探讨信息化系统在中医院病历档案管理中的应用

李娟

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院，湖北襄阳 441000

探讨信息化系统在中医院病历档案管理中的应用

李娟

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院，湖北襄阳 441000

在中医院信息化管理过程中，建立电子病历档案管理系统是首要任务，要提高电子类别病历管理的精准性，就必须要着手构造基于信息属性的档案管理平台。从目前形势来看，大部分医院均未能构建信息化的病历档案管理系统，在病历档案管理过程中也容易受到投入资金、构建力度、内外约束等因素的干扰，因此需明确信息病历的基本属性，采取合适的策略开展信息化管理，将信息化系统应用到电子病历档案的管理过程中，提高中医医院的现代化水平。

信息化系统；中医院病历档案；管理；应用

在大数据、云计算等信息化背景下，中医医院病历档案管理工作在适应新挑战的过程中面临着很多难题。在国家中医管理局出台的《中医医院信息化建设基本规范》中明确提出了“以医院管理和中医电子病历为核心，综合应用信息化技术，基于中医药特色，构建技术先进、服务规范、系统高数安全的现代中医医院档案管理体系”的信息化目标，以便于更好地服务社会和患者，发挥信息资源在医药卫生体制改革中的重要作用[1]。以下将从医院信息系统分析入手，对基于信息化系统的病历档案管理措施进行详细分析，希望能为医院管理人员提供借鉴。

1 中医医院信息管理系统概述

医院信息管理系统（hospital information system，HIS）是指利用硬件、软件、网络通讯等信息化技术，对医院在医疗活动中产生的各种数据进行收集、分析、传输、汇总，为医院整体运行提供各种信息服务的综合系统[2]。在中医医院的电子病历档案管理过程中，HIS大致可分为3个过程，即数据的收集、分析与集中处理、决策咨询与支持的过程。每个过程均可通过网络进行辅助协调。①在病历档案数据信息的收集过程中，其主要内容是针对科室工作内容的录入和存储，例如各种诊断数据、开具药物的信息和费用等；②数据的分析与集中处理与医院科室领导的工作职责挂钩，内容包括患者门诊、病房的就诊率、床位使用率和周转率等信息；③数据的决策咨询与支持过程则作为医院领导根据反馈信息，对工作进行安排、决策的参考和依据，在实现病历档案在院内各科室共享的同时也避免了各科室病历数据有差异的问题。

2 中医医院病历档案管理存在的问题

2.1 信息化管理意识薄弱

很多中医医院对病历档案信息化管理的重要性缺乏足够重视，只注重医院的经济效益，忽略了病历档案的完整性和医院的发展连续性，导致很多科室本应该及时归档的病历资料未能及时上交，从而丢失了很多重要的诊疗数据。例如现阶段很多中医医院病历档案信息系统采用C/S或B/S架构体系，此类模式在信息系统工作过程中发出指令后遵循开始→停止→开始→停止的循环模式，每个服务器互动均要通过同步处理的方式对整个网页内容进行传输和刷新，导致传输数据量庞大，网络响应速度缓慢，用户体验差[3]。

2.2 管理体制落后

在历史原因的制约下，中医医院病历档案管理体制落后，管理模式呈现出传统、松散的局势，一般只对实物档案和文书档案进行管理，即使国家针对中医电子病历档案管理出台了政策，但很多医院仍以手工收集和检索为主，信息量小，无法实现各科室的病历信息共享。

2.3 档案回收质量堪忧

中医医院的病历档案归档过程中经常会出现资料项目丢失、内容欠缺等问题，例如病案分析、诊疗记录、科室讨论等内容不全。此外，遵照相关规定，病历档案需在患者出院24 h内送交档案室进行存档，但大部分科室难以在规定时间内完成档案归档，且在信息化背景下，很多医务人员对电子病历档案管理的手续和流程缺乏明确了解，不具备充分的法律意识，经常出现借阅病历档案长期不还，甚至丢失档案的问题。

