，最终完成了对10 257户家庭、17 708位个人的调查，总体上代表了中国45岁及以上的中老年人群[5]。2013年共追访到15 678人，去除健康、社会资本和控制变量有缺失的样本之后，最终追访成功中老年慢性病患者8 818人。

1.2 研究内容与方法

本研究将经医生诊断患有高血压、血脂异常、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肺部疾患、肝脏疾病、心脏病、卒中、肾脏疾病、消化系统疾病、精神问题、与记忆相关的疾病、关节炎或风湿病、哮喘中任意一种疾病的调查对象定义为慢性病患者，通过自评健康与心理健康来评价中老年慢性病患者健康状况。自评健康和心理健康均为二分类变量。自评健康通过问题“您认为您的健康状况怎么样？”来测量，将回答“很好、好”定义为自评健康好，其他定义为自评健康差。心理健康采用10条目抑郁水平评定量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CESD -10)测定，评分为0～30[6]。将CESD -10评分≥10定义为心理健康差[7]，<10定义为心理健康好。

社会资本包括感知型社会资本和结构型社会资本，本研究用人际信任和社会支持衡量感知型社会资本，用社会参与衡量结构型社会资本。本文参考Shen[8]的研究，同时考虑到我国中老年人村落和家族归属观念根深蒂固，用“本村/社区出生”作为人际信任的代理变量，以“如果以后您在日常生活方面需要照顾，有亲人(除了配偶以外)或朋友能长期帮助您吗？”问题衡量感知信任。社会参与则以“您过去一个月是否进行了下列社交活动？”问题来测量，由于炒股和上网与个人的社会资本关联不大[2]，本文未予考虑，共选取跟朋友交往、参与棋牌活动、无偿向亲友邻居提供帮助、去公园跳舞或健身、参加社团组织活动、志愿者或慈善活动、无偿照顾病残人士、上学或参加培训课程8项活动衡量社会参与。控制变量包括个人特征(年龄、性别、婚姻状况)、社会经济地位(居住地、教育水平、经济水平)、慢性病数目以及生活方式(吸烟、喝酒)。考虑到家庭年人均消费性支出可以衡量长期收入，尤其适用于没有现时收入的退休人群[9]，故用家庭年人均消费性支出衡量“经济水平”，并以其三分位数分为“低、中、高”三组。

1.3 统计分析

运用Stata 12.0软件对数据进行分析，单因素分析采用卡方检验。多因素分析采用二元Logistic回归，具体的计量模型设定如下：

Logit(Hit)=β0+β1SCit-1+β2Hit-1+β3Xit-1+εit

在方程中，Hit和Hit-1分别表示当期(2013年)和基期(2011年)自评健康(或均为心理健康)，SCit-1表示基期社会资本变量，Xit-1表示基期其他控制变量。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

在8 818位中老年慢性病患者中，年龄以45～60岁组居多(50.8%)，女性(53.9%)多于男性(46.1%)，有配偶同居人群占83.3%，文盲人群居多(47.4%)，农村居民居多(62.7%)，大多数患者仅患有1种慢性病(43.6%)，吸烟人群占38.7%，喝酒人群占30.5%。经济水平低、中、高人群的家庭年人均消费性支出的均值分别为2 057元、5 086元、16 150元。基期(2011年)自评健康好的人群占21.2%，心理健康好的人群占58.1%，当期(2013年)自评健康好的人群占20.6%，心理健康好的人群占64.0%。对于社会资本，有人际信任人群占48.6%，有社会支持人群占68.4%，有社会参与人群占48.9%。见表1。

2.2 影响中老年慢性病患者健康的单因素分析

单因素分析结果显示，中老年慢性病患者的当期自评健康在基期人际信任、社会支持、社会参与、健康状况、年龄、性别、教育水平、居住地、经济水平、慢性病数目、吸烟状况、喝酒状况方面差异均有统计学意义(P<0.05)；中老年慢性病患者的当期心理健康在基期人际信任、社会支持、社会参与、健康状况、性别、婚姻状况、教育水平、居住地、经济水平、慢性病数目、吸烟状况、喝酒状况方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 影响中老年慢性病患者健康的多因素分析

