Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素研究

顾浩 张勇 吕晓峰 赵爱斌 朱明雨

Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素研究

顾浩 张勇 吕晓峰 赵爱斌 朱明雨

目的探究Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素。方法回顾分析2011年6月至2015年12月于我院接受切开复位内固定术的 Pilon骨折患者96例，根据美国足踝外科协会踝与后足功能评分将患者分为临床疗效优组和非优组，观察比较分析两组患者可能影响临床疗效的相关因素：性别、年龄、损伤机制、是否患有糖尿病、是否伴随其他部位损伤、骨折分型、是否合并骨质疏松、是否为开放性骨折、软组织损伤程度、胫骨关节面复位质量、恢复工作时间、并发症情况。结果 两组患者在性别（=0.067）、年龄（=0.073）、是否有糖尿病（=0.087）、伴随其他部位损伤（=0.072）、恢复工作时间（=0.123）、并发症（=0.174）等方面的差异无统计学意义。两组在损伤机制（=0.047）、骨折分型（=0.017）、合并骨质疏松（=0.025）、开放性骨折（=0.047）、胫骨关节面复位质量（=0.021）等方面的差异具有统计学意义。临床疗效优组患者在损伤机制中的高能量损伤、合并骨质疏松、开放性骨折、骨折复位质量差的比例均低于临床疗效非优组，两组间差异有统计学意（＜0.05）。结论损伤机制、骨折分型、合并骨质疏松、开放性骨折、胫骨关节面复位质量为影响Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素。

Pilon骨折；治疗效果；相关因素

Pilon骨折是胫骨远端1/3处波及胫距关节面的骨折，原因多为高处坠落、车祸骤停、滑雪、绊脚前摔等，常伴有胫骨远端关节面粉碎、骨缺损、远端松质骨压缩、软组织严重损伤等现象，其治疗难度系数高、预后不良、并发症发生率高，是目前骨科临床手术上的难题之一[1,2]。Pilon骨折的主要治疗手段是外科手术，但现阶段的文献资料中有关于Pilon骨折的报道大部分都集中于对手术方式、临床疗效的讨论上，并没有过多的对于患者外科手术术后治疗效果的相关因素研究[3]。因此，我院采用回顾性分析探究Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年6月至2015年12月于我院接受切开复位内固定术的Pilon骨折患者96例，其中男62例，女34例；年龄18～68岁，平均年龄（42.96±2.77）岁；随访时间12～24个月，平均（14.53±3.96）月。所有患者均符合以下标准：根据临床检查结合X片及CT三维重建标准检查，确诊为Pilon骨折；接受切开复位内固定术作为手术方式；在接受切开复位内固定术时，是受伤未超过两周的新鲜骨折；无智力类疾病，无认知障碍导致无法配合；随访资料完整，随访时间达到或超过一年；患者年龄均≥18周岁，骨骼发育成熟。

1.2 方法

1.2.1 分组方式

按照美国足踝外科学会(American Orthope—dieFootand Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能评分系统[4]，从患者疼痛程度、自主活动和支撑能力、最大步行距离、反常步态、足部对线、地面步行情况、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性共9个条目对患者的临床治疗效果进行评分，分数越高，代表患者临床疗效越好。评分满分为100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、50分以下为差，通过该评分分组：90～100分的为临床疗效优组，评分＜90分的为临床疗效非优组。按得分情况分组：临床疗效优组39例，临床疗效非优组57例。

1.2.2 随访方式及内容

本研究采用的是面对面随访的方式，随访内容包括询问患者受伤机制、是否患有糖尿病、恢复工作时间等相关因素，对患者进行踝关节功能检查、摄 X线片、骨密度检查等，来了解患者软组织的愈合情况与诊断是否骨质疏松，进一步观察骨折复位质量、愈合时间和是否畸形愈合。