3 信息化系统在中医医院病历档案管理中的应用措施

3.1 加强信息化管理的观念

向中医医院医务人员灌输信息化管理的新观念，让其充分了解到病历档案管理中信息化管理的重要性，支持理解并积极参与到管理工作当中，让病历档案信息化管理系统成为医疗信息的主要储备系统，并让其意识到中医医院档案部门拥有丰富的医疗技术、药物知识、中药科研等各方面的信息[4]，只有积极开发利用这些资源才能为医院病历档案管理提供支持。

3.2 基于Ajax技术的病历档案管理应用

Ajax技术是基于XML和JavaScript技术的异步运行机制，属于创建交互式操作的新型开发技术，与传统Web访问模式不同的是，Ajax技术是以数据或时间触发方式为工作原理，例如在电子病历档案中输入数据、选择文本、移动鼠标的过程中，先将指令交由Ajax引擎进行处理，根据需要预先刷新网页的某一部分，服务器端只需处理部分数据，从而减轻了网络传输的压力和服务器工作量。中医医院电子病历信息系统的主要功能模块如下图1所示。

图1 中医医院病历档案信息管理系统的主要功能模块

基于上述功能模块的Ajax医院病历档案信息管理系统拟采用Tomcat服务器和SQL Server数据库，总体包括客户端、服务器端和Ajax引擎三层构架。其中Ajax引擎在客户端工作，负责与服务器进行交互；DOM则对HTML格式的文档进行读取与更新，CSS与HTML负责的数据则可在浏览器中显示，这样就能让系统中所有功能模块实现添加、修改等交互操作，无需重复刷新网页即可完成电子病历档案的录入[5]。

3.3 利用信息化系统提高电子病历档案管理的规范性

①在中医医院病历档案管理中利用信息化系统可实现门诊、住院处、出院处、医生和护士工作站等信息系统的数据共享，通过数字档案管理模块直接生成每日工作报表，并可通过档案扫描将患者就诊的纸质资料转换为电子档，在系统中重新分析处理，避免医生和档案管理人员可能出现的人工失误。此外，在病历首页信息中可生成不同类别的病历索引（如图2所示），在查阅相关档案时只需根据内容搜索关键词即可准确找出病历档案，节省了大量的查询和等待时间。

图2 中医医院电子病历档案模版

②针对再次入院的患者，临床医生只需向病案管理处提交借阅申请，经审核后即可直接通过网络调阅患者的对应病历信息，系统此时可根据借阅时限执行计时指令，到期可自动收回病历档案。管理者还可通过借阅操作的管理模块实现借出和归还的录入或取消指令，通过计算机可随时浏览借阅情况，并根据限时对未归还的档案进行催讨，在整个借阅管理过程中实现了信息化、无纸化操作，避免了档案丢失、损毁的弊端[6]。

③利用信息化系统对病历档案进行管理可提高数据统计的便捷性，例如可将疾病分类、中药使用情况、辩证分型、用药剂量和种类、出院患者例数、死亡患者例数进行统计，并生成工作报表，在今后的档案管理工作中只需输入关键词便能获得统计内容。

④为了保证电子病历档案的真实性与合法性，在信息化系统管理过程中需严格执行权限管理措施，保证数据安全。例如在进入系统时设置用户名和密码，对医务人员进行分级授权，让其在输入电子病历信息时按照级别异同输入对应权限的内容，对病历任何内容进行修改时，均要对修改的时间和人员进行记录备案，以供日后查证。此外，在编写程序时需加密存储，严禁在数据库中直接修改，以免造成档案信息泄漏。

4 结语

综上所述，将信息化系统应用到中医医院病历档案管理工作中有利于整合存留的档案资源，帮助医生和患者更为快捷比查找对应资料，从而拟定正确的诊疗方案，提高医院的信息化水平和临床工作效率。在管理过程中，医院需注重改善观念、加强新技术的应用，结合信息化系统不断提高病历档案管理的规范性，从而满足医院改革和发展的需求，完善医院信息化建设。

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[3]王桂清.医院中药管理存在的问题及改进措施[J].光明中医,2015,30(7):1579.

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[5]薛晓风.新形势下的中药房经营管理初探[J].光明中医,2012,27(1):184-185.

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R197.324

A

1672-5654（2017）10（b）-0076-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.076

李娟（1972-），女，河南邓州人，硕士，馆员，研究方向：医院档案管理。

2017-07-14）