中老年慢性病患者健康影响因素的多因素Logistic回归显示，人际信任(OR=1.144，P=0.041)和社会支持(OR=1.272，P<0.001)与中老年慢性病患者的自评健康呈正相关，社会参与对自评健康影响不显著。人际信任(OR=1.146，P=0.031)、社会支持(OR=1.323，P<0.001)和社会参与(OR=1.174，P=0.003)均与中老年慢性病患者的心理健康呈正相关。见表2。

75岁以上、城镇居住、高经济水平、喝酒的人群自评健康好的概率较高，女性、慢性病数目为2种或3种及以上、吸烟的人群自评健康好的概率较低。此外，60～75岁或75岁以上、小学文化或初中及以上、城镇居住、喝酒的人群心理健康好的概率较高，女性、慢性病数目为2种或3种及以上的人群心理健康好的概率较低。见表2。

表1 中老年慢性病患者健康影响因素的单因素分析

注：对于心理健康，将CESD -10量表有缺失的样本删除后，样本为7 474人

表2 中老年慢性病患者健康影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

慢性病是我国居民健康的头号威胁，慢性病导致的死亡已经占到我国居民总死亡构成的85%以上、疾病总经济负担的70%[10]，慢性病的预防和控制也已成为我国亟待解决的难题。尽管新医改以来，我国投入大量的资源防治慢性病，但收效甚微[11-12]。2013年第八届国际健康促进大会提出的HiAP的概念框架为慢性病防控带来了新的视角，也对健康决定因素的深入研究提出了更迫切的要求，而在决定健康的社会因素中，社会资本近年来备受关注。

3.1 社会资本与中老年慢性病患者健康水平呈正相关

目前国内关于社会资本对健康影响的研究结论尚不一致，其原因众多。一方面，社会资本对健康的影响可能随着地区、人群和时期变化;另一方面，各研究的研究方法不尽相同，对社会资本的定义和测量指标也缺乏一致性[13]。考虑到基期社会资本发生早于当期健康，一定程度上控制了反向因果作用，提高了因果关系推断的可信性[14-15]，本研究利用追踪数据，通过控制基期(2011年)健康和其他控制变量，探究基期社会资本对当期(2013年)健康的影响。结果发现，人际信任和社会支持与中老年慢性病患者的自评健康呈正相关，社会参与对自评健康无显著影响，本研究结果与Meng[16]和Yip[17]研究结果一致，与王江蓉等[18]研究结果不完全一致。本文也发现，人际信任、社会支持和社会参与均与中老年慢性病患者的心理健康呈正相关，这与大多数研究一致[19]。

3.2 社会资本可通过多种机制影响慢性病患者的健康

社会资本通过多种途径促进慢性病患者的健康。如人际信任可以增加安全感，促进慢性病患者参与社会活动[20]；社会支持可以帮助慢性病患者端正对疾病的认识、获取更多的疾病信息、提高对疾病的保健意识[21]，也可以提高慢性病患者的服药依从性[22]；社会参与可以促进慢性病患者产生对自己和他人的责任感，从而降低危险行为发生的可能性[23]。此外，社会资本与不吸烟、足够的睡眠、均衡的蔬菜摄入和身体锻炼等良好的生活方式相关[24]，可以通过改善慢性病患者的生活方式促进健康。但本研究也发现社会参与对中老年慢性病患者自评健康无显著影响，这可能是由于中国居民有限的社会参与被用于提高社会经济地位，而非健康水平，减弱了社会参与对健康的积极作用[17]，并且社会参与需要个体在日常生活中做更大的资源和精力投入，而这往往会给健康带来一些负面影响[25]，从而导致社会参与对自评健康的影响无意义。

3.3 农村女性慢性病患者健康状况值得关注

本研究发现，女性、农村居住的慢性病患者自评健康和心理健康状况都较差，随着慢性病数目的增加，患者的自评健康和心理健康状况也更差，因此要加强对农村、女性、多种慢性病共存的患者的关注。值得注意的是，喝酒的慢性病患者其自评健康和心理健康都要更好，这可能是由于喝酒的慢性病患者病情相对较轻，或对其自身健康状况关注不够、要求较低，自我健康评价偏高。并且喝酒作为中国社交活动的主要方式，往往意味着更广泛的交际，对心理健康有一定的正向作用。