1.3 观察指标

对共11种因素进行统计：患者性别、年龄、损伤机制（高能量、低能量）、是否糖尿病、是否伴随其他部位损伤、骨折分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、是否合并骨质疏松、是否为开放性骨折、胫骨关节面复位质量（解剖复位、复位可、复位差）、恢复工作时间、并发症（软组织类、骨折相关愈合类、其它类）情况。

Pilon骨折的损伤机制常常有高处坠落、运动过程摔伤扭伤、交通事故伤等，本研究中统计为两种：高能量暴力：胫骨轴向作用力，引起胫骨关节面破碎分离、软组织损伤程度严重、不良预后或腓骨骨折等现象发生；低能量暴力：下肢扭转作用力，引起胫骨关节面破裂、软组织损伤程度较小或干骺端骨折等现象发生。

Rüdei-Allgower骨折分型[5]，Ⅰ型：胫骨远端骨折，无移位骨折或骨折移位较小；Ⅱ型：明显的骨折移位，关节面出现几块大的骨折块，但没有粉碎现象或粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面严重移位，骨质粉碎程度较严重。

骨质疏松分为局部性与泛发型，经过临床询诊和骨密度仪检查诊断患者是否患有泛发型骨质疏松与局部性（包含胫骨在内）骨质疏松。

通过 Burwell-Chamley放射学评价标准[6]与 Tornetta Pilon骨折临床治疗结果评价标准[7]评估Pilon骨折复位质量。解剖复位：无疼痛，内、外踝没有向侧方成角移位现象，纵向分离移位＜1mm，后踝碎片向近侧移位＜2mm，没有距骨移位；复位可：间歇性疼痛，内、外踝没有出现侧方成角移位现象，纵向移位在2 mm～5 mm之间，后踝碎片近侧移位在2 mm～5 mm之间，没有距骨移位；复位差：时常性疼痛，出现内、外踝向侧方移位现象，且移位距离＞5 mm，内、外踝外前后移位＞5 mm，后踝碎片移位＞5 mm，出现距骨移位，外观可见畸形。

因为Pilon骨折的并发症种类复杂多样且本研究中研究对象数量有限，将并发症统计为三种：软组织类术后并发症：软组织血肿、感染、肿胀、皮肤坏死、伤口闭合困难、软组织剥离等；骨折相关愈合类术后并发症：骨折部位延迟愈合或无愈合现象、骨折部位愈合畸形、关节僵硬、骨不连、创伤性关节炎等；其他类术后并发症。

1.4 统计学方法采用

2 结果

2.1 两组患者临床疗效评分情况

得分情况为优39例，良27例，可22例，差8例。分组情况如下：临床疗效优组39例，临床疗效非优组57例。

表1 两组患者临床疗效评分情况

2.2 两组患者临床疗效单因素分析情况

表2 两组患者临床疗效单因素分析情况

2.3 两组患者临床疗效多因素分析情况

在表2两组患者临床疗效单因素分析情况表的基础上，筛选出6个指标进入分析变量。影响Pilon骨折患者术后足-踝功能的独立因素有：损伤机制、骨折分型、合并骨质疏松、开放性骨折、胫骨关节面复位质量，差异具有统计学意义（＜0.05）。

表3 两组患者临床疗效多因素分析情况

3 讨论

Pilon骨折是由轴向暴力或下肢扭转型暴力造成的胫骨远端骨折、胫距关节面的嵌压移位及干骺端粉碎骨折，一直以来是临床上治疗的难点。根据以往临床的研究来看，影响骨折患者治疗效果的因素繁多，有文献表明年龄会影响患者术后身体功能与精神健康的恢复，进而影响患者临床疗效[8]；有的表明当患者合并糖尿病时，术后并发症如感染、愈合缓慢的发病率会升高，使患者出现预后不良[9]；对于患者骨折的程度与患者临床疗效是否存在相关性，研究者们的观点则不一致；还有是否合并骨质疏松、是否为开放性骨折、恢复工作时间等等相关因素[10,11]。但以上这些相关因素是否会影响到患者外科手术术后治疗效果，却少有文献有相关报道。

