论我国医保基金监管体系建设

论我国医保基金监管体系建设

文/史贺凤，唐山市丰润区医疗保险事业管理中心

近年来，我国不断深化医疗保险制度改革，随之而来的是医保基金的建设也取得了丰硕的成果。但是，在医保的实际使用时，还是有很多问题有待解决。因此，我国必须提高医保基金的管理水平，加强基金使用监督管理，这样不仅可以提高医保基金使用效率，而且也可以有效减少医患矛盾的发生。

医保基金；监管；矛盾

建国后，我国就建立了医保制度，针对城镇居民和城镇职工进行基本医疗保障，而且随着农村建设的发展，还建立了新农合医保制度。在此基础上，建立了医保专项基金，城镇职工、城镇居民以及新农合患者一旦发生住院治疗等费用，就可以按照规定由医保基金进行支付，医保基金是保证我国医疗保险制度可以正常运行的根本。（2016年底前，河北省将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理）。一直以来，如何科学合理管理运用医保基金，降低费用支出，并同时为医保患者提供优质服务，是我国学者以及相关医保基金管理部门面临的重大问题。在党中央和国务院的领导下，我国人社部门以及基金监督管理机构都大力监管，以求有效保障我国医保基金的安全和高效使用。

1 目前我国医保基金使用和管理中存在的问题

在调查过程我们可以看出，我国在具体使用以及管理医保基金的时候，有很多问题需要解决，具体分为以下几种：

1.1 经常出现欺诈骗保事件

(1)在定点医疗机构套现的现象，一个是医保定点医院，主要通过虚假住院和虚报费用骗保；常见的方式是挂床住院和分解住院，或者通过医院职工内部操作骗保套现；将非医保内容篡改为医保内容进行骗保。另一方面是医保定点药店，为医保卡持有人套取现金非法牟利。(2)第二是通过异地就医骗保现象严重，一般来说，参保人如果在外地发生就医事件，需要回参保地才能进行医保报销，在这个过程中，一些患者就会通过开具虚假发票或者其他相关保险凭证，回参保地骗取医保基金，由于信息共享存在一定的制约，而且异地开具的票据甄别困难，因此，异地骗保现象时有发生。(3)重复报销，骗取基金。我国的社会医疗保险分为城镇职工、城镇居民及新农合等形式，这些医保险种分属各自的管理区域和部门进行属地管理，没有做好统筹工作，再加上系统联网没有完善，就经常出现一人在多地重复参保的情况，在使用医保的时候，就多区域多险种重复报销，管理难度较大，造成医保基金流失严重。现在，很多地方开始将城镇居民医保和新农合医保进行合并，设立新的城乡居民医保，有效改善了这一问题。

1.2 缺乏规范的医疗服务

(1)过度医疗。第一，包括重复检查、滥用高档设备检查以及无指征检查等诸多不合理检查；第二包括滥用药物、超量用药、无指征用药等多种不合理用药现象；第三，不需住院的患者收入住院，或者是住院费用不合理等现象。(2)乱收费现象。主要包括分解收费，不同等级的医院在相同的医疗项目上超标收费、无标准收费；虚设非医保内容，或者故意篡改非医保内容，纳入医保范围进行报销，还有一些医疗单位通过乱定药品价格乱收费，或者虚构收费项目进行乱收费。(3)管理存在很大问题。在医药管理上，我国的医疗机构问题突出，没有完善相关的制度，管理团队不健全，药品目论混乱，乱收费等现象，还有一些医疗机构，将外伤和交通事故等内容也篡改为医保项目进行骗保。

1.3 医保定点药店是违规重灾区

第一是通过串换药品的方式牟利，第三方面是，对医保结算的管理不按照规定执行，进销存系统不健全，或者是在结算的时候，故意设卡，刁难，其中一些医保定点药店不提销售详单，只结算总金额，药店应有的公示更是不到位。

2 医保基金管理制度的完善策略

2.1 建立和完善相关的制度对医保基金进行管理

根据国家对于社会保险以及医保的相关监管规定和制度，制定完善的社保基金监管法规，通过行政法规的形式，将社保基金的收支、投资以及管理进行细化规定并实施监督，在管理主体、流程以及管理内容上进行明确规定，严防违规违纪行为。

对既有的《社会保险基金监管规定》进行及时的完善，在此基础上，制定各社保基金使用和管理机构的相关工作流程和规定，尽快颁布并落实执行，以期对社保基金的管理水平有所提高。

2.2 医保服务的相关监督管理要完善

建立并完善与医保服务监督管理相关的机制，并从立法角度加强立法和完善现行法律法规。从行政角度较强管理，尤其是相关管理部门、其他经办机构和医疗机构进行监管，针对使用和支付环节，提高监督水平，加强监管力度，将监督体系纵向贯彻，落实到每一个职业医生和药师身上。对社保服务协议进行细化和量化管理，一旦发现违规的现象必须严肃处理。加强法律监管力度，发现骗保行为坚决处理，对违规操作的单位和个人进行行政处罚，对构成犯罪的行为追究其刑事责任。

2.3 通过社保基金监督试点推行改革

为了深化医保基金改革，河南、福建、广东、吉林以及贵州和新疆等六个省被人社部确立为社保基金监督改革的第一批试点省份，另外还将选取一些县市进行试点，对于积极参与监督社保基金管理的社会各个层面给予鼓励，通过制度监管和社会监督提升社保基金监管力度。开展广泛的宣传活动，形成全社会凝聚力，群策群力监督和举报违规行为。

2.4 提升软件应用，加强监督管理

理清和分析医保基金管理中的弱点和风险，在实际工作中，通过自上而下的体系进行监控管理，要提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准和精确，加强重点以及疑点的判断和分析能力。对医保基金监管数据进行分析，通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度。

3 结语

综上所述，为了适应我国社会经济的发展以及满足人们对社会福利的需求，我国当前大力进行医保基金管理制度改革，并在近年的推行中取得了一定成绩。但是从整体上看，我国的医保基金管理仍然存在一些问题，如资金缺口大，浪费严重等现象仍然大范围存在。因此，我们必须通过各种方式提高医保基金管理水平，重点从两定出发，从内部管理和外部服务管理两方面入手，提升软件系统，通过科学合理的方式对医保基金进行管理，不仅可以提高我国医保基金的使用效率，而且可以有效减少医患矛盾，对推进我国医疗事业改革，提高我国社会福利水平有重要意义。