3.4 建议

为了改善中老年慢性病患者的健康状况，要将提高社会资本作为HiAP的一个切入点，将其融入到以政府为主导、多部门合作、社会广泛参与的慢性病防控体系中。为此，本文提出如下政策建议。

3.4.1营造和谐社会氛围，提高人际信任水平政府应积极营造和谐的社会氛围，缓解社会矛盾，促进良好社会关系的建立。一方面，政府可综合应用政策宣传、媒体报道等方式，营造相互信任、互帮互助、和谐相处的社会风气；另一方面，政府要给予一定激励措施，调动村委会和居委会干部的积极性，以村落/社区为单位，积极构建和谐社区，这有助于提高中老年慢性病患者对政府、社会和他人的信任水平。此外，政府要激励中老年慢性病患者积极参加有益身心的社会活动，如加入慢性病患者互助团体和社区中老年人志愿团体等，社会活动可以促进中老年慢性病患者与他人的交流，从而提升对他人的信任。

3.4.2健全社会保障制度，完善社会支持体系中老年慢性病患者的社会支持一方面来自于亲人和朋友，另一方面来自于集体和政府。为此，政府要加快推动和普及养老保险制度和医疗保险制度的步伐，加大社会保障制度对弱势群体(如农村、女性、患多种慢性病的患者)的保障力度。政府要提供相应的医疗优惠政策，如指定慢性病药物低价或免费提供、提高公共卫生项目的人均费用标准等，减轻慢性病给患者个人和家庭带来的经济负担。同时，政府要鼓励居委会干部给中老年慢性病患者提供足够的关怀和温暖，鼓励孝顺父母、互帮互助等传统美德的弘扬，通过完善亲友、社区、政府三级的社会支持体系，提高中老年慢性病患者健康状况。

3.4.3加大活动设施建设投入，提高社会参与积极性政府要设立专项资金项目，加大对社区中老年活动设施建设的投入。通过建立社区活动室、文化活动场馆和交通设施，为中老年慢性病患者进行社会交往和社会参与提供便利条件，并对社区提供资金支持，经常组织开展适合中老年慢性病患者的娱乐活动和比赛项目[26]，也可开展社区健康讲堂活动。对积极组织和参与社会活动的中老人提供资金补贴或礼品，从而调动中老年慢性病患者参与的积极性。同时，民间组织、非政府组织等社会组织要发挥自身优势，积极组织门槛较低、资源投入较少，以提高身心健康为导向的社会活动，共同促进中老年慢性病患者的社会参与。

(致谢：感谢北京大学国家发展研究院提供的CHARLS数据。)

[1] 张艳春，秦江梅.将健康融入所有政策视角下慢性病防控的挑战和对策——基于我国健康城市的典型调查[J].中国卫生政策研究，2014，7(1)：65-69.

[2] 薛新东，刘国恩.社会资本决定健康状况吗——来自中国健康与养老追踪调查的证据[J].财贸经济，2012(8)：113-122.

[3] Putnam RD.Making democracy work：civic traditions in modern Italy[M].Princeton NJ：Princeton University Press，1993.

[4] Grossman M.On the concept of health capital and demand for health[J].J Health Econ，2008，27(3)：564-584.

[5] 赵耀辉，Strauss J，杨功焕，等.中国健康与养老追踪调查—2011-2013年全国基线调查用户手册[M].北京：北京大学中国经济研究中心，2013.

[6] 任杰，马爱霞，刘国恩.简版流调中心抑郁量表在中老年人群中的结构[J].现代商贸工业，2014(10)：77-79.

[7] Andresen EM，Malmgren JA，Carter WB，et al.Screening for depression in well older adults：evaluation of a short form of the CES-D[J].Am J Prev Med，1994，10(2)：77-84.

[8] Shen Y.Social capital and health among older adults in China：a multilevel analysis[D].Denton：University of North Texas，2012.

[9] Asadul I，Russell S.Do fertility control policies affect health in old age? Evidence from China's one-child experiment[J].Health Econ，2015，24(5)：601-616.

[10] 孔灵芝.中国慢性病防治规划解读[J].中国慢性病预防与控制，2012，20(5)：502-503.

[11] Feng XL，Pang M，Beard J.Health system strengthening and hypertension awareness，treatment and control：data from the China Health and Retirement Longitudinal Study[J].Bull World Health Organ，2014，92(1)：29-41.