研究同时发现，临床疗效优组患者在合并骨质疏松比例均低于临床疗效非优组，两组间差异有统计学意义（＜0.05）。骨质疏松是一种骨量降低与骨的微结构损坏的骨科疾病，造成骨脆性提高，导致骨折的几率增加[13]。在骨折后，骨质疏松容易使固定材料因为没有足够的支撑力而松动，影响到骨折处的恢复，并且使伤口处再次发生骨折的几率升高，严重影响了患者术后康复总体效果。并且发现，临床疗效优组患者在骨折复位质量方面复位可与复位差的比例均低于临床疗效非优组，两组间差异有统计学意义（＜0.05）。在此前的相关研究中，已有使用骨折复位质量作为骨折治疗效果及骨折患者术后生活质量的指标[13]，在本研究中也进一步证实了骨折复位的质量可直接影响到患者术后康复效果。

综上所述，损伤机制、骨折分型、合并骨质疏松、开放性骨折、胫骨关节面复位质量为影响Pilon骨折患者外科治疗效果的相关因素。当然，由于回顾分析有着一定偏倚的可能性以及本研究中采取的样本量有限，本研究有着局限性，若想进一步获得更加完整可靠细致的结果，需要扩大样本量及增加可能的相关因素进行研究。

[1] 康锦，李永乐，刘晓伟，等.术前充分复位联合微创技术治疗极远端Pilon骨折[J].中华创伤杂志，2016，32(10):915-920.

[2] Liu Zhiyuan, Chen Mian, Zhang Guangqing, et al. Analysis of the Influence of a Natural Fracture Network on Hydraulic Fracture Propagation in Carbonate Formations[J]. Rock Mechanics and Rock Engineering,2014, 47(2): 575-587.

[3] 李攀，李让贤，夏兴平，等.3D打印技术在复杂Pilon骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2016，22(10):939-941，942.

[4] 龚晓峰，许毅博，吕艳伟，等.影响Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2016，36(21):1380-1385.

[5] 沙广钊，周生瑞，范磊，等.应用四柱理论指导手术治疗Pilon骨折的疗效观察[J].实用骨科杂志，2015，22(11):1039-1040，1041.

[6] 赵荣财，邵林.后Pilon骨折的诊断与治疗进展[J].创伤外科杂志，2015，17(4):373-376.

[7] Udina E, Furey M, Busch S, et al. Electrical stimulation of intact peripheral sensory axons in rats promotes outgrowth of their central projections [J]. Exp Neurol, 2008, 210(1): 238-247.

[8] 彭敏，钟静，何伟平，等.自我管理能力对胆道疾病患者手术症状及生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2016，35(1):76-79.

[9]刘苑清.探讨护理干预在糖尿病足再次感染患者伤口护理中的应用效果[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，32(35):5445-5446.

[10]I.Suomi,T.Vihma,S.-E.Gryning,et al.Wind-gust parametrizations at heights relevant for wind energy:a study based on mast observations[J].Quarterly Journal of the Royal Meteorological Society,2013,139(674):1298-1310.

[11]李盛龙，王喆，宫良丰，等.新型胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板在治疗Pilon前柱骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(12):1024-1028.

[12]张锐，刘世清，周炎，等.影响开放性Pilon骨折手术疗效的多因素回归分析[J].实用骨科杂志，2015，22(12):1080-1084.

[13]Klammer G.,Kadakia A.R.,Joos D.A,et al.Posterior pilon fractures:A retrospective case series and proposed classification system[J].Foot and ankle international,2013,34(2):189-199.

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.020

swgk2017-03-00055

云南省曲靖市第一人民医院，云南曲靖655000

顾浩（1983-)男，本科，主治医师。研究方向：骨科。

2017-03-14）