[12] Niu H，Tian M，Ma A，et al.Differences and determinants in access to essential public health services in China：a case study with hypertension people and under-sixes as target population[J].Chinese Med J，2014，127(9)：1626-1632.

[13] Giordano G，Bjork J，Lindstrom M.Social capital and self-rated health—A study of temporal(causal)relationships[J].Soc Sci Med，2012，75(2)：340-348.

[14] Lau YK，Ataguba JE.Investigating the relationship between self-rated health and social capital in South Africa：a multilevel panel data analysis[J].BMC Public Health，2015，15(1)：266-276.

[15] Murayama H，Fujiwara Y，Kawachi I.Social Capital and Health：a review of prospective multilevel studies[J].J Epidem，2012，22(3)：179-187.

[16] Meng T，Chen H.A multilevel analysis of social capital and self-rated health：Evidence from China[J].Health Place，2014，27(3)：38-44.

[17] Yip W，Subramanian SV，Mitchell AD，et al.Does social capital enhance health and well-being? Evidence from rural China[J].Soc Sci Med，2007，64(1)：35-49.

[18] 王江蓉，张拓红.中国成年居民社会资本相关因素与健康自评的关系[J].北京大学学报：医学版，2012，44(3)：392-396.

[19] 王辉，马颖，孟灿，等.我国社会资本与老年心理健康研究的系统评价[J].中华疾病控制杂志，2013(4)：336-340.

[20] Giordano G，Lindstrom M.The impact of changes in different aspects of social capital and material conditions on self-rated health over time：a longitudinal cohort study[J].Soc Sci Med，2010，70(70)：700-710.

[21] 肖夏，胡富勇，胡志，等.我国慢性病防治领域中的社会资本[J].中国卫生事业管理，2014，31(12)：917-918.

[22] 李霞，史丹翔，杨巧.社会支持对农村老年高血压患者服药依从性的影响[J].中国慢性病预防与控制，2015(10)：753-755.

[23] Folland S.An economic model of social capital and health[J].Health Economics Policy & Law，2008，3(4)：333-348.

[24] Nieminen T，Prattala R，Martelin T，et al.Social capital，health behaviours and health：a population-based associational study[J].BMC Public Health，2013(13)：613-623.

[25] 胡康.社会资本对城乡居民健康的影响[J].云南民族大学学报：哲学社会科学版，2012，29(5)：51-60.

[26] 薛新东，程明梅.农村老人社会资本、健康与幸福感的关系研究—基于湖北、河南农村老人的实证分析[J].经济管理，2012(12)：166-175.

TheImpactofSocialCapitalonHealthoftheMiddle-agedandElderlyPeoplewithChronicDiseasesinChina

LI Jiasen，FENG Xinglin.
SchoolofPublicHealth，PekingUniversity，Beijing，100191，China

ObjectivesTo investigate the impact of social capital on health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases in China.MethodsBased on the data of China Health and Retirement Longitudinal Study(2011 and 2013)，we investigated the effects of lagged social capital on current self-rated health and mental health of 8 818 people with chronic diseases aged 45 years and above with a logistic regression models.Interpersonal trust，social support network and social participation were used as indicators of social capital.ResultsOnly interpersonal trust(OR=1.144，P=0.041)and social support network(OR=1.272，P<0.001)were beneficial for self-rated health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases after controlling for baseline individual characteristics，socioeconomic status，lifestyles and health status.There was no evidence for an association between social participation and self-rated health after adjustment(OR=1.073，P=0.210).Moreover，interpersonal trust(OR=1.146，P=0.031)，social support network(OR=1.323，P<0.001)and social participation(OR=1.174，P=0.003)were all positively associated with mental health of the middle-aged and elderly people with chronic diseases after adjustment.ConclusionsInterpersonal trust，social support network and social participation can improve health status of the middle-aged and elderly people with chronic diseases in China.Strategies development of“Health in All Policies”should take full account of social capital.

Social capital； Chronic disease； Health determinants； Middle-aged and elderly

国家自然科学基金项目(71422009，71303010)

北京大学公共卫生学院，北京，100191

冯星淋

R212.7

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.011

2016-12-08)(本文编辑 乔岩)